魏亞卿，李銀山，朱夢(mèng)潔，張亞軍，李林貴

(寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004)

寧夏某縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷行為分析

魏亞卿，李銀山，朱夢(mèng)潔，張亞軍，李林貴

(寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004)

[目的]通過分析住院病歷質(zhì)量與醫(yī)生背景之間的相關(guān)性，找出住院病歷存在的問題，并制定改進(jìn)措施。[方法]采用Spearman相關(guān)分析及LSD檢驗(yàn)法對(duì)醫(yī)生背景與病歷質(zhì)量之間的關(guān)系進(jìn)行檢驗(yàn)。[結(jié)果]樣本病歷的得分均高于90分，甲級(jí)病歷的書寫質(zhì)量較好；住院病歷存在不同程度的缺陷，病歷病程記錄缺陷最多；醫(yī)生背景與住院病歷存在相關(guān)關(guān)系，男性醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量高于女性，本科學(xué)歷醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量高于大專學(xué)歷醫(yī)生，而醫(yī)生職稱與病歷書寫質(zhì)量之間的相關(guān)關(guān)系無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[結(jié)論]該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量管理方面還存在較多問題，內(nèi)涵質(zhì)量有待提高，應(yīng)該加強(qiáng)教育培訓(xùn)，強(qiáng)化住院病歷質(zhì)量，提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平。

住院病歷；病歷行為；病歷質(zhì)量；縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷反映了疾病的發(fā)生發(fā)展和診療的全過程，是醫(yī)療技術(shù)的重要載體，在醫(yī)療質(zhì)量管理中具有十分重要的地位和作用[1]。本文通過對(duì)住院病歷質(zhì)量與衛(wèi)生人員背景作相關(guān)性分析，找出病歷質(zhì)量存在的問題，制定改進(jìn)措施，以不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

調(diào)查了2015年寧夏某縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5個(gè)住院科室的共84份病歷，該病歷按病種業(yè)務(wù)量隨機(jī)抽取，其中糖尿病5份，膽囊炎8份，冠心病11份，阻塞性肺病7份，腦梗死6份，骨折18份，肺炎7份，高血壓6份，闌尾炎9份，混合痔7份。通過對(duì)84份病歷進(jìn)行分析，其中病歷的書寫醫(yī)生共有12人，并通過問卷調(diào)查獲取書寫病歷醫(yī)生的基本情況。

1.2 研究方法

采用Epidata 3.1軟件雙遍錄入數(shù)據(jù)，利用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，采用Spearman相關(guān)分析及LSD檢驗(yàn)法對(duì)醫(yī)生背景與病歷質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)生基本信息

抽查中病歷書寫人員共計(jì)12人，性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、專業(yè)、職稱見表1。

2.2 病歷質(zhì)量分析

本研究對(duì)病歷質(zhì)量的分析主要依據(jù)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)《病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》提出的病歷評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，從病歷評(píng)分、病歷等級(jí)、病歷缺陷數(shù)進(jìn)行詳細(xì)的分析，分析病歷質(zhì)量基本情況及存在的問題。

表1 醫(yī)生基本信息

2.2.1 病歷總體評(píng)分

按病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)十大類樣本病種進(jìn)行了評(píng)分，樣本病種的平均得分都在90分以上，病歷平均質(zhì)量較好，其中得分最高的是糖尿病和高血壓等常見病、多發(fā)病，見表2。

表2 病歷按病種計(jì)算的平均分得分情況

2.2.2 病歷等級(jí)情況分析

利用該醫(yī)療機(jī)構(gòu)《病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)抽取的84份病歷進(jìn)行病歷書寫質(zhì)量評(píng)分，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)主要包括病歷首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、出院記錄、醫(yī)囑單等方面，總分為100分，根據(jù)評(píng)分得分對(duì)病歷等級(jí)劃分為：得分≥90分為甲級(jí)病歷；得分≥70分為乙級(jí)病歷；得分<69分為丙級(jí)病歷。84份病歷中甲級(jí)病歷64份，占76.19%，乙級(jí)病歷20份，占23.81%，病歷書寫質(zhì)量等級(jí)以甲級(jí)為主。

2.2.3 病歷書寫缺陷

在抽取到的84份病歷中，每份病歷都存在缺陷，記錄的缺陷數(shù)目共計(jì)403個(gè)，具體情況見表3。

表3 病例書寫缺陷信息

2.3 醫(yī)生背景與病歷質(zhì)量相關(guān)性分析

2.3.1 醫(yī)生性別與病歷質(zhì)量相關(guān)性分析

因84份樣本病歷中有5份病歷相關(guān)醫(yī)生信息缺失，故此部分分析時(shí)，僅對(duì)數(shù)據(jù)相對(duì)完整的79份病歷進(jìn)行分析。其中男醫(yī)生書寫病歷65份，病歷質(zhì)量評(píng)分為(93.74±1.29)分；女醫(yī)生書寫病歷14份，病歷質(zhì)量評(píng)分為(92.36±2.13)分。

病歷質(zhì)量評(píng)分在不同醫(yī)生性別間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量評(píng)分高于女性醫(yī)生(F=10.20，P<0.05)。醫(yī)生性別與病歷之間存在相關(guān)關(guān)系，男性醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量?jī)?yōu)于女性醫(yī)生，Spearman’s相關(guān)系數(shù)R=-0.275(P<0.05)。

2.3.2 醫(yī)生學(xué)歷與病歷質(zhì)量相關(guān)性分析

病歷中大專學(xué)歷的醫(yī)生書寫病歷17份，病歷質(zhì)量評(píng)分為(92.47±2.00)分；本科學(xué)歷的醫(yī)生書寫病歷62份，病歷質(zhì)量評(píng)分為(93.77±1.29)分，經(jīng)方差分析，病歷質(zhì)量評(píng)分在不同醫(yī)生學(xué)歷間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本科學(xué)歷醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量評(píng)分高于大專學(xué)歷醫(yī)生(F=10.58，P<0.05)。

對(duì)醫(yī)生學(xué)歷進(jìn)行賦值(1=大專，2=本科)，醫(yī)生學(xué)歷與病歷質(zhì)量評(píng)分利用秩相關(guān)分析。醫(yī)生學(xué)歷與病歷之間存在相關(guān)關(guān)系，Spearman’s相關(guān)系數(shù)R=0.296(P=0.008)，學(xué)歷越高病歷書寫質(zhì)量越高(P<0.05)。

2.3.3 醫(yī)生職稱與病歷質(zhì)量相關(guān)性分析

副高職稱的醫(yī)生書寫病歷11份，病歷質(zhì)量評(píng)分為(92.09±2.21)分；中級(jí)職稱的醫(yī)生書寫病歷29份，病歷質(zhì)量評(píng)分為(93.79±0.98)分；初級(jí)職稱的醫(yī)生書寫病歷39份，病歷質(zhì)量評(píng)分為(93.67±1.51)分。

LSD法分析表明病歷書寫質(zhì)量評(píng)分在不同職稱間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中級(jí)職稱醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量高于副高職稱醫(yī)生(P<0.05)，初級(jí)職稱醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量高于副高職稱醫(yī)生(P<0.05)，中級(jí)職稱與初級(jí)職稱醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量沒有差異(P>0.05)，見表4。醫(yī)生職稱與病歷質(zhì)量評(píng)分利用秩相關(guān)Spearman’s相關(guān)系數(shù)R=-0.203(P<0.05)，醫(yī)生職稱與病歷質(zhì)量之間無相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。

表4 LSD法醫(yī)生職稱與病歷質(zhì)量分析

3 討論

3.1 樣本病種病歷質(zhì)量有待提高

根據(jù)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)《病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的評(píng)分，84份病歷的平均得分為91.54分。由病歷質(zhì)量評(píng)分結(jié)果得知，糖尿病、高血壓等病種的病歷質(zhì)量得分高于其他幾個(gè)病種。通過訪談發(fā)現(xiàn)原因主要是高血壓、糖尿病等屬于常見病、多發(fā)病，醫(yī)生在此方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，在書寫此種病歷時(shí)基本形成了比較規(guī)范的流程，因此得分較高。

3.2 住院病歷存在不同程度的缺陷

從對(duì)所抽查的病歷分析后可以看出，在所有84份住院病歷中，每份病歷都有缺陷，只是在病種間和病歷缺陷項(xiàng)目中所占比例不同。在所有缺陷中，病歷病程記錄缺陷最多，這部分缺陷主要是因?yàn)獒t(yī)生醫(yī)務(wù)知識(shí)的缺乏和工作態(tài)度的不認(rèn)真造成的。病歷首頁(yè)的填寫內(nèi)容較多，并與病歷中許多的內(nèi)容重復(fù)。重復(fù)內(nèi)容增加了醫(yī)生的文字工作量，醫(yī)生不注重病歷首頁(yè)病人基本信息以及出院診斷的填寫，而且病例中有多份漏填病人信息。入院記錄中的缺陷主要為現(xiàn)病史描述有缺陷，出院記錄中的缺陷為無主要診療過程記錄內(nèi)容和無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容。

3.3 醫(yī)生背景對(duì)病歷質(zhì)量的影響

在對(duì)病歷質(zhì)量分析中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生背景與病歷質(zhì)量之間有相關(guān)關(guān)系。男性醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量高于女性，這是因?yàn)槟行葬t(yī)務(wù)人員多在手術(shù)科室，相對(duì)于女性醫(yī)務(wù)人員而言，和病人的溝通比較多，經(jīng)驗(yàn)比較豐富。本科學(xué)歷醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量高于大專學(xué)歷醫(yī)生，這是因?yàn)楸究漆t(yī)生在校期間學(xué)習(xí)知識(shí)較為全面，對(duì)病歷的重要性認(rèn)識(shí)比大專學(xué)歷的醫(yī)生高。并且醫(yī)生學(xué)歷與病歷書寫質(zhì)量成正相關(guān)關(guān)系，進(jìn)一步說明學(xué)歷越高病歷書寫質(zhì)量越高。雖然醫(yī)生職稱與病歷書寫質(zhì)量之間的相關(guān)關(guān)系無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是職稱高低對(duì)病歷書寫質(zhì)量也是有影響的，中級(jí)職稱醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量最高，初級(jí)職稱醫(yī)生次之，副高職稱醫(yī)生最低。這是因?yàn)槌跫?jí)職稱醫(yī)生工作時(shí)間不長(zhǎng)，病歷書寫質(zhì)量不高；副高職稱醫(yī)生主要以手術(shù)為重心，不重視病歷書寫。

4 建議

4.1 強(qiáng)化監(jiān)管，做好醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控

首先醫(yī)師對(duì)自身診療活動(dòng)要負(fù)責(zé)，要以認(rèn)真、謹(jǐn)慎的態(tài)度書寫病歷。各科室做好二級(jí)質(zhì)控，上級(jí)醫(yī)師或科主任對(duì)于日常診療過程要積極給出指導(dǎo)性意見，提高病歷書寫內(nèi)涵，對(duì)出科病歷要嚴(yán)格把關(guān)。行政主管部門的監(jiān)管為最后質(zhì)控，對(duì)抽查出的問題要予以重視，及時(shí)反饋給當(dāng)事科室及當(dāng)事人，督促整改[2]。

4.2 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高法律保護(hù)意識(shí)

隨著人們法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，病歷的作用越來越重要，病歷書寫不當(dāng)引發(fā)醫(yī)患糾紛次數(shù)不斷出現(xiàn)，在醫(yī)療糾紛中病歷資料對(duì)于認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)療過錯(cuò)具有其他證據(jù)難以替代的證明作用[3]。因此，對(duì)于新入職醫(yī)師，應(yīng)加強(qiáng)崗前醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，有計(jì)劃地安排病歷書寫的理論與實(shí)踐教學(xué)。理論教學(xué)不得少于8學(xué)時(shí)，實(shí)踐教學(xué)(在病案室)不可少于2個(gè)月[4]。對(duì)于在職醫(yī)師，也要經(jīng)常開展上述專題培訓(xùn)，加強(qiáng)其對(duì)法律法規(guī)的深入理解，轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)，消除既往診療工作中并未出現(xiàn)嚴(yán)重問題的僥幸心理，規(guī)范病歷書寫，保護(hù)自身權(quán)益。

4.3 獎(jiǎng)懲并用，調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性

一是定期開展病歷展評(píng)。每季度醫(yī)院組織全院科室主任以及護(hù)士長(zhǎng)，運(yùn)用多媒體，對(duì)優(yōu)秀病歷和問題病歷進(jìn)行播報(bào)點(diǎn)評(píng)，對(duì)優(yōu)秀病歷給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)典型問題病歷進(jìn)行通報(bào)。二是開展病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵評(píng)比活動(dòng)。采取醫(yī)生自薦、科室把關(guān)、專家評(píng)審的辦法，由專家對(duì)科室推薦的病歷進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)量化評(píng)比，評(píng)出優(yōu)秀病歷，激發(fā)醫(yī)生參與病歷質(zhì)量評(píng)比的主動(dòng)意識(shí)。三是開展年終病歷評(píng)比活動(dòng)。根據(jù)每月評(píng)比結(jié)果，進(jìn)行綜合匯總，評(píng)選出年度病歷書寫先進(jìn)集體和先進(jìn)個(gè)人，并在全院年度表彰大會(huì)上給予精神獎(jiǎng)勵(lì)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)院醫(yī)生書寫高質(zhì)量、高標(biāo)準(zhǔn)病歷的積極性[5]。

[1]朱揚(yáng)彪，楊紅旗.1980份住院病歷問題分析及質(zhì)控[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17(1)：46-48.

[2]包 華，趙寰宇.病歷書寫質(zhì)量分析與改進(jìn)措施[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16(87)：294-295.

[3]朱志洪，陳羽健，李昌財(cái).在院病歷質(zhì)量抽查問題分析及對(duì)策[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2015，(3)：327-328，331.

[4]李 準(zhǔn)，宋 萍，趙文龍.病歷質(zhì)量現(xiàn)狀分析與對(duì)策[J].中國(guó)病案，2016，(1)：14-17.

[5]車 莉.提高病案管理及病歷書寫質(zhì)量的思考和實(shí)踐[J].中國(guó)病案，2013，14(1)：36-39.

(本文編輯：張永光)

Analysis on county medical institution hospitalization medical records behavior in Ningxia

WEI Ya-qing，LI Yin-shan，ZHU Meng-jie，ZHANG Ya-jun，LI Lin-gui

(Ningxia Medical University，Yinchuan Ningxia 750004，China)

Objective Through the analysis of the dependency between hospitalization medical records quality and doctors’ background，finds out the problems existing in the hospitalization medical records，and makes improvement measures. Methods It conducted test the relationship hospitalization medical records quality and doctors’ background by Spearman correlation analysis and LSD test method. Results The score of the sample was above 90. The writing quality of class A was better. There was varying degrees drawback in hospitalization medical records，The drawback of case history and progress not was the most. There was correlativity relationship between hospitalization medical records quality and doctors’ background. The writing quality of male doctor was better than females’. The writing quality of bachelor doctors was better than college doctors’. There was no statistical significance between writing quality and doctors’ technical post title. Conclusions There are many problems of hospitalization medical records quality management in that medical institution. The connotation quality should be improved，should strengthen education training，hospitalization medical records quality，and improve medical quality management level.

hospitalization medical records，medical behavior，quality of medical records，county medical institution

2017- 05- 05

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.09.014

國(guó)家自然科學(xué)基金:基于利益相關(guān)者博奕公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制研究(71463045)

魏亞卿(1993-)，女，甘肅蘭州人，在讀碩士研究生，主要從事社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

李林貴(1968-)，男，山東安丘人，博士，教授，主要從事醫(yī)院管理與衛(wèi)生政策等方面的研究。

R197.1

A

1003-2800(2017)09-0058-03