朱雪清，何芳，袁勝，車向陽，趙艷偉

不同導(dǎo)電介質(zhì)用于急診PCI并發(fā)心室顫動電除顫療效分析

朱雪清1，何芳1，袁勝1，車向陽1，趙艷偉1

目的 探討兩種導(dǎo)電介質(zhì)在急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）并發(fā)心室顫動（室顫）患者中電除顫的安全性和有效性，從而提高電除顫的整體療效。方法 選取2010年1月～2016年12月于北京協(xié)和醫(yī)院心臟導(dǎo)管室救治的急性心肌梗死行急診PCI術(shù)中發(fā)生室顫的患者80例，隨機分為對照組和觀察組,每組各40例，對照組采用漿形電極板上涂導(dǎo)電糊為導(dǎo)電介質(zhì)的方法進行電除顫，觀察組用生理鹽水浸泡紗布直接置于除顫部位進行電除顫，比較兩組患者電除顫搶救的整體療效。結(jié)果 兩組患者一次電除顫成功率比較，觀察組與對照組相比無明顯差異（60% vs. 50%，P＞0.05）。觀察組電除顫平均用時較對照組顯著縮短（0.80±0.49 min vs. 1.86±0.79 min），且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組皮膚灼傷發(fā)生率顯著低于對照組（5% vs. 35%，P＜0.05），皮膚灼傷范圍觀察組低于對照組（中心局部印記5.0% vs. 22.5%，P＜0.05）。結(jié)論 對急診PCI并發(fā)室顫患者，應(yīng)用生理鹽水紗布為電除顫導(dǎo)電介質(zhì)，可顯著縮短除顫時間、減少皮膚灼傷，電除顫成功率相似，顯示出較好的安全性和有效性，利于室顫的搶救。

急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入；心室顫動；電除顫；導(dǎo)電介質(zhì)

近年來，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）已成為目前治療ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）的首選方法，但PCI術(shù)中常發(fā)生惡性心律失常，以心室顫動（室顫，VF）最為常見，是術(shù)中嚴重并發(fā)癥之一[1,2]，臨床表現(xiàn)為突然意識喪失、心臟搏動及呼吸停止，若不及時搶救，數(shù)分鐘內(nèi)即可死亡[3,4]。正確及時的消除室顫是心肺復(fù)蘇（CPR）成功的關(guān)鍵，應(yīng)爭分奪秒[5,6]，其中電除顫尤為重要[4,7,8]。導(dǎo)電介質(zhì)是臨床電除顫時介于患者胸前皮膚與電極板間不可缺少的物質(zhì)。應(yīng)用導(dǎo)電糊作為電除顫導(dǎo)電介質(zhì)，很難做到快速到位、均勻涂抹，且易導(dǎo)致皮膚灼傷[9]。我們對傳統(tǒng)導(dǎo)電糊和以生理鹽水浸潤的紗布這兩種導(dǎo)電介質(zhì)進行比較，結(jié)果顯示：應(yīng)用以生理鹽水浸潤的紗布為電除顫導(dǎo)電介質(zhì)，可顯著縮短除顫時間、減少皮膚灼傷，電除顫成功率亦不低于傳統(tǒng)導(dǎo)電糊，顯示出較好的安全性和有效性，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組 自2010年1月～2016年12月期間共1006例STEMI患者在北京協(xié)和醫(yī)院心臟導(dǎo)管室接受急診冠狀動脈造影及介入治療，其中PCI術(shù)中發(fā)生室顫的80例患者納入該研究。80例患者中，年齡（62.8±12.1）歲，其中男性60例，女性20例。入選病例均經(jīng)心電圖、心肌酶檢測及冠狀動脈造影確診。急性STEMI診斷標準為：胸痛持續(xù)30 min以上且應(yīng)用硝酸甘油不能緩解，同時伴有心電圖2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高≥1 mm[10]。排除標準：①STEMI＞12 h；②胸前皮膚破損或潰瘍者；③胸前有紅斑、皮疹或伴皮膚毛細血管擴張者。

采用隨機數(shù)字表法隨機決定患者進入對照組（導(dǎo)電糊作為導(dǎo)電介質(zhì)）和觀察組（以生理鹽水浸潤的紗布作為導(dǎo)電介質(zhì)）。對照組40例，男性29例，女性11例，平均年齡64±10.4歲；觀察組40例，男性31例，女性9例，平均年齡61±9.9歲。所有患者均經(jīng)過非同步電復(fù)律成功，術(shù)中無死亡病例。兩組患者在年齡、冠狀動脈病變等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 除顫前準備 兩組患者均采用統(tǒng)一型號除顫儀（PHILIPS M4735A Heart XL除顫儀），導(dǎo)電糊及生理鹽水浸潤的紗布備用?；颊呷雽?dǎo)管室后由介入護士檢查其胸前皮膚情況，確認皮膚完整性及有無皮疹。

1.2.2 操作方法 通過動態(tài)監(jiān)測患者心律、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，隨時關(guān)注患者的心電圖變化，一旦出現(xiàn)室顫（QRS波消失，振幅不等的顫動波）即刻提醒醫(yī)生停止手術(shù)進行電除顫。將患者置于仰臥位，充分暴露胸部皮膚，電極板充電,采用胸前-胸前放置法，將一電極板放于患者胸骨右緣2～3肋間（心底部），另一電極板放于左腋前線內(nèi)第5肋間（心間部），將電極板貼緊患者胸部，胸骨槳形電極板上接觸指示器顯示綠色（施加槳形電極壓力為10 kg）時放電，所有患者首次電除顫均予200J雙向波直流電擊除顫[5]。其中對照組采用傳統(tǒng)導(dǎo)電糊作為導(dǎo)電介質(zhì)，觀察組采用先生理鹽水浸潤的大紗布（20× 30 cm，厚度：10層）作為導(dǎo)電介質(zhì)。所有電除顫操作均由在導(dǎo)管室工作5年以上且除顫操作考核卓越的N3層級護士完成。

1.2.3 結(jié)局指標 記錄兩組患者一次電除顫的成功率，除顫次數(shù)，從心電監(jiān)護示室顫開始至電除顫復(fù)律成功所需時間，皮膚灼傷范圍及灼傷程度。皮膚灼傷范圍[9,10]的評價標準：Ⅰ無灼傷印記，Ⅱ中心局部印記，Ⅲ周邊印記，Ⅳ電極板印記。皮膚灼傷程度的嚴重分級：Ⅰ度灼傷（紅斑型），傷及表皮，局部血管擴張充血、少量漿液滲出，局部紅腫、無水泡；淺Ⅱ度灼傷（水泡型），傷及真皮淺層，血漿滲出積于表皮與真皮間，局部腫脹、水泡[9]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析，所有計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示。所有計量資料比較采用用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次電除顫成功率比較 觀察組一次電除顫成功率略高于對照組（60% vs. 50%），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

2.2 兩組患者皮膚灼傷范圍及嚴重程度比較 對照組出現(xiàn)皮膚灼傷程度較觀察組嚴重，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組中有2例患者出現(xiàn)灼傷，均為Ⅰ度灼傷，對照組中14例出現(xiàn)灼傷，其中Ⅰ度灼傷13例，淺Ⅱ度灼傷（水泡型）1例（表2）。

2.3 兩組患者電除顫的平均用時比較 觀察組電除顫用時明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05（表3）。

3 討論

電除顫是指用一定量的脈沖電流在極短時間內(nèi)，經(jīng)胸壁或直接經(jīng)心臟使室顫終止的一種方法[11]。急性心肌梗死患者行急診PCI術(shù)時，常伴不同類型的心律失常，尤以室顫最為兇險，也是造成心臟性猝死的最常見原因。急性心肌梗死后的室顫發(fā)生率約4%～18%[12]，本文室顫均是在急診PCI中突然發(fā)生，患者對電轉(zhuǎn)復(fù)效果好，易恢復(fù)為正常心律[13]。電除顫時機是治療室顫的決定因素，每延遲1 min，復(fù)蘇成功率下降約7%～10%[14]，在心跳驟停1 min內(nèi)行電除顫，患者存活率可達90%，3 min內(nèi)除顫，70%～80%恢復(fù)心跳。在1 min內(nèi)行電除顫，將對患者預(yù)后起著決定性作用。既往研究顯示，用生理鹽水紗布為導(dǎo)電介質(zhì)，不僅不會造成皮膚灼傷，縮短電除顫時間，且成本低廉，也不易于造成污染[15-17]。本研究表明：對于急診PCI并發(fā)室顫患者，使用生理鹽水浸潤紗布為導(dǎo)電介質(zhì)，可顯著縮短準備時間、減少皮膚灼傷，電除顫成功率亦不低于傳統(tǒng)導(dǎo)電糊，有較好的安全性和有效性，利于在搶救時應(yīng)用，以提高PCI成功率，值得臨床推廣。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組結(jié)局事件比較（n，%）

表3 兩組患者除顫用時比較（x±s）

本研究不足之處在于，急性心肌梗死患者PCI術(shù)中合并室顫的發(fā)生率較低，納入病例數(shù)較少，其研究結(jié)果有待于進一步的臨床試驗證實。

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本文編輯：孫竹

探尋可反映CVD風(fēng)險的新HDL指標任重道遠

既往臨床及流行病學(xué)證據(jù)表明，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）與心血管疾?。–VD）風(fēng)險之間存在較強的負相關(guān)關(guān)系，故人們一直在探尋以HDL-C為靶標的干預(yù)措施。但是，也有證據(jù)顯示，HDL-C與CVD風(fēng)險之間的關(guān)系是間接的，增加HDL-C并不一定能改善甚至反而會增加CVD風(fēng)險。這提示，HDL-C可能并不一定能夠反映HDL的心血管保護作用。鑒于遺傳學(xué)研究顯示，HDL確實影響動脈粥樣硬化及CVD風(fēng)險。因此，有必要探尋調(diào)節(jié)CVD風(fēng)險的新HDL指標。

JACC上一項最新觀察性研究發(fā)現(xiàn)，高膽固醇飲食可導(dǎo)致HDL成分及功能發(fā)生變化。研究者Padró等采用低脂及高脂飲食喂養(yǎng)實驗豬10 d，采用超離心法將其HDL從血液中分離出來，然后采用質(zhì)譜法對進行脂多糖及蛋白質(zhì)分析。二維凝膠電泳分析共計發(fā)現(xiàn)，255種脂類和500余個蛋白斑點。進一步對55種脂質(zhì)行主成分分析顯示，膽固醇正常的HDL及膽固醇增高的HDL之間至少存在1.5倍的差異；對蛋白斑點的分析顯示，膽固醇增高的HDL中視黃醇結(jié)合蛋白-4、載脂蛋白M、細胞維甲酸結(jié)合蛋白- 1的表達下降，該類HDL的抗氧化能力及膽固醇流出能力均降低。上述結(jié)果提示，高膽固醇血癥可使HDL的脂質(zhì)及蛋白發(fā)生重構(gòu)，從而處于一種功能失調(diào)狀態(tài)。

鑒于研究者既往采用同樣的豬模型發(fā)現(xiàn)“高膽固醇血癥會影響HDL保護心臟、避免其發(fā)生實驗性心肌梗死的能力”，而豬和人的脂蛋白代謝又存在很多相似之處，該研究結(jié)果無疑為我們認識HDL的心臟保護作用提供了新視角。未來，有必要進一步研究確定新的HDL候選生物標志物，并對其加以驗證和確定其與特定疾病的相關(guān)性。

（轉(zhuǎn)自《國際循環(huán)》）

The efficacy and safety of two kinds of defibrillation electric conduction medium for patients with ventricular fibrillation during primary percutaneous coronary intervention

ZHU Xueqing*,HE Fang, YUAN Sheng,CHE Xiangyang, ZHAO Yanwei.
*Department of cardiology, eking Union Medical College Hospital,Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100730,China.
Corresponding author：ZHAO Yan-wei,E-mail:zhaoyw2486@163.com

Objective To evaluate the efficacy and safety of two kinds of defibrillation electric conduction medium for patients with ventricular fibrillation during primary percutaneous coronary intervention. Methods 80 patients diagnosed as acute myocardial infarction with ventricular fibrillation during primary PCI from Jan 2010 to Dec 2016 ,were randomly divided into two groups (40 patients in each group)： control group

electrical defibrillation using ultrasound couplant as conducting medium, and experimental group received electrical defibrillation using gauzes soaked in normal saline as conducting medium. The outcomes were success rate of first defibrillation, the average time of defibrillation, the incidence and severity of cutaneous burns. Results The success rate of first defibrillation had no statistical significance between 2 groups (60% vs. 50%，P＞0.05). The average time of defibrillation was shortened significantly in experimental group (0.80±0.49 min vs. 1.86±0.79 min, P＜0.05).The incidence and severity of cutaneous burns was lower significantly in experimental group (5% vs. 35%，P＜0.05). Conclusion Compared with traditional ultrasound couplant, using gauzes soaked in normal saline as conducting medium showed better efficacy and safety, which seemed more suitable for patients with ventricular fibrillation during primary PCI.

Acute myocardial infarction; Primary percutaneous coronary intervention; Ventricular fibrillation; Defibrillation; Conducting medium

R541.4

A

1674-4055(2017)08-0988-03

1100730 北京,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心臟導(dǎo)管室

趙艷偉,E-mail：zhaoyw2486@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.08.27