陶小亮 綜述，姜淮蕪 審校

(1.西南醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科，四川瀘州 646000；2.四川綿陽四○四醫(yī)院胃腸外科，四川綿陽 621000)

·綜 述·

達芬奇機器人在胃癌外科治療中的研究進展

陶小亮1綜述，姜淮蕪2△審校

(1.西南醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科，四川瀘州 646000；2.四川綿陽四○四醫(yī)院胃腸外科，四川綿陽 621000)

胃腫瘤；微創(chuàng)；機器人

2012年，全球約93.4萬例新發(fā)胃癌病例和72.3萬例胃癌死亡病例，發(fā)病率位居第五位，病死率躍居第三位[1]。2015年我國胃癌約有67.91萬例新發(fā)病例和49.8萬例死亡病例，發(fā)病率和病死率都居第二位[2]。到目前為止，外科手術是唯一有可能治愈胃癌的手段。近年來，隨著科技進步，微創(chuàng)手術的發(fā)展已經(jīng)能夠加快胃癌患者的康復[3]。在經(jīng)過20年腹腔鏡技術在早期胃癌治療中應用的探索后，達芬奇機器人手術系統(tǒng)是微創(chuàng)領域中的又一進步，相對于開腹、腹腔鏡胃癌手術而言存在著許多優(yōu)點。研究表明，由具有豐富經(jīng)驗的腹腔鏡操作技術的醫(yī)師操作機器人系統(tǒng)行胃癌手術是安全可行的[4-6]。盡管與腹腔鏡胃癌手術相比有許多優(yōu)勢，但現(xiàn)在并沒有像人們期待的那樣廣泛用于臨床，因為還有許多問題亟待解決。目前機器人胃癌手術存在一些如適應證范圍，淋巴結清掃程度，遠期療效循證醫(yī)學研究不足、費用高等問題需要進一步探索與解決。

1 達芬奇機器人系統(tǒng)的發(fā)展史及特點

在2000年7月,美國食品藥品管理局(FDA)批準Intuitive Surgical 公司研發(fā)的機器人系統(tǒng)應用于臨床試驗。在2002年，Hashizume等[7]第一次在全球報道了應用達芬奇機器人治療胃癌，并取得了良好的臨床效果。我國起步較晚，在2010年，余佩武等[8]在國內成功開展達芬奇機器人輔助胃癌根治術。目前國內多家醫(yī)院安裝了機器人手術系統(tǒng)并成功開展了機器人胃癌手術。相對于腹腔鏡來說由于其高清三維手術視野、手術器械的動作擁有7個自由度、消除手震顫、符合人體工學原理、學習曲線短等優(yōu)勢，使該微創(chuàng)手段逐漸被人們所接受。很多學者認為，達芬奇機器人系統(tǒng)能夠推動微創(chuàng)外科的進展，并且能夠彌補傳統(tǒng)腹腔鏡手術存在的缺點[9-10]，如二維手術視野、醫(yī)師體位不適、反向操作、易顫抖等。但該系統(tǒng)也存在如觸覺反饋體系的缺陷，購置、維護費用高，系統(tǒng)技術復雜性等不足。

2 達芬奇機器人胃癌手術的適應證

胃癌手術的方式包括傳統(tǒng)的開腹手術、內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)、內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)、單孔或多孔腹腔鏡及3D腹腔鏡手術、機器人手術等。達芬奇機器人手術系統(tǒng)在早期胃癌的治療中是安全、可靠的，這一點已經(jīng)被證實，并被大多數(shù)學者廣泛認同，但適用范圍能否擴大到進展期胃癌患者卻一直困擾著人們。到目前為止，學者們做了許多關于胃癌的不同手術方式的非隨機對照研究，部分研究見表1。

表1 胃癌的不同手術方式的部分非隨機對照研究情況

R:達芬奇機器人胃癌根治術組；L:腹腔鏡胃癌根治術組；O:開腹胃癌根治術組；ss:差異有統(tǒng)計學意義

表2 達芬奇機器人淋巴結清掃的部分研究情況

R:達芬奇機器人胃癌根治術組；L:腹腔鏡胃癌根治術組；O:開腹胃癌根治術組；ss:差異有統(tǒng)計學意義

從表1的數(shù)據(jù)可以看出，微創(chuàng)手術方式能夠減少術中出血，縮短患者住院時間，加快患者康復；對于胃癌的治療來說，達芬奇機器人胃癌根治術與傳統(tǒng)的腹腔鏡胃癌根治術在淋巴結清掃程度、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率上大致相似。目前大量回顧性分析認為，機器人胃癌手術的適應證同傳統(tǒng)的腹腔鏡胃癌手術適應證相似，即早期胃癌[15]。國內外學者認為機器人胃癌手術的適應證為：Ⅰa期需行縮小淋巴結清掃(D1或D1+)及某些可以根治Ⅰb和Ⅱa期行D2淋巴結清掃。還有一些特殊的情況也是機器人胃癌手術的適應證：傳統(tǒng)的腹腔鏡胃癌手術難以完成一些相對復雜和困難的情況，例如，進展期胃癌的D2淋巴結清掃、胃全切伴或不伴臟器的切除、功能保留性胃癌根治術等[10，16]。而我國的《機器人胃癌手術專家共識2015版》[17]中明確指出機器人胃癌手術適應證是：(1)胃癌腫瘤浸潤深度小于或等于T4a期；(2)胃癌術前、術中分期為Ⅰ、Ⅱ期者；(3)對于胃癌手術經(jīng)驗豐富、機器人操作熟練的醫(yī)師，可用于分期為Ⅲ期者。

達芬奇機器人系統(tǒng)僅僅止步于早期胃癌的治療是暫時的，關于微創(chuàng)手術方在進展期胃癌中作用的多中心隨機對照試驗正在研究中，如KLASS-02-QC[18]、KLASS-02[19]等。隨著該系統(tǒng)的革新，病例、經(jīng)驗的累積，相信未來局部進展期胃癌也可以成為機器人胃癌手術的適應證，能夠讓更多的胃癌患者受益。因此，有關機器人系統(tǒng)能否用于進展期胃癌的治療還需要進一步循證醫(yī)學方面的研究證據(jù)提供支持。

3 達芬奇機器人胃癌手術的淋巴結清掃效果

對胃癌侵犯淋巴結規(guī)范、合理、徹底清掃是影響患者長期生存期的一個重要因素之一，能夠幫助分期及改善預后[20]。達芬奇機器人胃癌根治術中淋巴結清掃的安全性、精確性、徹底性一直是學者們的討論熱點和焦點。胃周圍的淋巴結清掃是難點和重點，由于傳統(tǒng)的腹腔鏡自身的限制，D2淋巴結清掃難度大。因此，很多學者對達芬奇機器人淋巴結清掃情況做了許多相關研究，部分研究見表2。

2016年，劉國曉等[23]的一篇Meta分析顯示：機器人組手術時間更長[WMD(95%CI):49.68(35.54～63.82)，P=0.000],但術中失血更少[WMD(95%CI):-26.1(-42.90～-9.31)，P=0.002]。在遠端胃癌切除術和早期胃癌的Meta分析結果中，機器人手術清掃淋巴結數(shù)目比腹腔鏡手術多[遠端胃癌，WMD(95%CI)：2.23(0.33～4.13),P=0.021；早期胃癌，WMD(95%CI)：2.58(1.05～4.12),P=0.001]。

由上述文獻可知，達芬奇機器人系統(tǒng)應用于胃癌治療中，雖然手術時間相對較長，但手術過程中出血較少，受累淋巴結清掃的數(shù)量與開腹組相似，卻多于腹腔鏡組。并且在傳統(tǒng)的腹腔鏡下清掃某些重要血管或器官周圍的區(qū)域淋巴結困難時，達芬奇機器人能夠利用其優(yōu)勢很好地完成受累淋巴結的清掃，提高R0切除率[10,24]。

4 達芬奇機器人胃癌治療的療效

現(xiàn)在，只有少數(shù)的醫(yī)療機構將達芬奇機器人系統(tǒng)應用在胃癌的治療上，原因在于該治療手段的遠期療效還沒有被澄清[25]。有關報道達芬奇機器人胃癌根治術的腫瘤學隨訪的研究也比較少。到目前為止，少有比較開腹組與機器人組遠期療效的隨機對照研究。

2014年，Son等[10]回顧性分析的所有胃中上部癌患者行保脾的全胃切除并行D2淋巴結清掃，傳統(tǒng)腹腔鏡組58例，機器人組51例，其中位隨訪期為70個月，5年總生存率分別為91.1%和89.5%，差異無統(tǒng)計學意義。Coratti 等[26]報道的98例達芬奇機器人輔助胃癌根治術后的長期腫瘤學結果，5年總生存率為73.3%，其中Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱ期、Ⅲ期的5年總生存率分別為100%、84．6%、76.9%、21.5%，Ⅳ期患者術后8個月死亡，結果顯示與傳統(tǒng)開腹手術及腹腔鏡手術相當。

達芬奇機器人輔助胃癌手術的短期療效已經(jīng)得到了證實和肯定，從上述文獻也可得知。由于機器人外科應用于臨床時間短，開展的單位也少，手術費用高等，所以進行該技術治療的病例也少，學者們強調的大量隨機對照試驗就難以實施。即使如此，仍然需要長時間的隨訪及大宗病例的多中心臨床與傳統(tǒng)腹腔鏡及開腹胃癌手術的前瞻性隨機對照研究才能得出結論。

5 達芬奇機器人胃癌治療費用問題

目前，達芬奇機器人手術系統(tǒng)設備購買費用及維護費用都比較昂貴，患者所承擔的醫(yī)療費用也較高。2016年，韓國的Kim等[27]發(fā)表了一篇對比性文章，其中提到機器人胃癌根治術需要花費13 432美元，遠遠高于腹腔鏡胃癌根治術組花費的8 090美元。因此，該項技術的普及還面臨很大的問題。為了闡明該先進手術系統(tǒng)的好處，應該對該系統(tǒng)行成本效益分析。但國內外有關這方面的研究比較少，因此進行相關的對比分析也比較困難[28]。國內外研究人員正在進行各種新的手術機器人及其輔助設備、耗材研制，我國也有多家單位正在加緊研制具有自主知識產權的各種手術機器人。相信未來，由于行業(yè)競爭將會創(chuàng)造出更多具有高性價比的機器人系統(tǒng)，最終惠及普通百姓[29]。

6 結 語

微創(chuàng)外科是治療腫瘤未來的發(fā)展趨勢。達芬奇機器人系統(tǒng)應用于胃癌的治療，促進了胃癌微創(chuàng)外科的發(fā)展,也符合現(xiàn)代“精準操作”的理念，減小創(chuàng)傷并且獲得更好的療效。如今，已證實機器人胃癌手術是安全可行的，能夠徹底地清掃更多的受累淋巴結，短期療效已得到證實。因此，相信該微創(chuàng)手段在未來極有可能替代腹腔鏡胃癌手術。盡管如此，其真正的好處現(xiàn)仍不清楚，需要大量具有說服力的前瞻性隨機對照研究、長期的隨訪來評價達芬奇機器人治療胃癌的臨床療效及遠期腫瘤學結果。

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陶小亮(1991-),在讀碩士，主要從事胃腸道腫瘤研究。△

，E-mail:jhuaiwu@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.22.041

R735.2；R656.6

A

1671-8348(2017)22-3144-04

2017-02-19

2017-04-07)