王宇娟楊曉蓉景陽

·經(jīng)驗與教訓(xùn)·

低溫等離子消融術(shù)與藥物治療中重度變應(yīng)性鼻炎的中期療效比較

王宇娟1楊曉蓉1景陽1

變應(yīng)性鼻炎是一種常見的鼻部慢性炎性疾病，其在國內(nèi)的發(fā)病率約達11%～20%[1]?；颊叩谋遣砍３霈F(xiàn)鼻癢、噴嚏，流涕、鼻塞等癥狀，常反復(fù)發(fā)作，不易治愈。藥物治療是變應(yīng)性鼻炎主要的治療方法。但相當(dāng)數(shù)量的患者在病情遷延反復(fù)后出現(xiàn)嚴重鼻塞癥狀，嚴重影響生活和睡眠。針對這樣的患者，手術(shù)治療可以作為一種選擇。低溫等離子作為一種有效的組織切除和消融手段，在治療中-重度變應(yīng)性鼻炎上有獨特的優(yōu)勢。我科采用低溫等離子治療中-重度變應(yīng)性鼻炎患者，和藥物治療相比，發(fā)現(xiàn)中期療效可靠，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年12月在我科就診的中重度變應(yīng)性鼻炎患者60例。其中，男性39，女性21，年齡18～59歲，平均（32.7+12.6）歲，病程1～30年。所有患者的診斷參照“變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2009，武夷山）”[2]，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)變應(yīng)原皮膚點刺試驗明確診斷；②患者體征檢查均為雙側(cè)下鼻甲肥厚水腫，下鼻甲與鼻中隔緊靠，鼻腔明顯狹窄或僅有小縫隙；③患者主訴鼻部癥狀嚴重影響了日常生活、學(xué)習(xí)以及睡眠；④所有患者既往曾行抗組胺藥或鼻噴激素類藥物治療至少3月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身急性炎癥發(fā)作期或合并急性上呼吸道感染；②合并慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲的患者；③合并嚴重心肺等全身疾患不適合手術(shù)治療的患者?；颊唠S機分入低溫等離子手術(shù)治療組（手術(shù)組）和藥物治療組（藥物組）。該研究通過了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，并得到了患者的知情同意。

1.2 治療方法

手術(shù)治療組：患者入院常規(guī)檢查，擇期手術(shù)?；颊卟捎醚雠P位，靜脈復(fù)合麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，鹽酸羥甲唑啉棉片適當(dāng)收縮鼻腔黏膜2～3次。在鼻內(nèi)鏡下，設(shè)定輸出功率20～25W。采用美國杰西公司低溫等離子治療系統(tǒng)，選用針狀低溫等離子刀頭（45號刀頭），分別選取雙側(cè)下鼻甲2～3個部位，將針狀刀頭刺入下鼻甲黏膜下達下鼻甲骨質(zhì)，邊消融邊退出針頭，觀察黏膜縮小至合適范圍，最后使用電凝止血刀封口。術(shù)畢鼻腔局部用膨脹海綿填壓。

術(shù)后處理：術(shù)后予以口服抗生素1周預(yù)防感染，口服西替利嗪片10mg/次,每天1次，共2周。術(shù)后約48小時取出鼻腔填塞物?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陂T診復(fù)診，內(nèi)鏡下?lián)Q藥約2～3次，清除偽膜、痂皮及分泌物。

藥物治療組：患者口服西替利嗪片10mg/次,每天1次，共2周；鼻噴激素內(nèi)舒拿（默沙東公司），每次2噴，每天1次，持續(xù)3月。定期門診隨訪。

1.3 療效評定

1.3.1 癥狀總評分

患者分別在在治療前，治療第3月、第6月進行鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞、鼻甲腫大的評估，按照等級記分，將五項評分相加為總評分，評定標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.3.2 有效率評定

用療效指數(shù)作有效性評定，具體評定標(biāo)準(zhǔn)如下：

療效指數(shù)=（治療前總評分-治療后總評分）÷治療前總評分×100%

①顯效：療效指數(shù)≥65%；

②有效：25%<療效指數(shù)＜65%；③無效：療效指數(shù)≤25%。

1.4 安全評價

記錄和評估兩組治療后的并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用配對t檢驗及單因素方差分析進行統(tǒng)計學(xué)分析，設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 共入組60例患者，手術(shù)治療組30例，藥物治療組30例。最終完成隨訪，進行完整評分者在手術(shù)組有26例，藥物治療組有24例。手術(shù)組男性17例，女性9例，平均（38.7±11.1）歲,藥物組男性14例，女性10例，平均（39.4±14.2）歲。兩組性別和年齡分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 癥狀總評分比較

對兩組患者分別在治療前、治療第3月和第6月進行比較（見表1）。治療前兩組癥狀總評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后第3月兩組癥狀總評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后第6月，組間癥狀總評分可見差異有統(tǒng)計學(xué)（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后癥狀總評分比較

2.3 兩組治療后3月及6月的有效率評價，見表2。

表2 兩組療效比較（n，%）

2.4 不良反應(yīng)率

手術(shù)治療組；有1例鼻腔粘連，3例鼻部滲血，經(jīng)換藥后痊愈，不良反應(yīng)發(fā)生率15.38%。藥物治療組有2例鼻干，2例鼻出血，不良反應(yīng)發(fā)生率16.67%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

變應(yīng)性鼻炎是變應(yīng)原的引發(fā)的鼻部慢性炎癥。變應(yīng)原導(dǎo)致的肥大細胞脫顆粒，釋放的炎性物質(zhì)作用于鼻黏膜的神經(jīng)末梢、血管壁以及平滑肌上的相應(yīng)受體上，導(dǎo)致了患者出現(xiàn)鼻部刺癢，噴嚏以及血管通透性增加，導(dǎo)致了鼻甲水腫，大量清涕，炎癥進一步可導(dǎo)致鼻甲組織增生肥大。傳統(tǒng)的藥物治療主要包括抗組胺藥物和鼻噴激素?？菇M胺藥物主要通過阻斷在H1受體，拮抗組胺刺激H1受體引發(fā)的過敏癥狀。鼻噴激素可以通過多種作用機制發(fā)揮抗炎作用，但對于常年鼻部炎癥造成的鼻堵塞癥狀往往療效欠佳[3]。且限于患者的依從性，以及對于藥物副作用的恐懼心理，患者往往不愿長期服用藥物[4]，造成鼻部癥狀控制不良。低溫等離子消融手術(shù)針對嚴重鼻塞影響睡眠和呼吸的患者具有獨特的優(yōu)勢。其可快速消融鼻黏膜下組織，縮小鼻甲的體積，增加鼻腔的空間，改善通氣功能，快速有效的緩解鼻部癥狀[5]。較之傳統(tǒng)的微波、射頻治療，低溫等離子可在鼻腔黏膜下消融組織，盡量保持鼻黏膜的完整性，保留了鼻黏膜纖毛組織的功能，減少了鼻干，鼻痂皮多等不良反應(yīng)。我們的研究發(fā)現(xiàn)，較之藥物治療，低溫等離子在早期緩解鼻癢、流涕、噴嚏、鼻塞等癥狀上兩者沒有明顯的差別，兩種治療方式均有效的控制和緩解了患者的鼻部癥狀。兩者在不良反應(yīng)的發(fā)生率上沒有明顯差異（治療3月）。但在治療6個月的療效觀察中，經(jīng)手術(shù)治療的患者的有效率高于藥物治療組。分析原因，可能在于藥物治療的療程設(shè)定為3月，患者停藥后往往導(dǎo)致癥狀的復(fù)發(fā)。而手術(shù)患者因術(shù)后鼻甲適度大小，鼻塞的癥狀明顯改善，使鼻部癥狀評分低于藥物治療組。同時，鼻部黏膜下的低溫等離子消融可促使黏膜下靜脈血管竇的閉塞，神經(jīng)末梢的破壞使敏感性下降，從而減少了腺體的分泌和血管的滲出反應(yīng)，減輕了鼻甲水腫的程度。

需要指出的是，低溫等離子手術(shù)在變應(yīng)性鼻炎的治療中手術(shù)指征不宜過于寬泛，其價值在于改善鼻部通氣，適度減輕鼻部敏感性，從而緩解鼻塞和噴嚏、流涕癥狀。對于輕度、間歇性發(fā)作的變應(yīng)性鼻炎患者，以及不以鼻塞癥狀為主訴的患者仍應(yīng)首選藥物治療。藥物治療是變應(yīng)性鼻炎診療指南的推薦治療方法，手術(shù)治療的方式應(yīng)該作為輔助方式，嚴格掌握適應(yīng)證，選用最為合適的方式治療患者。

1 韓德民,張羅,黃丹,等.我國11個城市變應(yīng)性鼻炎自報患病率調(diào)查.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42 (5)：378-384

2 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會鼻科組,中華醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組.變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2009年.武夷山).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(12)：977-978

3 Startahand BE.Once daily budesonide aqueous aasaJ spray for allergic rhinitis：a review.Clin Ther.2004,26: 473-492.

4 Valovirta E,Myrseth SE.Palkonen S.The voice of the patients：allergic rhinitis is not a trivial disease.Curt Opin Allergy Clin Immunol,2008,8:1-9.

5 李佩忠,顧東升,陸美萍,等.鼻腔低溫等離子消融術(shù)對持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的近期療效觀察.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2013,48(11):891-894.

（收稿:2017-03-13）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.020

1 陜西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（710068）

王宇娟，主治醫(yī)師.Email:wyujqz@163.com