陳耿靖，陳亮，許紅陽，陳靜瑜（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇無錫 214023）

呼吸系統(tǒng)疾病是我國常見多發(fā)病，發(fā)病率近年來日益增高。 肺移植是治療終末期肺病的有效方法［1-2］，但術(shù)后面臨缺血/再灌注損傷、感染、急性排異等諸多并發(fā)癥的困擾。肺移植術(shù)后患者脫機拔管后面臨再次插管風(fēng)險甚高，目前亟需尋求相對有效、安全的機械通氣脫機后序貫治療方法。近年來，研究表明經(jīng)鼻高流量吸氧（high-flow nasal cannulae，HFNC）這項新型氧療技術(shù)可以顯著改善急性低氧性呼吸衰竭患者的生存率［3-4］。本研究通過分析2016年10月-2017年3月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院行肺移植手術(shù)患者術(shù)后脫機拔管序貫氧療的臨床資料，評價HFNC降低術(shù)后再插管率的可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)：① 患者肺移植術(shù)后24小時以內(nèi)，鼻導(dǎo)管吸氧，氧濃度為41%條件下，持續(xù)吸氧超過30分鐘，測動脈血氣，氧合指數(shù)≤250 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）； ② 呼吸頻率≥30次/分鐘。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 意識不清需緊急氣管插管者；② 血流動力學(xué)不穩(wěn)定需血管活性藥物維持者；③ 除急性呼吸衰竭外存在1個以上臟器功能衰竭患者；④ 出現(xiàn)術(shù)后急性移植排異者。

1.1.2 研究對象：納入2016年10月-2017年3月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院行肺移植術(shù)后脫機拔管再次發(fā)生呼吸衰竭的患者共18例，其中男性10例，女性8例；年齡24～56歲。原發(fā)病為慢性阻塞性肺病5例，特發(fā)性肺纖維化7例，肺動脈高壓6例，以上患者均在體外膜肺 氧 合（extra corporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助下行肺移植手術(shù)，雙肺移植8例，單肺移植10例，其中2例為同一受體同一時期的左、右單肺移植。臨床腦死亡供體17例，男性11例，女性6例；年齡19～45歲。術(shù)前常規(guī)進行血型及T細胞、B細胞的交叉配型，供、受體匹配相容。術(shù)前檢查乙型肝炎病毒（hepatitis B virus， HBV）、 人 類 免 疫 缺 陷 病 毒（human immonodeficiency virus， HIV）、巨細胞病毒（cytomegalovirus， CMV）及EB病毒均陰性。將以上18例肺移植患者分別納入兩組，兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

本研究通過我院倫理委員會審查批準(zhǔn)并患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 操作方法：所有患者脫機拔管需進行30分鐘～1小時自主呼吸實驗（spontaneous breathing trial，SBT）與氣囊漏氣試驗，SBT均采用壓力支持通氣方法，壓力為7 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）?；颊逽BT通過并氣囊漏氣試驗為陰性?；颊叱窓C后發(fā)生呼吸衰竭，對照組采用無創(chuàng)面罩輔助通氣（non-invasive mechanical ventilation，NIMV），吸入氧濃度為40%～60%，持續(xù)正壓通氣治療（continuous positive airway pressure， CPAP）5～8 cmH2O，吸氣壓力為（inhale positive airway pressure， IPAP） 12～18 cmH2O；觀察組采用HFNC，設(shè)置溫度為37℃，吸入氧濃度為40%～60%，吸入氣體流量為40～60 L/min。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1 觀察指標(biāo)：患者再插管率，呼吸頻率（respiratory rate， RR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）及動脈血氣氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.2.2.2 再次插管標(biāo)準(zhǔn)：患者在治療過程中出現(xiàn)持續(xù)低氧不能糾正，呼吸肌疲勞，意識障礙格拉斯哥評分＜12分，氣道分泌物增多、排痰困難，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，動脈血氣pH≤7.30，或PaCO2進行性升高。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理：采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，樣本均數(shù)比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 再插管率比較：觀察組再插管2例（占22.22%），對照組占5例（占55.55%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者RR、氧合指數(shù)、PO2、PaCO2比較（表1）：其中RR、PaCO2的比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），而氧合指數(shù)、PO2有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

表1 兩組患者 RR、氧合指數(shù)、PaO2、PaCO2比較（±s）

表1 兩組患者 RR、氧合指數(shù)、PaO2、PaCO2比較（±s）

注：1 mmHg＝0.133 kPa；RR為呼吸頻率；與對照組相比，aP＜0.05

對照組 9 24.23±10.34 220±72 60.58±22.56 44.71±18.39觀察組 9 22.36±10.08 254±86a 70.45±20.82a46.85±16.22

3 討 論

對于終末期肺病，肺移植手術(shù)是目前唯一有效的積極治療手段［5-6］。在我國，肺移植受體以肺氣腫、肺纖維化及原發(fā)性肺動脈高壓為主，患者病情較國外更加危重，術(shù)前長期機械通氣甚至呼吸機依賴，在國外多個移植中心認為是肺移植手術(shù)的絕對或相對禁忌證，這些給肺移植手術(shù)及術(shù)后重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）管理帶來很大的挑戰(zhàn)。感染仍是目前國內(nèi)外肺移植手術(shù)后早期死亡的主要原因，包括細菌、病毒、真菌等感染，其中術(shù)后真菌感染發(fā)病率近年來明顯增高，與患者術(shù)后抗排異免疫抑制、氣道環(huán)境菌群失衡等因素有關(guān)［7］。因此，肺移植受體術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭，二次插管風(fēng)險較其他移植手術(shù)更大，術(shù)后脫機拔管序貫支持治療及加強管理是改善患者預(yù)后的重要步驟。

HFNC作為一種新的呼吸支持方法，近年在急性低氧性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作，圍術(shù)期呼吸衰竭、急性心力衰竭、睡眠呼吸暫停等各領(lǐng)域得到重視［8-11］。多項研究表明，HFNC可以降低患者呼吸頻率，提供氧療支持，減少插管有創(chuàng)機械通氣的風(fēng)險，該裝置包括一個混合氧氣與空氣、精確吸氧濃度的混合器、加濕器、加熱導(dǎo)絲以及未完全封閉的鼻導(dǎo)管［12-14］。HFNC可以為患者提供充分加熱、加濕、精確的吸氧濃度及高達60 L/min流速的氧氣支持，能有效減少呼吸道解剖死腔，給予持續(xù)的氣道壓力支持［15-16］，與無創(chuàng)呼吸輔助相比，HFNC對于患者舒適耐受方面更具有優(yōu)越性。

通過本研究及討論發(fā)現(xiàn)，對于肺移植術(shù)后脫機拔管發(fā)生呼吸衰竭的患者，HFNC在改善氧合、降低再插管風(fēng)險方面要優(yōu)于無創(chuàng)輔助通氣。所以合理應(yīng)用HFNC可以有效地治療術(shù)后呼吸功能衰竭，降低患者的再插管率，從而減少患者ICU住院時間，促進患者早日康復(fù)，減少患者的醫(yī)療費用。但是本研究樣本量較少，HFNC的療效仍然需要大樣本試驗進行研究觀察。