代 凱，黃至輝，陳憲澤，唐迎春，甘志超

(福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122)

我國城鎮(zhèn)老年群體健康管理與長期照護模式研究

代 凱，黃至輝，陳憲澤，唐迎春，甘志超

(福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122)

通過對國內(nèi)外老年人健康管理、長期照護模式的總結(jié)分析，結(jié)合我國實際設計一套以社區(qū)為中心，針對我國城鎮(zhèn)老年人群體的慢病預防、慢病管理、失能與半失能老人日常照護等方面的整合性健康管理與長期照護模式。通過構(gòu)建健康檔案、健康評估、干預以及體檢四大部分，形成一個有機的循環(huán)的健康管理模式，并在健康評估有風險時直接把這部分人群無縫對接到長期照護體系中來，使得我國老年人健康狀況有科學的管理，降低向失能和半失能轉(zhuǎn)化的風險，提高老年人的生活質(zhì)量。

老年人；健康管理；長期照護；智能化

2010年第六次全國人口普查結(jié)果數(shù)據(jù)顯示我國65歲以上老年人口為118,831,709人，占人口總數(shù)的8.87%[1]。國際社會將65歲以上人口占總?cè)丝?%及以上的國家或地區(qū)稱為進入老齡化社會，顯然我國已進入老齡化社會，并且老年人口每年仍在增長[2]。從全國老齡工作委員會辦公室發(fā)布的《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預測研究報告》中不難看出，到了2020年中國將進入“快速老齡化階段”，2050年則達到“加速老齡化階段”，由此產(chǎn)生的“空巢老人”、“孤寡老人”等現(xiàn)象就會更多[3]。因此，老年人的健康管理以及長期照護工作將受到社會各界的密切關(guān)注[4]。

1 健康管理與長期照護在國內(nèi)外實施現(xiàn)狀

目前國內(nèi)對老年人健康管理及長期照護的研究主要集中在概念、發(fā)展狀況以及問題分析、對策研究等方面，對老年人健康管理概念的定義還不夠深入，一些學者從自身的工作科研領域來進行分析難免會有一些局限。但大多數(shù)學者更偏向?qū)夏耆私】倒芾憩F(xiàn)狀的分析，并提出相應的健康管理服務，兩者在研究方面并未實現(xiàn)很好的統(tǒng)一。

對于完善我國老年人健康管理的對策，學界主要是希望各級政府加大政府力量的投入，加強對老年人健康管理與長期照護意識等相關(guān)知識的推廣宣傳，加快相關(guān)配套設施的建設步伐。相關(guān)研究表明在我國現(xiàn)行的社會福利政策中，并沒有針對生命晚期的制度設計，這就在一定程度上使老年人的長期照護造成了家庭、子女的負擔，不僅耗盡了家庭的人力、物力、財力，同時也難以保障這些老人的生存質(zhì)量[5]。隨著我國人口老齡化進程的加快，構(gòu)建符合中國國情的一套老年人健康管理和長照體系十分必要。

在國外，健康管理這一概念最先在美國提出。在20世紀六七十年代的美國，當時隨著人口老齡化加劇、慢性病人群與醫(yī)療成本不斷增長，直接導致美國醫(yī)療衛(wèi)生需求過度增長，傳統(tǒng)的以疾病診治為主的衛(wèi)生服務中心已難以滿足要求，以健康管理為主的新型衛(wèi)生服務應運而生。WHO認為，實行長期照護的目的是“保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續(xù)得到其個人喜歡的、較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨立程度、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴”[6]。

國外學者對老年人的健康管理及長期照護模式方面的研究大多屬于科學研究或?qū)嶒灠咐芯?，為政府、福利機構(gòu)等所做的決策提供了科學依據(jù)。在美國、日本、法國、英國等一些發(fā)達國家，在健康管理和長期照護上都形成自己的一套相對完整的模式，主要可以分為以下四類：(1)通過國家立法，政府補助，以及法定范圍內(nèi)的公民都必須參加繳納費用為特點的互濟型的健康管理及老年長期照護社會保險制度模式。(2)政府作為直接的責任主體，以稅收為主要資金來源的普惠型老年人健康管理及長期照護制度模式。(3)由政府出資為弱勢群體提供的救助型老年人健康管理及長期照護制度模式。(4)以各種形式的商業(yè)保險公司提供的商業(yè)保險服務，是通過交易方式來實現(xiàn)的一種市場化自我保障制度模式為主的市場型老年健康管理及長期照護制度模式[7]。

2 模式設計

目前我國社區(qū)醫(yī)療服務主要以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主，社區(qū)衛(wèi)生服務中心主要為居民提供健康保健、疾病診治等方面的衛(wèi)生服務，其職責之一是對社區(qū)高危人群和重點慢性病的篩查和管理[8]。隨著人們健康保健意識的進一步增強，對健康問題關(guān)注度也逐步提高，這就急切需要配套的健康管理體系來為其進行服務。我國老年人的長期照護可以歸納為：日常生活需要他人幫助的生活照顧、情感照護、康復照料、精神慰藉、社會交往以及臨終關(guān)懷等一系列的綜合服務，實現(xiàn)這些功能對我國老年人的晚年生活得到質(zhì)的改善。

本研究將設計一種新的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，通過將健康管理與長期照護兩大功能模塊進行整合，借助社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務平臺和遠程醫(yī)療服務等模塊，為社區(qū)居民提供一個簡單快捷、高效便利、安全優(yōu)質(zhì)的健康服務。目前國內(nèi)的主要以公立醫(yī)療為主，而且公立醫(yī)療系統(tǒng)的可靠性和權(quán)威性更能讓廣大群眾信賴。基于此情況，本項目在社區(qū)的管理中心將安置在社區(qū)衛(wèi)生服務中心，能方便的為社區(qū)老年人群提供及時有效的服務，加上現(xiàn)在信息技術(shù)的發(fā)展，移動互聯(lián)網(wǎng)和智能設備的快速發(fā)展，借助云平臺技術(shù)等現(xiàn)代科技，實時做到對老年人健康多方面動態(tài)的管理[9]。

2.1 健康管理模式設計

本研究設計的健康管理模式，主要由健康檔案、健康評估、干預以及體檢四大部分組成，形成一個有機的循環(huán)模式如圖1所示。

(1)首先進行的是為用戶建立健康檔案。健康檔案的初始信息來自于用戶提供的體檢報告、既往病歷等，便于全面詳細的了解用戶的健康情況以便進行下一步的健康評估。

(2)根據(jù)用戶的健康檔案信息進行健康評估。通過評估將用戶分為三類人群，即：A類健康人群、B類亞健康人群和C類患病人群。然后，為這三類用戶依據(jù)其健康狀況，提供相應的可穿戴設備、實時智能健康分析、風險預警和配備健康管理專員服務；通過佩戴可穿戴設備，能夠?qū)崟r動態(tài)的掌握第一手用戶的健康資料，并及時將這些資料上傳到云端；根據(jù)云端的健康資料進行實時智能健康分析，形成一個長期的動態(tài)的監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)異常指標就會觸發(fā)風險預警機制；接下來就由專門的健康管理專員與用戶及時溝通了解情況。

在此環(huán)節(jié)經(jīng)過健康評估后，有需要的群體將會無縫對接到長期照護體系中來。

(3)對于有疾病趨勢、健康狀況異常的用戶將采取相應的干預措施。在這套健康管理模式中，針對第二步中三種不同類型的人群提供了三種相應的干預方案。這些干預方案都是嚴格按照國家相關(guān)標準設定，根據(jù)用戶的具體需求，為其提供預約門診、陪同就診、健康指導和健康咨詢等四大塊服務。

圖1 健康管理模式流程圖

(4)當干預措施執(zhí)行一段時間后，為了了解干預是否有效果，會提醒用戶及時進行健康體檢。以此來對這一個循環(huán)的效用進行評價，然后將體檢報告信息錄入系統(tǒng)中進行下一個循環(huán)。

2.2 長期照護模式設計

本研究將長期照護模式直接跟健康管理模式對接，在評估分類完之后進行長期照護模式。長期照護模式流程，如圖2所示。

圖2 長期照護模式流程圖

(1)對于需要長期照護的用戶，首先要為用戶建立健康檔案。用戶可以直接提交自己的體檢報告、病歷等信息建檔；用戶如果也是我們健康管理體系的用戶，可以直接共用健康管理體系中的健康檔案數(shù)據(jù)。

(2)根據(jù)用戶的健康信息，長期照護中心的工作人員，會為其推薦合適的長期照護模式，包括居家照護、社區(qū)衛(wèi)生服務中心照護。然后根據(jù)自己的需要，在健康管理師的指導下進行相關(guān)服務內(nèi)容選擇，包括個人照料、健康照料、社會心理服務、居住服務、看護服務、臨終關(guān)懷、失能群體照護、情感需求關(guān)懷、社會活動關(guān)懷等九大類。倘若用戶不需要工作人員的推薦，也可以直接自主選擇自己所需要的服務內(nèi)容。

(3)用戶選擇完自己需要的服務模塊后，就根據(jù)所選擇服務的不同，支付一定的費用，然后享受提供的服務。

3 老年人健康管理與長期照護模式的配套措施

我國民眾的傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，以及目前關(guān)于衛(wèi)生服務的法律法規(guī)、政策方針、規(guī)章制度等尚不能保障老年人的健康權(quán)益。為了能讓老年人健康管理與長期照護模式順利開展，還需要有以下幾個方面的配套措施和政策。

3.1 加大宣傳力度

當前國內(nèi)民眾的健康管理和長期照護的意識不強，因此加大宣傳力度是一項必不可少的措施?？梢栽谏鐓^(qū)設立宣傳欄，定期開展相關(guān)講座等方式來逐步進行宣傳。當老年人對一些新的理念思想上不能接受的時候，通過對其子女進行相關(guān)知識的宣傳和科普，間接地能夠反饋到老年人那里，使得老年人更易于接受。

3.2 壯大全科醫(yī)生群體

就我國目前的情況來看，家庭醫(yī)生制度正處于探索階段。其特點是：由社區(qū)全科醫(yī)生團隊擔當起家庭醫(yī)生，通過社區(qū)衛(wèi)生服務資源所服務的人群，延伸其服務范圍與對象，轉(zhuǎn)換傳統(tǒng)的“坐堂行醫(yī)”模式，根據(jù)居民實際的健康需求，主動為其提供相關(guān)的醫(yī)療服務，從而開展全方位的健康管理，建立新型的伙伴關(guān)系。因此建立健全全科醫(yī)生制度，壯大全科醫(yī)生群體就顯得尤為重要。

3.2.1 完善全科醫(yī)生培養(yǎng)模式

現(xiàn)階段全科醫(yī)生數(shù)量不足、專業(yè)水平不高導致社區(qū)居民對其的信賴程度難以提高。所以要建立健全全科醫(yī)生的教育制度，積極開展多種形式的全科醫(yī)生教育。

(1)各大高等醫(yī)學院校在基礎醫(yī)學學科建設的基礎上，充分利用自身人才培養(yǎng)和學科建設的利好優(yōu)勢，創(chuàng)辦全科醫(yī)學專業(yè)，在辦好大專、本科專業(yè)基礎上，重視對全科醫(yī)學研究生的培養(yǎng)，通過這幾個階段的系統(tǒng)化培養(yǎng)構(gòu)建起全科醫(yī)學培養(yǎng)體系。

(2)在維持現(xiàn)有全科醫(yī)生群體的基礎上，通過不同的優(yōu)厚待遇措施，吸引離退休醫(yī)生加入到社區(qū)全科醫(yī)生團隊中來。

(3)構(gòu)建中醫(yī)人才吸引機制，通過對國內(nèi)各大中醫(yī)藥高等院校的宣傳，主動吸引中醫(yī)師成為全科醫(yī)生。

(4)加強全科醫(yī)生培訓基地建設，建立以醫(yī)院與社區(qū)兩級培訓基地為基礎的全科醫(yī)生培訓體系。讓社區(qū)全科醫(yī)生與大醫(yī)院專家團隊實現(xiàn)雙向交流，通過專家下基層指導和社區(qū)醫(yī)生到大醫(yī)院進修的互動學習方式，不斷提高社區(qū)全科醫(yī)生的素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平[10]。

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的可持續(xù)發(fā)展與規(guī)范化的全科醫(yī)學人才培養(yǎng)密切相關(guān)，而相應政策制度的建立與完善也不是短時間就能做到的，這需要一定時間的累積過程。

國內(nèi)大部分省市在全科醫(yī)學人才培養(yǎng)方面尚處于探索階段，需要結(jié)合正在開展的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的衛(wèi)生人才現(xiàn)狀，不斷探索創(chuàng)新全科醫(yī)生培養(yǎng)的制度方針，結(jié)合上述機制逐步建立起一支專業(yè)基礎扎實、服務水平高、社區(qū)居民認可的高素質(zhì)全科醫(yī)學人才隊伍[11]。

3.2.2 提高全科醫(yī)生福利待遇

以上從完善全科醫(yī)生培養(yǎng)模式方面，說明了開展健康管理與長期照護的社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)部需要的改革措施，但這些還遠遠不夠，為了能留住全科醫(yī)學人才在社區(qū)服務，全面提高全科醫(yī)生的工資、福利待遇等方面的規(guī)章制度也要及時建立，在生活福利等方面保障好全科醫(yī)生群體，才能使其全心全意的在社區(qū)工作。

3.3 加強社區(qū)護理人員的培養(yǎng)

社區(qū)衛(wèi)生服務中心除了全科醫(yī)生，專職的護理人員也是必不可少的。我國內(nèi)地的社區(qū)護理工作起步較晚，而且工作側(cè)重于“以患者為中心”，工作中心沒有轉(zhuǎn)到社區(qū)“人群健康”上來。社區(qū)護理的組織和管理工作基本上是由各個基層醫(yī)院或當?shù)氐男l(wèi)生所承擔，社區(qū)護理業(yè)務管理上缺乏專業(yè)的護士服務標準及質(zhì)量控制體系的監(jiān)督指導[12]。此外護理工作主要局限于護理站、社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)及老年家庭病房的基礎護理，而且社區(qū)護理所需的交通、通訊、護理儀器等硬件設備的欠缺，也制約著社區(qū)護理的發(fā)展。可以根據(jù)上述全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式來完善社區(qū)護理人員的培養(yǎng)。

3.4 政府出臺相應的政策

在我國幾千年的傳統(tǒng)思想的影響下，中國人民對政府的依賴程度高于國外，為了保障老年人健康管理及長期照護模式的實施，少不了政府相應規(guī)章政策的出臺。

老年人健康管理和長期照護所涉及到的各個環(huán)節(jié)，包括體檢的流程規(guī)范、技術(shù)標準，健康檔案管理規(guī)范、健康數(shù)據(jù)的使用權(quán)限，健康干預措施的實施規(guī)范，健康管理專業(yè)人才的培養(yǎng)方式等方面都需要有相關(guān)制度和標準加以規(guī)范。然而現(xiàn)階段在我國還沒出臺衛(wèi)生領域的基本法律法規(guī)，關(guān)于老年人健康管理及長期照護方面的立法也是一片空白。此外，我國目前還存在著許多商業(yè)性的健康管理機構(gòu)，如果沒有一定的法律法規(guī)來進行規(guī)范和約束，將可能對我國健康管理事業(yè)的持續(xù)性發(fā)展產(chǎn)生巨大危害，甚至會影響有關(guān)人群的健康。

健康管理和長期照護是一項綜合性工程，涉及到多方面的協(xié)調(diào)和配置，不僅需要政府的引導和重視、政策上的扶持，更需要的是法律層面的規(guī)范。積極推進老年群體健康管理相關(guān)法律法規(guī)的建設，加大監(jiān)督力度，為老年健康管理事業(yè)的長足發(fā)展提供堅實的保障[13]。

最后隨著醫(yī)保、社保等惠民政策的不斷發(fā)展，其覆蓋的范圍也要涉及到健康管理及長期照護的內(nèi)容，這樣將使得居民在醫(yī)療衛(wèi)生方面的開支大大降低，讓這個模式能更好的在我國開展[14]。

4 結(jié)論

在我國人口老齡化加劇的背景下，隨著高齡老人增多、老年慢性病患者和失能者增多，解決好地區(qū)的養(yǎng)老與老年人健康管理問題是構(gòu)建和諧社會的必然要求。本研究對健康管理的相關(guān)理論基礎進行梳理并結(jié)合我國老年人的健康需要，創(chuàng)造性地將健康管理和長期照護模式相互結(jié)合，使老年人的健康管理和長期照護納入到一個體系中來，建立切合我國實際情況的、個性化的健康管理及長期照護服務模式。

老年人健康管理及長期照護模式要堅持政府主導、積極推動相關(guān)法制建設、利用現(xiàn)代信息技術(shù)的基本原則，進行管理層次、服務層次和執(zhí)行層次三位一體的模式搭建，力爭實現(xiàn)節(jié)約健康服務資源、高效利用醫(yī)療資源、提升城鎮(zhèn)社區(qū)老年人生活質(zhì)量的目標[15]。隨著我國衛(wèi)生事業(yè)和社會保障事業(yè)的不斷完善，將來我們會將健康管理和長期照護模式和醫(yī)保相對接，以便更好的服務我國的老年群體。

[1]侯志強.城市居家失能老人長期照護服務保障完善研究[D].上海：華東理工大學，2015.

[2]羅小華.我國城市失能老人長期照護問題研究[D].成都：西南財經(jīng)大學，2014.

[3]趙懷娟.老年人長期照護服務供給——國內(nèi)學者相關(guān)研究綜述[J].福建江夏學院學報，2012，(5)：62-67.

[4]張小娟，朱 坤.日本長期照護政策及對我國的啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究，2014，(4)：55-61.

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[6]楊曉奇.對中國長期護理保險的思考[J].經(jīng)濟研究導刊，2014，(21)：46-49.

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[15]陶 箐.城鎮(zhèn)老年人健康管理個性化服務模式研究[D].武漢：華中科技大學，2013.

(本文編輯：何慶節(jié))

Study on health management and long-term nurse modelof the aged group in China cities

DAI Kai，HUANG Zhi-hui，CHEN Xian-ze，TANG Ying-chun，GAN Zhi-chao

(Humanities and Management School of Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou Fujian 350122，China)

Through summarizing and analyzing health management and long-term nurse model of the elderly at home and abroad. Combines with the actual to design a set of of a conformability health management and long-term nurse model to cities’ elderly that takes communities as the center，and aims to daily nurse of the aged group’s chronic disease prevention，chronic disease management，disability and semi-disability. Through setting up health records，health assessment，intervention and physical examination to form an organic cyclic health management model，and seamless connects to long-term nurse system when they have the risk in health assessment. So，the elderly people have scientific health management，reduce the risk of disability and semi-disability，improve the life quality of the elderly.

the aged，health management，long-term nurse，intelligentize

2017- 05- 16

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.09.004

福建省教育廳創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育與專業(yè)教育融合類項目(閩教高〔2016〕27號)：《健康信息學》——精品資源共享課；福建省科技廳重點項目：基于數(shù)據(jù)挖掘的腦血管疾病(CVD)臨床路徑建模及CVD危險因素防控、診療、康復數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建研究(2014H0021)；福建省社會科學規(guī)劃2015年度項目：老齡化背景下的福建老年群體健康管理與長期照護研究(FJ2015C140)

代 凱(1992-)，男，河南信陽人，碩士研究生，主要從事醫(yī)藥衛(wèi)生信息管理與應用方面的研究。

黃至輝(1964-)，男，福建福州人，博士，教授，主要從事醫(yī)藥衛(wèi)生信息管理與應用方面的研究。

R-0

A

1003-2800(2017)09-0014-05