江文博張建耀胡建道周韶孫紅村邱小雯

·臨床研究·

咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療慢性分泌性中耳炎的療效探討

江文博1張建耀1胡建道1周韶1孫紅村1邱小雯1

目的探討咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療慢性分泌性中耳炎的效果。方法收集慢性分泌性中耳炎患者24例（32耳），所有患者均接受過(guò)藥物治療，至少一次鼓膜穿刺治療，效果欠佳。聲導(dǎo)抗B型圖或C型圖，咽鼓管測(cè)壓顯示咽鼓管開(kāi)放異常。所有患者均行咽鼓管球囊擴(kuò)張，術(shù)后隨訪至6個(gè)月。術(shù)后觀察鼓室積液狀況，咽鼓管測(cè)壓，通過(guò)VAS量表等方式評(píng)價(jià)手術(shù)效果。結(jié)果32耳手術(shù)順利，術(shù)后耳悶，聽(tīng)力下降，耳鳴等不適VAS評(píng)分較術(shù)前好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。咽鼓管測(cè)壓R值出現(xiàn)率從術(shù)前的12.5%提高到術(shù)后93.8%，術(shù)后患者鼓膜內(nèi)陷及鼓室積液狀況也明顯改善。結(jié)論咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)可以改善咽鼓管功能，對(duì)治療慢性分泌性中耳炎安全有效。

慢性分泌性中耳炎;咽鼓管球囊擴(kuò)張

慢性分泌性中耳炎是耳鼻咽喉科常見(jiàn)疾病，是由多種原因引起的鼓室黏膜滲出性炎癥，主要表現(xiàn)為鼓室積液，聽(tīng)力下降。體檢多發(fā)現(xiàn)患者鼓膜活動(dòng)度較差，色澤渾濁，內(nèi)陷，鼓室可見(jiàn)液平或者氣泡。若治療不當(dāng)可造成鼓膜硬化，中耳粘連，膽脂瘤形成甚至聽(tīng)骨鏈壞死，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-6]。目前認(rèn)為咽鼓管（eustachian Tube ET）功能障礙是引起分泌性中耳炎的主要病因。ET功能障礙包括機(jī)械性阻塞障礙和過(guò)度開(kāi)放。Ockermann等[7]首次將咽鼓管球囊擴(kuò)張技術(shù)（balloon dilation Eustachiantuboplasty,BET）用于治療機(jī)械性咽鼓管阻塞障礙患者并取得了確切的療效。韓開(kāi)亮[8，9]等在國(guó)內(nèi)開(kāi)展了該項(xiàng)技術(shù)，并認(rèn)為此技術(shù)是目前針對(duì)ETD（咽鼓管功能障礙）患者創(chuàng)傷最小、療效可靠的治療方法。本文就本院自2015年1月～2015年12月利用BET治療慢性分泌性中耳炎患者療效進(jìn)行分析。

資料與方法

1 一般資料

2015 年1～12月期間，選取門(mén)診多次就診的慢性分泌性中耳炎患者共24例，其中男性16例，女性8例，雙側(cè)8例，單側(cè)16例，共32耳。年齡21～60歲，平均（35.3±13.4）歲。均主訴耳悶塞感，患耳不同程度聽(tīng)力下降，伴有耳鳴，所有患者經(jīng)過(guò)3個(gè)月保守治療（咽鼓管吹張、鼓膜按摩，至少一次鼓膜穿刺）效果不佳。術(shù)前行聲導(dǎo)抗檢查，B型曲線25耳，C型曲線7耳。所有患者行鼻內(nèi)鏡檢查，鼻咽部CT檢查，排除鼻咽部占位性病變、咽鼓管和頸內(nèi)動(dòng)脈畸形。對(duì)所有患者用咽鼓管診斷儀評(píng)估咽鼓管開(kāi)放情況，在患者做吞咽動(dòng)作時(shí)，經(jīng)鼻咽部分別給3個(gè)壓力值（30、40、50mbar），在檢查過(guò)程中可以記錄到是否存在咽鼓管的開(kāi)放，并用咽鼓管開(kāi)放指數(shù)R值表示，R≤0表示咽鼓管提前開(kāi)放，R＞1表示延遲開(kāi)放，R值無(wú)法計(jì)算表示咽鼓管不能主動(dòng)開(kāi)放[10]。32耳中27耳無(wú)R值，3耳在40mbar中R值正常，2耳在50mbar中R值正常。

2 治療方法

所有患者采用經(jīng)口插管全身麻醉，半臥位。地卡因加1‰腎上腺素棉片收縮鼻黏膜5分鐘，0°鼻內(nèi)鏡下找尋咽鼓管口，用適當(dāng)角度的引導(dǎo)器置入咽鼓管咽口并固定，通過(guò)植入器將帶有球囊的擴(kuò)張導(dǎo)管插入咽鼓管管腔中，擴(kuò)張導(dǎo)管與注入生理鹽水的壓力泵連接。固定好卡鎖調(diào)節(jié)器后緩慢加壓，壓力達(dá)到水壓表10mbar時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)2分鐘，然后打開(kāi)卡鎖降壓后撤出導(dǎo)管，退出鼻內(nèi)鏡，術(shù)畢（見(jiàn)圖1）。對(duì)于需要行雙側(cè)咽鼓管擴(kuò)張的患者，為了減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，雙側(cè)是用同一導(dǎo)管，術(shù)中先行病情嚴(yán)重一側(cè)耳，術(shù)中仔細(xì)保護(hù)導(dǎo)管，撤出后盡量全部抽出球囊內(nèi)生理鹽水，檢查球囊是否破裂，備下一次使用。行另一側(cè)手術(shù)時(shí)需要觀察壓力表，是否有水壓突然下降，若出現(xiàn)則說(shuō)明球囊破裂，需要更換球囊。術(shù)后患者均口服抗生素預(yù)防感染3天，術(shù)后第2天行Valsalva動(dòng)作。所有患者門(mén)診隨訪（術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月），癥狀用VAS評(píng)分，并復(fù)查R值，同時(shí)觀察中耳積液及鼓膜情況。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分采用方差分析（±s），R值比較采用多組獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 咽鼓管球囊器械

結(jié)果

1 癥狀好轉(zhuǎn)情況

患者術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分表見(jiàn)表1?；颊咝g(shù)后1周耳悶及聽(tīng)力下降等不適明顯好轉(zhuǎn)（耳悶比較t值為11.93，聽(tīng)力下降比較t值為9.31，兩者P＜0.05)，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月癥狀較1周時(shí)好轉(zhuǎn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。耳鳴術(shù)后1周略有加重，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1個(gè)月耳鳴癥狀減輕，但與術(shù)前比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.81，P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月，患者耳鳴較1個(gè)月時(shí)明顯好轉(zhuǎn)（t=2.05，P＜0.05)。

表1 24例（32耳）術(shù)前及術(shù)后患者癥狀VAS評(píng)分

2 咽鼓管測(cè)壓變化

術(shù)前術(shù)后咽鼓管測(cè)壓結(jié)果見(jiàn)表2，相比較術(shù)前R值出現(xiàn)率僅有12.5%，術(shù)后6個(gè)月R值出現(xiàn)率提高到93.8%,顯著提高（卡方值=42.416，P＜0.001）。

表2 24例（32耳）術(shù)前及術(shù)后咽鼓管測(cè)壓R值出現(xiàn)比較

3 術(shù)后鼓膜及鼓室積液情況

術(shù)后1月復(fù)查，4例仍有鼓膜內(nèi)陷，其中1例有積液，予以行鼓膜穿刺后未再出現(xiàn)積液，余3例無(wú)積液，余鼓膜標(biāo)志清晰完整，無(wú)鼓膜內(nèi)陷。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，2例仍有鼓膜內(nèi)陷。

討論

目前，對(duì)于慢性分泌性中耳炎的治療仍然是一個(gè)難題，特別是消除患者耳悶、耳鳴、聽(tīng)力下降等因咽鼓管功能不良引起的癥狀仍然難以解決，藥物治療效果欠佳。同時(shí)，患者長(zhǎng)期處于中耳負(fù)壓，鼓膜內(nèi)陷，纖維層缺失的狀態(tài)。鼓膜置管是目前世界上治療慢性分泌性中耳炎最常用的手段[8]，但仍然無(wú)法從根本上解決問(wèn)題，且容易發(fā)生置管脫落，繼發(fā)中耳感染，取管后穿孔無(wú)法愈合等并發(fā)癥。臨床上也有使用鼻噴激素治療慢性分泌性中耳炎，但近年來(lái)的隨機(jī)對(duì)照研究表明，使用鼻噴激素與使用安慰劑在治療慢性分泌性中耳炎方面無(wú)顯著差異[9]。另外，由于咽鼓管位置較深，傳統(tǒng)手術(shù)方法亦相當(dāng)棘手，本課題組探討了使用常規(guī)藥物和鼓膜穿刺治療無(wú)效的慢性分泌性中耳炎患者采用咽鼓管球囊擴(kuò)張治療，發(fā)現(xiàn)咽鼓管球囊擴(kuò)張可以顯著改善患者癥狀，療效顯著。

咽鼓管球囊擴(kuò)張技術(shù)的應(yīng)用較好地解決了因咽鼓管功能不良引起的中耳炎性疾病的問(wèn)題。Ockermann在2010年首次報(bào)道了該方法[7]，經(jīng)過(guò)了6年的探索和改進(jìn)，該手術(shù)已經(jīng)被臨床廣泛接受并開(kāi)展。其原理主要是通過(guò)咽鼓管咽口將球囊深入到軟骨部和峽部，向球囊加壓后使彈性軟骨板和相應(yīng)的結(jié)締組織發(fā)生輕微的骨折和移位，降低咽鼓管峽部的最小開(kāi)啟壓力，從而使咽鼓管周?chē)∪焊冒l(fā)揮作用[11]。Kivek s等[12]對(duì)咽鼓管周?chē)つばg(shù)前、術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前的炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)在上皮、黏膜下層，球囊擴(kuò)張術(shù)使咽鼓管黏膜變薄，上皮細(xì)胞及浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞受到擠壓后壞死，但通常不損傷上皮細(xì)胞基底層，有快速愈合的效果。參與本研究的部分患者術(shù)后2～3天出現(xiàn)局部疼痛，其余沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所以，我們認(rèn)為該方法不僅可以減少上皮的炎性變化和黏膜下炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，新鮮的瘢痕組織代替了管壁周?chē)つぃ@樣咽鼓管黏膜的整體炎癥得到一定程度的減輕，咽鼓管功能從而得到修復(fù)，而且安全性好。

Tisch等[13]報(bào)道了320例咽鼓管球囊擴(kuò)張手術(shù)，術(shù)后患者癥狀改善率達(dá)到71.4%，Valsalva動(dòng)作的陽(yáng)性率也由術(shù)前的7.2%提高到90%。Silvola等[14]也報(bào)道41例患者行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)，并對(duì)他們術(shù)后隨訪了1.5～4年，治愈率達(dá)80.4%。然而，他們?cè)诤Y選患者時(shí)控制的并不嚴(yán)格，有些患者如果經(jīng)過(guò)正規(guī)的保守治療也可能治愈，在我們的研究中，所有的患者均已接受傳統(tǒng)的治療方法，但效果不理想，最終的治療有效率也達(dá)93.8%，并不比既往報(bào)道的水平低。說(shuō)明咽鼓管功能障礙在慢性分泌性中耳炎當(dāng)中扮演很重要的角色。

目前尚無(wú)公認(rèn)的針對(duì)慢性分泌性中耳炎療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，Mccoull等[15]曾提出用ETDQ-7量表來(lái)評(píng)價(jià)咽鼓管功能，但該量表上只涉及到主觀的癥狀，缺乏定量的數(shù)據(jù)。我們常用的耳內(nèi)鏡檢查和Valsalva動(dòng)作雖然簡(jiǎn)單易行，但也不能提供讓人信服的結(jié)果，聲導(dǎo)抗檢查僅僅局限于鼓膜完整患者。本研究使用的咽鼓管診斷儀最早由Estève進(jìn)行改良，外耳段的傳感器可以封閉外耳道，并記錄咽鼓管開(kāi)放和進(jìn)入中耳的氣體壓力，在做吞咽動(dòng)作時(shí)，給予咽鼓管一定的預(yù)設(shè)壓力（30、40、50mbar），傳感器就可以測(cè)量到外耳道端壓力的變化。這種檢查針對(duì)鼓膜不完整的患者一樣準(zhǔn)確。

另外，本研究中部分患者術(shù)后耳鳴加重，可能原因是短期內(nèi)咽鼓管異常開(kāi)放所致，也有可能是耳悶好轉(zhuǎn)后患者注意力轉(zhuǎn)移到耳鳴方面引起。所以術(shù)前應(yīng)充分與患者溝通，減輕患者心理壓力。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)有些患者診斷分泌性中耳炎，但體格檢查和咽鼓管測(cè)壓均無(wú)陽(yáng)性結(jié)果，有些患者經(jīng)過(guò)治療后表示癥狀改善明顯但體格檢查未見(jiàn)明顯變化，原因可能是咽鼓管測(cè)壓受外界影響因素較多。因此，對(duì)于評(píng)價(jià)治療效果，術(shù)前和術(shù)后的癥狀體征也是一個(gè)比較重要的方面。

總之，咽鼓管球囊擴(kuò)張技術(shù)治療慢性分泌性中耳炎療效明確，安全性好?；颊咄纯嘈　Ｄ壳皣?guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院已逐步開(kāi)展該技術(shù)，今后可開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)研究和多中心研究，進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)適應(yīng)癥，改善治療方法。

結(jié)論

咽鼓管球囊擴(kuò)張技術(shù)對(duì)于治療改善因咽鼓管功能不良引起的慢性分泌性中耳炎有確切的療效。

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（收稿:2016-11-28修回：2016-12-22）

Efectiveness of Balloon Eustachian Tuboplasty on chronic Otitis Media with Effusion

JING Wenbo,ZHANG Jianyao,HU Jiandao,ZHOU shao,SUN Hongcun,QIU Xiaowen
Department of Otolarygology,Yinzhou Hospital,Ningbo University,Ningbo,Zhejiang,315040,China

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of balloon eustachian tuboplasty on chronic otitis media with effusion.Methodsthirty-two ears(twenty-four patients)of chronic otitis media were included.All the patients s had tried the traditional methods as medicine.Treatment and tympanic paracentisi for at least once but failed.Impedance audiometry confirmed a type B or C tympanogram.R-value in tubomanometry were admitted to evaluated the Eustachian tube function.Balloon Eustachian Tuboplasty was performed for all the patient.All the patients were followed up for 6 months with VAS evaluation of ear fullness,muffled hearing in the ear and tinnitus.And also the R-value in tubomanometry change and middle ear effusion.Results32 ears were successfully performed balloon eustachian tuboplasty,ear fullness，muffled hearingand tinnitus were relieved through VAS.Eustachian tube dysfunction had an effective rate of 93.8%.ConclusionFor chronic otitis media patients that can not be cured by the traditional methods.balloon eustachian tuboplasty can improve their eustachian function and achieve good clinical outcome.

chronic otitis media with effusion;balloon eustachian tuboplasty

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.002

1 寧波大學(xué)附屬鄞州醫(yī)院耳鼻咽喉科頭頸外科（寧波，315040）

江文博，主治醫(yī)師.Email:jwb1984@126.com