郭雪原 董建增 龍德勇 喻榮輝 湯日波 白融 劉念 桑才華 蔣晨曦 李松南馬長生

持續(xù)性心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)二尖瓣峽部心房撲動(dòng)不同消融策略的比較

郭雪原 董建增 龍德勇 喻榮輝 湯日波 白融 劉念 桑才華 蔣晨曦 李松南馬長生

目的 比較持續(xù)性心房顫動(dòng)（房顫）導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)二尖瓣峽部心房撲動(dòng)（房撲）患者不同消融策略，探討復(fù)發(fā)二尖瓣峽部相關(guān)房撲的優(yōu)化消融方案。方法 回顧性分析2010年1月至2012年12月北京安貞醫(yī)院持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)，術(shù)中電生理檢查明確為二尖瓣峽部相關(guān)房撲的患者74例。根據(jù)再次消融時(shí)不同消融策略分為兩組：心動(dòng)過速下消融組（A組，43例）和復(fù)律后竇性心律下消融組（B組，31例）。消融終點(diǎn)均為雙側(cè)肺靜脈電隔離以及左心房頂部線、二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線的雙向傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后隨訪比較兩組患者未服用抗心律失常藥物情況下竇性心律的維持率。結(jié)果 兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓病、糖尿病、冠心病等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者二尖瓣峽部阻斷、肺靜脈、左心房頂部線及三尖瓣峽部消融線比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05） ；B組患者手術(shù)時(shí)間［（132.5±29.6）min比（150.2±41.1）min，P=0.044］、透視時(shí)間［（23.1±8.6）min比（27.9±7.2）min，P=0.011］和消融時(shí)間［（14.0±4.1）min比（16.3±4.7）min，P=0.027］顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。平均隨訪（16.9±6.3）個(gè)月，兩組患者竇性心律維持率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.771）。結(jié)論 持續(xù)性房顫初次導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)二尖瓣峽部相關(guān)房撲的患者，復(fù)律后竇性心律下消融與心動(dòng)過速下消融相比更為簡化，長期隨訪竇性心律維持率無顯著差異。

心房顫動(dòng)；導(dǎo)管消融術(shù)；心房撲動(dòng)

持續(xù)性心房顫動(dòng)（房顫）導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)心律失?？捎卸喾N類型，這些心律失常通常呈持續(xù)發(fā)作，多伴快速心室率，癥狀可能比房顫本身更為明顯。房顫再次導(dǎo)管消融時(shí)發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的房性心動(dòng)過速（90%）為折返機(jī)制，消融終止部位在頂部線、二尖瓣峽部或間隔[1]。大折返房性心動(dòng)過速中二尖瓣峽部相關(guān)的心房撲動(dòng)（房撲）發(fā)生率最高[2-3]。但由于二尖瓣峽部解剖復(fù)雜，所以導(dǎo)管消融實(shí)現(xiàn)峽部雙向傳導(dǎo)阻滯較為困難。如何提高持續(xù)性房顫患者二尖瓣峽部導(dǎo)管消融的成功率，簡化消融過程，提高消融效率，避免過度消融和消融并發(fā)癥的發(fā)生是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。本研究旨在比較持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)二尖瓣峽部房撲的不同消融策略，評(píng)價(jià)對(duì)長期預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2010年1月至2012年12月于北京安貞醫(yī)院接受房顫再次導(dǎo)管消融，經(jīng)電生理檢查明確診斷為二尖瓣峽部相關(guān)房撲的患者74例，其中男49例（66.2%），平均年齡（56.3±6.8）歲。根據(jù)再次導(dǎo)管消融時(shí)不同消融策略分為兩組：心動(dòng)過速下消融組（A組，43例）和復(fù)律后竇性心律下消融組（B組，31例）。所有患者均完成隨訪。入選標(biāo)準(zhǔn)：既往診斷為持續(xù)性房顫（持續(xù)時(shí)間＞1年），初次導(dǎo)管消融時(shí)已經(jīng)消融二尖瓣峽部，本次導(dǎo)管消融經(jīng)心內(nèi)電生理檢查明確為二尖瓣峽部相關(guān)房撲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular eject fraction，LVEF）＜35%；（2）存在抗凝禁忌證；（3）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖證實(shí)左心房血栓、嚴(yán)重瓣膜病和（或）人工瓣膜置換病史。

1.2 電生理檢查和導(dǎo)管消融治療

術(shù)中采用芬太尼和咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，常規(guī)穿刺雙側(cè)股靜脈，經(jīng)左側(cè)股靜脈放置冠狀竇電極，經(jīng)右側(cè)股靜脈成功穿刺房間隔后行左心房及肺靜脈造影。采用3.5 mm鹽水灌注消融導(dǎo)管，在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（CARTO XP或CARTO 3, Biosense-Webster）指導(dǎo)下進(jìn)行標(biāo)測(cè)和導(dǎo)管消融。本次術(shù)中二尖瓣峽部相關(guān)房撲診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]如下：（1）Carto激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)顯示心動(dòng)過速圍繞二尖瓣峽部折返；（2）沿二尖瓣環(huán)至少兩個(gè)不同部位拖帶標(biāo)測(cè)顯示起搏后間期（PPI）與心動(dòng)過速周長差值小于20 ms。A組患者在心動(dòng)過速下標(biāo)測(cè)消融二尖瓣峽部傳導(dǎo)縫隙，B組患者在竇性心律下起搏冠狀靜脈竇電極，標(biāo)測(cè)消融線上傳導(dǎo)最早部位，消融實(shí)現(xiàn)二尖瓣峽部阻滯（圖1）。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物2～3個(gè)月，應(yīng)用華法林抗凝治療3個(gè)月，定期監(jiān)測(cè)凝血功能，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2.0～3.0。術(shù)后定期復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖。術(shù)后復(fù)發(fā)定義為3個(gè)月空白期之后心電圖記錄到＞30 s的房顫、房撲或房性心動(dòng)過速發(fā)作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以（x-±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。導(dǎo)管消融術(shù)后成功率采用Kaplan-Meier分析和log-rank檢驗(yàn)。以雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料情況比較（表1）

圖1 竇性心律下標(biāo)測(cè)消融二尖瓣峽部傳導(dǎo)縫隙 竇性心律下冠狀竇遠(yuǎn)端起搏，沿消融線標(biāo)測(cè)起搏信號(hào)到局部A波最早間距（SA間期），傳導(dǎo)縫隙位于最短SA間期部位，圖中藍(lán)點(diǎn)部位導(dǎo)管消融可見SA間期明顯延長

兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓病、糖尿病、冠心病等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 基線資料

2.2 電生理檢查及導(dǎo)管消融結(jié)果（表2）

兩組患者二尖瓣峽部阻斷、肺靜脈、左心房頂部線及三尖瓣峽部消融線比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；B組患者手術(shù)時(shí)間［（132.5±29.6）min比（150.2±41.1）min，P=0.044］、透視時(shí)間［（23.1±8.6） min比（27.9±7.2） min，P=0.011］和消融時(shí)間［（14.0±4.1） min比（16.3±4.7）min，P=0.027］顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 隨訪結(jié)果

所有患者平均隨訪（16.9±6.3）個(gè)月，52例（70.3%，52/74）患者未見心律失常發(fā)作。兩組患者在未服用抗心律失常藥物的情況下，A組共31例（72.1%）患者成功維持竇性心律，B組共21例（67.7%）患者成功維持竇性心律。兩組患者導(dǎo)管消融成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.771，圖2）。

3 討論

本研究表明，對(duì)于持續(xù)性房顫初次導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的二尖瓣峽部房撲，復(fù)律后竇性心律下導(dǎo)管消融與心動(dòng)過速下導(dǎo)管消融成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而復(fù)律后導(dǎo)管消融效率更高。

二尖瓣峽部消融對(duì)房顫成功率起著關(guān)鍵作用。Ja?s等[5]報(bào)道，陣發(fā)性房顫實(shí)現(xiàn)肺靜脈電隔離后，聯(lián)合二尖瓣峽部導(dǎo)管消融可將消融成功率從69%提高到87%。Gaita等[6]研究顯示，房顫初次或再次導(dǎo)管消融中實(shí)現(xiàn)二尖瓣峽部阻滯可以獲得較高的長期成功率，而對(duì)復(fù)發(fā)二尖瓣峽部房撲的患者，消融二尖瓣峽部并實(shí)現(xiàn)雙向傳導(dǎo)阻滯可以終止心動(dòng)過速并獲得良好的遠(yuǎn)期效果。由于二尖瓣峽部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，實(shí)現(xiàn)雙向傳導(dǎo)阻滯有較大困難。峽部中段心房肌厚難以透壁消融，臨近組織如左下肺靜脈肌袖、左回旋支分支、Marshall韌帶、左心耳嵴部等結(jié)構(gòu)均可影響二尖瓣峽部的完全阻滯。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道二尖瓣峽部阻滯率達(dá)到90%以上[7]。但真實(shí)情況可能并非如此，而過度消融可能會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈損傷、血栓栓塞和心臟壓塞等并發(fā)癥。

表2 兩組患者導(dǎo)管消融手術(shù)特征

圖2 兩組患者導(dǎo)管消融術(shù)后無房顫復(fù)發(fā)的Kaplan-Meier生存曲線

由于二尖瓣峽部解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，在導(dǎo)管消融過程中保證消融導(dǎo)管與峽部的良好貼靠并保證足夠的消融時(shí)間是峽部實(shí)現(xiàn)阻滯的關(guān)鍵。本中心通常在長鞘的配合下采用倒“U”字法消融二尖瓣峽部，消融開始后適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管的彎度使其在不同部位與心內(nèi)膜緊密貼靠。在二尖瓣峽部線難以阻滯的情況下，如果盲目大幅度提高輸出功率和預(yù)設(shè)溫度，會(huì)增加局部心肌內(nèi)蒸汽爆裂導(dǎo)致心房穿孔的風(fēng)險(xiǎn)?？梢栽谄鸩?，在消融線上仔細(xì)標(biāo)測(cè)發(fā)現(xiàn)消融線上的傳導(dǎo)縫隙，對(duì)于確實(shí)難以阻滯的患者可行影像學(xué)檢查明確有無解剖結(jié)構(gòu)的異常。

二尖瓣峽部殘余傳導(dǎo)縫隙可能位于心內(nèi)膜、心外膜或者左心耳與左上肺靜脈間的嵴部。心動(dòng)過速下難以判斷傳導(dǎo)恢復(fù)的部位，導(dǎo)管消融未能終止心動(dòng)過速可能會(huì)影響術(shù)者的判斷。此外，盲目過度消融可能會(huì)導(dǎo)致組織水腫，使消融更為困難。本中心對(duì)60例二尖瓣峽部阻滯的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)7例（11.7%）在嵴部存在傳導(dǎo)縫隙，且可能會(huì)導(dǎo)致嵴部相關(guān)心動(dòng)過速；在起搏標(biāo)測(cè)下，在嵴部測(cè)量局部的SA間期，可以明確判斷并消融成功[8]。PROPOSE研究[9]將房顫導(dǎo)管消融術(shù)后二尖瓣峽部依賴房撲患者隨機(jī)分成僅二尖瓣峽部消融組（32例）和重復(fù)肺靜脈隔離+非肺靜脈觸發(fā)灶消融組（33例）。術(shù)后隨訪18個(gè)月，二尖瓣峽部消融組僅有16%患者無房性心律失常復(fù)發(fā)，而重復(fù)肺靜脈隔離+非肺靜脈觸發(fā)灶消融組則有85%患者無復(fù)發(fā)。這提示對(duì)于復(fù)發(fā)二尖瓣峽部依賴房撲的患者消融非肺靜脈觸發(fā)灶可能更為重要。盡管這一研究有著諸多的局限性，但提示術(shù)后復(fù)發(fā)二尖瓣峽部折返機(jī)制可能更為復(fù)雜。

一些研究探討了提高二尖瓣峽部阻滯率的方法。Wong等[10]報(bào)道了二尖瓣峽部導(dǎo)管消融過程中使用Agilis可調(diào)彎鞘，并使用較高功率（瓣環(huán)側(cè)最高可使用50 W/48℃）對(duì)二尖瓣峽部消融可以達(dá)到較高的阻滯率。Reddy等[11]應(yīng)用球囊暫時(shí)封堵冠狀竇口以減少局部冠狀動(dòng)脈的血流散熱效應(yīng)，作為提高導(dǎo)管消融效率和峽部阻滯率的一種方法。而一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，球囊暫時(shí)封堵冠狀竇口的方法可以縮短心內(nèi)膜消融時(shí)間，減少冠狀竇內(nèi)消融，但阻滯率并未提高[12]。對(duì)于常規(guī)導(dǎo)管消融方法無法實(shí)現(xiàn)二尖瓣峽部阻滯的患者可經(jīng)胸心外膜消融。Berruezo等[13]報(bào)道了4例經(jīng)心外膜導(dǎo)管消融的二尖瓣峽部房撲患者（3例心動(dòng)過速心肌病），該組患者平均接受了2次以上心內(nèi)膜和冠狀竇內(nèi)消融均告失敗，結(jié)果4例均經(jīng)心外膜消融成功，術(shù)后隨訪18 個(gè)月，未見心律失常發(fā)作，并且所有患者心功能均恢復(fù)正常。上述研究結(jié)論尚存爭(zhēng)議，有待更多的隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)，并在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證和評(píng)價(jià)。

本研究的局限性主要為以下幾方面：（1） 本研究為回顧性分析，患者樣本量較小，抽樣誤差可能會(huì)影響研究結(jié)果；（2）缺乏導(dǎo)管消融相關(guān)可能并發(fā)癥，如冠狀動(dòng)脈損傷、左心耳延遲等的數(shù)據(jù)，可能會(huì)影響兩組患者的安全性比較結(jié)果；（3）本研究對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的識(shí)別主要通過患者的癥狀、心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，可能會(huì)低估術(shù)后的復(fù)發(fā)率；（4）隨訪時(shí)間相對(duì)較短，兩種策略的效果尚需要長期隨訪評(píng)價(jià)。

［ 1 ］ Chae S, Oral H, Good E, et al. Atrial tachycardia after circumferential pulmonary vein ablation of atrial fibrillation: mechanistic insights, results of catheter ablation, and risk factors for recurrence. J Am Coll Cardiol, 2007,50(18): 1781-1787.

［ 2 ］ Cosio FG. Macroreentrant tachycardia after circumferential pulmonary vein ablation. Heart Rhythm, 2005, 2(5): 472-473.

［ 3 ］ Sawhney N, Anand K, Robertson CE, et al. Recovery of mitral isthmus conduction leads to the development of macroreentrant tachycardia after left atrial linear ablation for atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2011,4(6): 832-837.

［ 4 ］ Matsuo S, Wright M, Knecht S, et al. Peri-mitral atrial flutter in patients with atrial fibrillation ablation. Heart Rhythm, 2010, 7(1): 2-8.

［ 5 ］ Ja?s P, Hocini M, Hsu LF, et al. Technique and results of linear ablation at the mitral isthmus. Circulation, 2004, 110(19): 2996-3002.

［ 6 ］ Gaita F, Caponi D, Scaglione M, et al. Long-term clinical results of 2 different ablation strategies in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2008, 1(4): 269-275.

［ 7 ］ Shah AJ, Pascale P, Miyazaki S, et al. Prevalence and types of pitfall in the assessment of mitral isthmus linear conduction block. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2012, 5(5): 957-967.

［ 8 ］ Jiang CX, Dong JZ, Long DY, et al.Ridge-related reentry despite apparent bidirectional mitral isthmus block. Heart Rhythm,2016,13(9):1845–1851

［ 9 ］ Bai R, Di Biase L, Mohanty P, et al. Ablation of perimitral flutter following catheter ablation of atrial fibrillation: impact on outcomes from a randomized study (PROPOSE). J Cardiovasc Electrophysiol, 2012, 23(2): 137-144.

［10］ Wong KC, Qureshi N, Jones M, et al. Mitral isthmus ablation using steerable sheath and high ablation power: a single center experience. J Cardiovasc Electrophysiol, 2012. 23(11): 1193-1200.

［11］ Reddy VY, Ruskin JN, D'Avila A. Balloon occlusion of the coronary sinus to facilitate mitral isthmus ablation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008,19(6): 651.

［12］ Wong KC, Jones M, Qureshi N, et al. Balloon occlusion of the distal coronary sinus facilitates mitral isthmus ablation. Heart Rhythm, 2011,8(6): 833-839.

［13］ Berruezo A, Bisbal F, Fernández-Armenta J, et al. Transthoracic epicardial ablation of mitral isthmus for treatment of recurrent perimitral flutter. Heart Rhythm, 2014,11(1): 26-33.

Different strategies for the ablation of atrial tachycardia in the redo ablation of persistent atrial fibrillation

GUO Xue-yuan, DONG Jian-zeng, LONG De-yong, YU Rong-hui, TANG Ri-bo, BAI Rong, LIU Nian, SANG Cai-hua, JIANG Chen-xi, LI Song-nan, MA Chang-sheng.
Department of Cardiology, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029, China
Correspoding author: MA Chang-sheng, Email: chshma@vip.sina.com

Objective The recurrence of perimitral atrial tachycardia is common after initial ablation of persistent atrial fibrillation (AF). The aim of the study is to explore a preferable ablation approach for perimitral atrial tachycardia in the redo ablation of persistent AF. Methods Seventy-four patients with perimitral atrial tachycardia after initial ablation for persistent AF were included in our study. Patients were distinguished into either the group of having ablation during tachycardia (Group A) or the group having ablation after cardioversion to sinus rhythm (Group B) according to the differentablation strategies. The procedural endpoints were pulmonary vein isolation and bidirectional conduction block of all the ablated lines. The primary endpoint of the study was freedom from atrial tachyarrhythmia recurrence during the follow-up period. Results There were statistical differences in baseline clinical data between the 2 groups. During the redo procedure, conduction recovery rate across the mitral isthmus (MI), cavotricuspid isthmus and left atial roofline were 100%, 40.5% and 48.6% respectively. The procedural time, fluoroscopy time, mapping time were longer in the patients of group A. During a mean follow-up of (16.9±6.3) months, 31 (72.1%) patients in group A and 21(67.7%) patients in group B maintained in sinus rhythm in the absence of antiarrhythmic durgs (P=0.771) . Conclusion In patients with perimitral atrial tachycardia after initial ablation for persistent AF,ablation in sinus rhythm is a more simplified method and as effective as ablation during tachycardia.

Atrial fibrillation； Catheter ablation；Atrial tachycardia

R541.75

2017-05-09）

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 08. 005

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81530016，81500270）

100029 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科

馬長生，Email：chshma@vip.sina.com