徐強(qiáng)

摘要：感染后咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)的常見病，是兒童慢性咳嗽的主要病因之一，占兒童慢性咳嗽比例約26%～32%，會對兒童及其家屬的生活質(zhì)量帶來一定的影響。臨床上主要采取西醫(yī)對癥治療，有一定療效，但藥物不良反應(yīng)多、停藥病情易反復(fù)問題突出?，F(xiàn)代中醫(yī)藥辯證治療本病取得很多成果，顯示出一定優(yōu)勢。本文通過對近5年中醫(yī)藥治療本病的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，旨在明確中醫(yī)藥治療該病的優(yōu)勢，以期更好指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：兒童；感染；咳嗽；中醫(yī)藥

中圖分類號：R256.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）17-0032-03

The Progress of Chinese Medicine for the Treatment of Cough after Infection in Children

XU Qiang

（Department of Pediatrics，Heping District Hospital of Tianjin，Tianjin 300050，China）

Abstract：Cough after infection is a common disease in children's respiratory system，is one of the main causes of chronic cough in children， accounting for the proportion of children with chronic cough is about 26%～32%，will have some impact on the quality of life of children and their families.Clinical treatment mainly adopts western medicine for symptomatic treatment，it has certain curative effect，but it has many adverse reactions， and it is easy to relapse.Modern Chinese medicine dialectical treatment of the disease has made many achievements，and show some advantages.This article through the past five years of Chinese medicine treatment of the disease review of the literature， to clarify the advantages of traditional Chinese medicine treatment of the disease，with a view to better guide clinical applications.

Key words：Children；Cough after infection；Chinese medicine treatment

兒童感染后咳嗽（post-infections cough，PIC）是兒童慢性咳嗽的主要病因之一，占兒童慢性咳嗽比例約26%～32%[1-3]?；純涸诤粑赖募?、慢性感染因素控制以后，呼吸道相關(guān)感染癥狀消失，但仍然存在持續(xù)性咳嗽現(xiàn)象，并以刺激性干咳或伴少量白色黏液痰為主要表現(xiàn)，其癥狀輕重不一，血常規(guī)、胸片等檢查未提示明顯異常，一般可持續(xù)4～8 w，經(jīng)長期或反復(fù)應(yīng)用抗生素治療未見好轉(zhuǎn)的臨床癥狀，癥狀嚴(yán)重者可明顯影響患兒及家長的生活和工作[4]。目前西醫(yī)多采取對癥治療，有一定療效，但藥物不良反應(yīng)多、停藥病情易反復(fù)問題突出?，F(xiàn)代中醫(yī)藥辯證治療本病取得很多成果，顯示出一定優(yōu)勢?，F(xiàn)將近5年來中醫(yī)藥治療小兒PIC的文獻(xiàn)作簡要綜述。

1病因病機(jī)

感染后咳嗽為兒童慢性咳嗽的常見病因之一，咳嗽的病因眾多，尚不明確感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制。目前認(rèn)為與氣道炎癥、呼吸道黏膜損傷、咳嗽敏感性增高、氣道高反應(yīng)性有關(guān)。治療上，目前臨床常用西醫(yī)治療方法，主要是使用藥物如白三烯受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、支氣管舒張劑等。但由于很多家長很難接受長期服用西藥引起的不良反應(yīng)以及激素類藥物對患兒的潛在影響，故臨床依從性較差，這也是造成部分患兒咳嗽遷延不愈，以致發(fā)展為慢性咳嗽的原因之一。感染后咳嗽，在中醫(yī)學(xué)中并無此病名，以病癥特點(diǎn)可歸“久咳”、“頑咳”范疇，古代醫(yī)家對本病的病因病機(jī)已有了系統(tǒng)的認(rèn)識，精當(dāng)?shù)恼撌?，如《素問·咳論篇》云：“皮毛先受邪氣”、“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”；《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》云：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”；再如《醫(yī)學(xué)心悟》指出：“風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙縛之火自內(nèi)攻之則亦鳴?！爆F(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)之上進(jìn)行充分的繼承和發(fā)揮。就本病的病機(jī)的一般共識，正虛邪滯為其總病機(jī)，正虛為本，并兼夾風(fēng)、熱、痰、瘀之邪氣，導(dǎo)致肺失宣疏，郁滯久咳[5]。汪受傳[6]立足于小兒的生理病理特點(diǎn)，認(rèn)為脾肺兩虛為其本，風(fēng)痰內(nèi)阻為其標(biāo)；其他醫(yī)家結(jié)合各自臨證經(jīng)驗(yàn)，或以風(fēng)痰戀肺[7]為機(jī)，或以肺郁熱伏[8]為括，或以肺熱陰傷為[9]論，為本病的辨證論治提供堅實(shí)的理論基礎(chǔ)。

2 辨證論治

文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，兒童感染后咳嗽的辨治多基于小兒生理、病理特點(diǎn)，結(jié)合個人臨床經(jīng)驗(yàn)，采取或從臟腑辨治、或以分型辨治的方法，處方遣藥或效法經(jīng)典名方，或以經(jīng)驗(yàn)自擬，法度井然，施治靈活，療效顯著。

2.1臟腑論治

縱觀古今文獻(xiàn)，小兒的臟腑功能特點(diǎn)，如肺、脾常不足、心、肝常有余，在兒科疾病的診斷與治療中發(fā)揮舉足輕重的作用和價值。就本病而言，從臟腑入手依然是臨床辨證論治的重要方法。作為發(fā)病部位，肺臟在多種致病因素的作用下，致肺失宣肅而發(fā)為本病。出從肺論治外，也有醫(yī)家從他臟考量。如從肺脾論治[10]者，從肺、脾五行生化入手，以培土生金法為治。從心論治者，稱心火相克肺金[11]是其辨治眼目，治以清心、瀉火，佐之滋陰化痰。從肝論治者，或以肝郁化火[12]為其辨治依據(jù)，治以清肝解痙，降逆止咳；或以肝郁血瘀為病久不愈的關(guān)鍵，治以瀉肝肅肺、平肝清肺、疏肝宜肺[13]；或以少陽樞機(jī)不利，木叩金鳴，治以疏肝肅肺、化痰止咳等[14]。這些有益的嘗試和發(fā)揮，不斷豐富和完善了小兒PIC的臟腑辨治體系。endprint

2.2分型論治

石效平[15]認(rèn)為本病的治療側(cè)重不外乎“積熱痰虛”四個方面，臨證時應(yīng)針對食積、濕熱、痰濕、氣陰虛主次之不同進(jìn)行辨治，可獲得好的臨床療效。如治療小兒食積咳嗽重點(diǎn)應(yīng)該消食導(dǎo)滯，清熱化痰，應(yīng)用保和丸主治，合蘇葶丸、黛蛤散加減；治療濕熱咳嗽重點(diǎn)應(yīng)該清熱利濕，止咳化痰，用甘露消毒丹為主，合用三仁湯加減；治療痰濕咳嗽重點(diǎn)應(yīng)該健脾利濕，止咳化痰，用六安煎為主，合用三子養(yǎng)親湯、貝母瓜蔞散加減；治療陰虛咳嗽重點(diǎn)應(yīng)該滋陰潤肺，止咳利咽。用養(yǎng)陰清肺湯為主，合用沙參麥冬湯加減，治療氣虛咳嗽重點(diǎn)應(yīng)該健脾補(bǔ)肺，培土生金，用人參五味子湯為主，合用玉屏風(fēng)散加減。張衛(wèi)東提出分兩期論治。發(fā)作期，意在止咳，以治肺為主；恢復(fù)期，力主扶正，調(diào)理脾肺。待咳嗽緩解后，改用益肺健脾之劑以固正防復(fù)。無論是分型還是分期，實(shí)質(zhì)上是對“證”的拆解，通過“分”實(shí)現(xiàn)了證與法的融合，進(jìn)而提高了辨證論治的實(shí)效。

2.3經(jīng)方治療

經(jīng)方因其“方”與“證”相合，臨床上針對性、實(shí)用性較強(qiáng)，而被廣泛應(yīng)用。董燕將80例PIC患兒隨機(jī)平分為兩組，對照組予阿奇霉素治療，觀察組予桂枝加厚樸杏仁湯治療，療程2 w。結(jié)果：觀察組治療有效率92.5%，優(yōu)于對照組77.5%（P<0.05），并在咳嗽緩解時間及緩解率方面優(yōu)勢明顯（P<0.05），且對OKT3、OKT4、OKT8等免疫指標(biāo)有顯著改善作用（P<0.05）。姚芳園等將100例患兒隨機(jī)等分為兩組，治療組予加味止嗽散（原方加蟬衣 炙麻黃等）治療，對照組予孟魯司特鈉治療，療程2 w。結(jié)果：治療組的總有效率94%，顯著優(yōu)于對照組66%（P<0.01），且無不良反應(yīng)發(fā)生。李彩霞等將66例患兒隨機(jī)分為兩組，各33例。對照組口服孟魯司特鈉治療，治療組在此基礎(chǔ)上予瀉白散加味（地骨皮、桑皮、百部、僵蠶、矮地茶、麥冬、浙貝母、百合等）治療，療程2 w。結(jié)果：治療組總有效率為91.1%，優(yōu)于對照組78.1%（P<0.05），患兒的咳嗽緩解時間、消失時間及中醫(yī)證候改善情況，均優(yōu)于對照組（P<0.05）。向榮梅將80例患兒隨機(jī)分為兩組，每組40例。對照組予阿奇治療，觀察組在此基礎(chǔ)上予三拗湯加味（杏仁、麻黃、白前、百部、紫苑、陳皮、荊芥、桔梗、細(xì)辛等）治療。結(jié)果：觀察組臨床總有效率97.5%，優(yōu)于對照組75%（P<0.05），其療效滿意度為97.5%，亦優(yōu)于對照組77.5%（P<0.05）。黃樂明將100例患兒隨機(jī)等分成兩組，參照組予布地奈德+孟魯司特治療，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)之上加玉屏風(fēng)散顆粒治療，療程2個月。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組治療總有效率為88%，優(yōu)于參照組68%（P<0.05）；且在患兒咳嗽癥狀的緩解時間、消失時間以及隨訪期間再次就診的次數(shù)上，實(shí)驗(yàn)組也優(yōu)于參照組（P<0.05）。

2.4自擬方治療

部分醫(yī)家為了滿足患兒臨床復(fù)雜病情治療的需要，也常采用自擬方進(jìn)行治療，亦收效顯著。張琦將40例PIC風(fēng)痰型患兒隨機(jī)等分為2組。西藥組予常規(guī)治療，中藥組予疏風(fēng)宣肺化痰方（僵蠶、桃杏仁、灸麻黃、前胡、重樓、薄荷、紫苑、款冬花、浙貝等）治療，療程10 d。結(jié)果：治療組咳嗽綜合療效為95%，顯著優(yōu)于對照組80%（P<0.01）；其咳嗽治療起效時間為（4.35±1.78）d，短于對照組（5.95±2.18）d（P<0.05）。吳惠君將80例患兒隨機(jī)分為兩組，每組40例。對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組予疏風(fēng)潤肺健脾方（桔梗、防風(fēng)、僵蠶、紫蘇子、百部、川貝母、茯苓、陳皮等）治療，療程8 d。結(jié)果：治療組總有效率為95%，優(yōu)于對照組85%（P<0.05）。

2.5敷貼與推拿治療

中藥敷貼、推拿按摩，因其操作簡、便、效、廉，兒童臨床應(yīng)用廣泛。張景龍將80例患兒隨機(jī)分為2組，各40例，對照組予孟魯司特鈉，觀察組在此基礎(chǔ)上給予中藥敷貼（白芥子、紫蘇子、黃麻、細(xì)辛、黃芪等）治療，取膻中、肺俞、膈俞、神闕等穴，2～4 h/次，療程3個月。結(jié)果：觀察組總有效率為97.5%，優(yōu)于對照組80%（P<0.05），其PEF 2～3月值均較對照組均顯著改善（P<0.005）。牛瑞敏將72例PIC患兒隨機(jī)等分成兩組，藥物組予小兒消積止咳口服液治療，推拿組采用推拿小兒特定穴（補(bǔ)脾、清肺平肝、運(yùn)八卦、清天河水、推膻中、點(diǎn)揉肺俞、按弦走搓摩等）治療，療程5 d。結(jié)果：推拿組總有效率為91.6%，優(yōu)于藥物組72.1%（P<0.05）；與藥物組相比，推拿治療可明顯改善患兒咳嗽咯痰等癥狀（P<0.05）。

3 總結(jié)與展望

目前，西醫(yī)對本病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床多以診斷性治療來修正診斷和明確治療，存在重復(fù)及過度治療，同時西醫(yī)治療主要使用藥物如白三烯受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、支氣管舒張劑等，長期使用會對患兒產(chǎn)生不利影響，引起不良反應(yīng)，故臨床依從性較差，這也是造成部分患兒咳嗽遷延不愈，以致發(fā)展為慢性咳嗽的原因之一。現(xiàn)代中醫(yī)在辨證論治基礎(chǔ)上的多層面、多點(diǎn)位干預(yù)，無論是在疾病療效、主要癥狀體征及理化指標(biāo)改善，還是不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等方面，均顯示出優(yōu)勢和潛力，可彌補(bǔ)西醫(yī)治療上的不足。但是，同時也存在一些問題：①辨證方面：證”或“型”的界定和劃分標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，臨床操作中隨意性強(qiáng)。②治療方面：絕大多數(shù)醫(yī)家采用在經(jīng)方、自擬方的基礎(chǔ)上辨證加減治療，最終處方藥味過于龐雜，方組重心不突出，無法有效體現(xiàn)“證”治的核心，如在組方的運(yùn)用中，臨床醫(yī)生多以自擬方來診療疾病，往往報道取得令人滿意的療效，但由于受到季節(jié)、地域、氣候等條件的不同，其臨床運(yùn)用范圍多受到一定的限制，不利于臨床推廣。③療效判定：療效指標(biāo)的選擇單一、缺乏針對性，主觀化明顯。④隨訪：多數(shù)研究對于隨訪設(shè)置過于隨意，不能準(zhǔn)確做到對于本病全程的觀察、干預(yù)，不能有效地對患者的治療效果和影響因素進(jìn)行分析總結(jié)。針對以上問題，有必要立足于中醫(yī)藥發(fā)展現(xiàn)狀，借助循證醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)等相關(guān)技術(shù)和手段，推動中醫(yī)診療的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、特色化進(jìn)程，以便更好地指導(dǎo)臨床。endprint

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