吳靜吳開樂劉業(yè)海

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基于局部臨床解剖及手術(shù)學理論的循序漸進方法在耳鼻咽喉頭頸外科研究生手術(shù)操作學習中的應用探討

吳靜1吳開樂1劉業(yè)海1

耳鼻咽喉頭頸部上自顱底，下接胸部，涉及聽覺、平衡覺、嗅覺、發(fā)音、吞咽、呼吸等重要器官，又與顱腦、眼、口腔、胸腔、縱膈等相互毗鄰，解剖復雜，耳鼻咽喉頭頸外科是一門專業(yè)性強、實踐性強的學科[1]，其位置深在、結(jié)構(gòu)復雜、難以理解，各三級學科之間手術(shù)操作聯(lián)系性不強，操作風險大，學習困難，特別是對于學習階段的研究生實習醫(yī)師而言，同時醫(yī)學研究生的培養(yǎng)要求較高，一般要求能熟練掌握本學科的臨床技能，能對下級醫(yī)師進行業(yè)務指導，達到初年資主治醫(yī)師的水平，醫(yī)療單位在錄用醫(yī)學生時十分重視臨床實踐能力，吳昊[2]指出：眼耳鼻喉頭頸外科專業(yè)對學生的培養(yǎng)要求高，要注意提高學生的臨床技能及解決問題的能力，使其畢業(yè)后能迅速進入角色。但目前醫(yī)療環(huán)境日益嚴峻、醫(yī)患關(guān)系日益惡化，使得醫(yī)學研究生在患者身上實踐的機會不斷減少，同時帶教老師缺乏教學積極性、教學經(jīng)驗，帶教老師一般還有很多臨床工作要完成，使得學生操作機會少，學生學習積極性下降，無法提高學生臨床技能水平，教學效果差，因此如何提高研究生畢業(yè)生的臨床實踐水平是教學醫(yī)院教師的基本任務之一。

在臨床帶教的過程中我們發(fā)現(xiàn)，往往臨床教師希望放手給學生操作的機會，但學生常常無從下手，需要教師一步一步教其操作，甚至很多學生在一步步的指導下仍不能完成操作，究其原因是因為很多學生對手術(shù)操作部位的局部臨床應用解剖學以及手術(shù)操作步驟缺乏理論知識及整體思維，對此我科進行了的思考及討論，制定了一套以局部臨床解剖及手術(shù)學理論為基礎的循序漸進培學習模式，應用于我科研究生實習醫(yī)師，發(fā)現(xiàn)效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 方法

本文選取以2014、2015年進入我科實習的二年級研究生醫(yī)師為考察對象，隨機分為兩組，分別為示例組和對照組，手術(shù)操作選取“喉返神經(jīng)解剖+甲狀腺一側(cè)腺葉切除術(shù)”為示例項目，示例組采用下面循序漸進的方法進行手術(shù)的學習，對照組按照傳統(tǒng)的帶教流程，術(shù)前不強調(diào)理論及局部解剖學習，但觀摩手術(shù)，術(shù)中認真做好助手，兩組對象均擔任4次一助后完成手術(shù)，同一帶教醫(yī)生評估手術(shù)質(zhì)量。示例組循序漸進學習過程主要分為以下幾個階段：第一階段：疾病基本理論的學習，主要參考實用耳鼻咽喉頭頸外科學[3]（主編：黃選兆），要求研究生醫(yī)師掌握疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、手術(shù)方式。第二階段：涉及該手術(shù)部位的局部臨床解剖的學習，耳鼻咽喉頭頸外科解剖相對復雜、難以理解，故應用解剖學一直以來在耳鼻咽喉頭頸外科的教學中占有重要的位置，要求研究生醫(yī)師掌握相關(guān)手術(shù)操作的局部解剖知識，并能對答如流。第三階段：手術(shù)前手術(shù)方法及操作步驟理論準備階段，并能詳細復述手術(shù)操作的每一步，要求分解手術(shù)的每一個步驟，包括每一個細節(jié)，復述合理正確后安排觀摩參與手術(shù)。第四階段：觀摩手術(shù)，并進一步加深對標準手術(shù)方法及操作步驟的認識。第五階段：參與手術(shù)階段，先安排上臺做助手，做助手時要提前講解主刀醫(yī)師的手術(shù)操作步驟，擔任次4次一助后讓其在主刀位置完成手術(shù)，并評價手術(shù)質(zhì)量。過程如下：

（一）第一階段：疾病基本理論學習

首先學習甲狀腺疾病的診斷鑒別診斷，參考《實用耳鼻咽喉頭頸外科學（第2版，主編：黃選兆）》[3]，后學習《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]。

（二）第二階段：學習甲狀腺局部臨床解剖學，能對答如流。參考書為《現(xiàn)代頭頸腫瘤學（主編：屠規(guī)益）》[5]。

（三）第三階段：手術(shù)前術(shù)式方法及操作理論準備階段，要求能分解手術(shù)的每一個步驟，包括從切皮到手術(shù)結(jié)束的每個細節(jié)，帶教老師要詳細改正，直到完全正確合理后安排參與手術(shù)。下面是手術(shù)的詳細步驟[參考書為《現(xiàn)代頭頸腫瘤學》（主編：屠規(guī)益）]。

①手術(shù)切口:領式切口，以胸鎖關(guān)節(jié)上3cm為合適。②切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，在頸闊肌深層的疏松結(jié)締組織中向上剝離皮瓣達甲狀軟骨切跡水平，向下達胸骨上凹。③正中切開白線，向兩側(cè)拉開胸骨舌骨肌，在該肌深面向外以鈍器將胸骨甲狀肌和甲狀腺分開。④從外向內(nèi)翻起甲狀腺，沿甲狀腺包膜分離，結(jié)扎小血管和甲狀腺中靜脈。⑤結(jié)扎甲狀腺上動脈。暴露甲狀腺后先分離甲狀腺上極，暴露甲狀腺上動脈及伴行靜脈，將其一并切斷結(jié)扎，近心端結(jié)扎兩道或結(jié)扎一道縫合一道。⑥尋找甲狀腺峽部下方的氣管前壁，沿氣管前壁與甲狀腺峽部之間分離至峽部上方，切斷并縫扎甲狀腺峽部。⑦顯露喉返神經(jīng) 牽拉向外翻起甲狀腺，從甲狀腺內(nèi)側(cè)氣管旁氣管食管溝內(nèi)尋找喉返神經(jīng)。⑧切除甲狀腺腺葉找到喉返神經(jīng)后，沿著喉返神經(jīng)向上走行的方向，將其與甲狀腺分開，直至入喉，沿途切斷并結(jié)扎甲狀腺，完成甲狀腺一側(cè)腺葉切除術(shù)。⑨沖洗術(shù)腔，確實止血，術(shù)腔可放置負壓引流管一根自皮外引出并妥善固定，縫合頸前白線、頸闊肌、皮膚，切口敷料包扎，切除組織送病理檢查。

喉返神經(jīng)解剖的要點：通常喉返神經(jīng)位于甲狀腺腺葉后內(nèi)方的氣管食管溝內(nèi)，初學者從下極氣管食管溝內(nèi)尋找比較容易，同時要了解喉返神經(jīng)一般與甲狀腺下動脈關(guān)系比較密切，具體可參考相關(guān)書籍及文獻。

保留甲狀旁腺的基本要點：分離甲狀腺時緊貼甲狀腺包膜分離，結(jié)扎血管時靠近甲狀腺。

（四）第四階段：觀摩手術(shù)，并進一步加深對標準手術(shù)方法及操作步驟的認識。

（五）參與手術(shù)操作階段

順利完成上述基礎及解剖理論準備階段后，安排學員參與手術(shù)操作，先讓學員觀摩主刀醫(yī)師的該手術(shù)2～3例次，然后安排學員擔當一助4例次，術(shù)中提前講解手術(shù)的下一步操作，并隨時回答主刀醫(yī)師的相關(guān)提問，提問主要涉及操作的要點、注意事項及出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的處理。5名學員完成一助訓練后安排主刀1例次，并由原主刀醫(yī)師擔任一助，隨時控制手術(shù)質(zhì)量，防止重大并發(fā)癥發(fā)生。

2 評估手術(shù)操作并評分

教學效果我們通過以下兩種方法進行評價，①學員完成手術(shù)后，并由原主刀醫(yī)師評價學員此次主刀工作的效果，并給與評分。評分細則見附件1。②通過學生自答問卷進行評價。見附件2。

3 結(jié)果

①每個對象滿分100分，每組5個對象總滿分500分，示例組和傳統(tǒng)組分別評分，具體評分標準見附件1。結(jié)果：示例組總分：367分，示例組平均分：73.4分，傳統(tǒng)組總分297分，傳統(tǒng)組平均分59.4分，兩組得分差異較大，兩組操作熟練程度都有待提高，但特別表現(xiàn)在控制手術(shù)過程及手術(shù)完成程度上，傳統(tǒng)組學員若無主刀醫(yī)師提示，往往并不知道下一步該如何操作，示例組醫(yī)師一般能控制手術(shù)進程，能要求其助手協(xié)助其完成下一步操作。

②通過問卷，分別有80%學生選擇了該培訓方式、10%學生選擇了傳統(tǒng)帶教方式，認為其加強了基礎知識、提高了自主學習興趣、表示對此手術(shù)操作有了很深的理解；另有10%學生認為效果相當。

4 討論

外科學是以實踐為基礎的學科，其特點是以手術(shù)為主要治療方法，臨床局部解剖學是外科手術(shù)的基礎，手術(shù)操作是局部解剖學知識的臨床應用[6]，如果不能很好串聯(lián)局部解剖學和手術(shù)學知識，就不能與臨床實踐結(jié)合，導致動手能力差，因此臨床局部解剖學的學習在提高手術(shù)學操作能力中起到重要的基礎作用。

外科醫(yī)師的培訓除了基本技能操作培訓外，如果想其成長為一名合格的?？仆饪漆t(yī)師，主要要培訓其手術(shù)操作過程的獨立完成性以及手術(shù)過程中處理突發(fā)問題的能力，在此過程中首先不能缺少的就是充足的理論準備及主導手術(shù)的心理準備，在指導教師的監(jiān)控下適時給予培訓醫(yī)師主導手術(shù)的機會，而不是像擔當助手一樣隨著主刀的思維行動，這樣當其要求其離開原主刀醫(yī)師單獨完成某手術(shù)時，定不會像一味以助手的思維學習的醫(yī)師那樣無從下手、成長期延長[7]，從而可以培養(yǎng)其獨立完成性及應對突發(fā)問題的能力，提高手術(shù)能力，縮短其成長期。

本研究本著提高外科醫(yī)師的臨床操作能力為主要出發(fā)點，研究如何在較短的時間安排內(nèi)讓其快速成長成為一名合格的?？仆饪漆t(yī)師，這也是臨床教學醫(yī)院指導教師的職責之一，本研究通過循序漸進的方法培養(yǎng)耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師，發(fā)現(xiàn)不僅能加強鞏固其基礎知識和提高學生的主動學習意識，發(fā)現(xiàn)其在手術(shù)中的識別能力、應變能力、手術(shù)操作的連續(xù)性、獨立性、完整性及主導性等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)帶教下的醫(yī)師，故能在有限的臨床實習階段讓研究生醫(yī)師學到更多的內(nèi)容，有利于培養(yǎng)年輕醫(yī)師。

附件1評估手術(shù)操作評分

附件2學生自答問卷

1.你認為該培訓方式和傳統(tǒng)帶教方式相比哪種方式加強了基礎知識

A.該培訓模式B.傳統(tǒng)模式C.差不多

2.你認為該培訓方式和傳統(tǒng)帶教方式相比哪種方式提高了學習興趣

A.該培訓模式B.傳統(tǒng)模式C.差不多

3.你認為該培訓方式和傳統(tǒng)帶教方式相比哪種方式使學生對此手術(shù)操作有更深的理解

A.該培訓模式B.傳統(tǒng)模式C.差不多

1 王亮.視頻化案例教學法在耳鼻咽喉頭頸外科學教學中的應用[J].科教文匯旬刊,2015(6):64-66.

2 吳昊.耳鼻咽喉頭頸外科的臨床教學思考[J].淮海工學院學報:人文社會科學版,2011,9(2):113-114.

3 黃選兆.實用耳鼻咽喉頭頸外科學.2版.[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：628-635.

4 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華核醫(yī)學與分子影像雜志,2013, 33(2):96-115.

5 屠規(guī)益.現(xiàn)代頭頸腫瘤外科學[M].北京：科學出版社, 2004：637-674.

6 黃華興,張永杰,沈歷宗,等.整合外科與解剖教學,架構(gòu)臨床與基礎橋[J].南京醫(yī)科大學學報:社會科學版,2013, 13(3):273-275.

7 陳曉紅,李云.“主刀”思維培訓在年輕外科醫(yī)師成長中的作用[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2013,20(12):656-657.

（收稿:2016-09-01）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.021

1 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（合肥，230022）

劉業(yè)海，主任醫(yī)師.Email:liuyehai616@qq.com