馮 帥，王嘉園，趙 華，印永祥

子宮上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤1例

馮 帥，王嘉園，趙 華，印永祥

子宮腫瘤；上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；病理特點(diǎn)；鑒別診斷；病例報(bào)道

患者，36歲，因侵蝕性葡萄胎治療后3年、血清β-hCG升高9個(gè)月入院手術(shù)?；颊?006年因侵蝕性葡萄胎在外院住院行清宮及靜脈化療3次。B超示：子宮肌層欠均，伴異常高回聲。血清β-hCG：276.2 mIU/mL。

病理檢查眼觀：子宮底部肌層見一腫塊，大小2 cm×1.5 cm×1.5 cm，呈灰紅、灰黃及暗紅色，顆粒狀，與周圍組織分界清。鏡檢：子宮肌層內(nèi)見腫瘤呈結(jié)節(jié)狀生長，與周圍組織分界尚清；腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性片塊狀、巢團(tuán)狀分布，中央?yún)^(qū)伴大片嗜伊紅色顆粒狀壞死，呈地圖狀(圖1)。增生的腫瘤細(xì)胞上皮樣，細(xì)胞核大，核仁明顯，核分裂多見，伴廣泛出血、壞死。免疫表型：腫瘤細(xì)胞：hCG(圖2)、p16、p63均(+)，E-cadherin、EGFR、SMA均()，CK(pan)()，Ki-67(60%+)，EMA、PLAP、hPL、Inhibin、desmin均(-)。

病理診斷：子宮上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(epithelioid trophoblastic tumor，ETT)。

討論ETT是非常罕見的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，起源于絨毛膜型中間滋養(yǎng)細(xì)胞(intermediate cell，IT)。1998年由Shih等[1-2]首先報(bào)道14例并命名，WHO(2014)卵巢腫瘤分類將ETT列為相似于平滑絨毛膜IT構(gòu)成的單一形態(tài)腫瘤[3]。多發(fā)于育齡女性，年齡15～48歲，平均36歲。多數(shù)有前次妊娠史，67%繼發(fā)于足月妊娠，16%繼發(fā)于流產(chǎn)，16%繼發(fā)于水泡狀胎塊，2%繼發(fā)于絨毛膜癌。臨床多表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血及血清β-hCG輕度升高。本例患者年齡36歲，繼發(fā)于侵蝕性葡萄胎，前次妊娠與腫瘤發(fā)生的間隔時(shí)間為4年，血清β-hCG：276.2 mIU/mL，均與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

ETT肉眼可見50%發(fā)生于子宮下段或子宮頸管，30%發(fā)生于子宮體內(nèi)膜肌層，20%發(fā)生于子宮外臟器中。子宮腫瘤常形成腫塊，直徑0.5～4.0 cm，罕見病例可達(dá)8.0 cm以上。腫瘤可為孤立性或分散性結(jié)節(jié)樣病灶，膨脹性生長，浸潤子宮肌層。腫瘤呈灰黃、褐色至棕色，實(shí)性或囊實(shí)性，伴不同程度的出血及壞死。

①②

圖1腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性片塊狀、巢團(tuán)狀分布，中央?yún)^(qū)伴大片嗜伊紅色顆粒狀壞死，呈地圖狀圖2腫瘤細(xì)胞中 hCG(+)，SP法

ETT組織學(xué)形態(tài)以結(jié)節(jié)膨脹式、推進(jìn)式浸潤生長，與周圍組織邊界清楚，由相對一致的IT形成巢狀、索狀、實(shí)性團(tuán)塊狀，以血管為中心，周圍有豐富的玻璃樣物質(zhì)和壞死腫瘤細(xì)胞碎片，形成地圖樣外觀。瘤細(xì)胞呈上皮樣分化，具有豐富的嗜酸性或透明胞質(zhì)，多核并有核溝，核分裂象可見。當(dāng)腫瘤與表面上皮接觸時(shí)，以推擠的方式將其取代，并沿著鄰近的正常上皮表面增生，類似于原位成分。

腫瘤細(xì)胞中CK、EMA、α-Inhibin、E-cadherin和EGFR均呈彌漫陽性，其他常見的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤標(biāo)志物，β-hCG、hPL、Mel-CAM以及胎盤堿性磷酸酶僅有非常少的細(xì)胞陽性，Ki-67增殖指數(shù)較低，但各文獻(xiàn)報(bào)道不一。本例組織學(xué)形態(tài)與免疫組化標(biāo)記結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，具有較高核分裂象(10/10 HPF)，且Ki-67增殖指數(shù)60%，提示可能具有更高的惡性度，應(yīng)密切隨訪。

ETT具有典型病理形態(tài)時(shí)，易于診斷，由于其臨床罕見、治療方法不同，需與其它滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和子宮頸鱗狀細(xì)胞癌等鑒別。(1)絨毛膜細(xì)胞癌：是滋養(yǎng)細(xì)胞、IT以及合體滋養(yǎng)細(xì)胞混合性增生的惡性腫瘤，伴明顯壞死、出血，核分裂象多，侵襲性強(qiáng)，hCG彌漫陽性，血清β-hCG水平明顯高于ETT；而ETT由單核IT細(xì)胞組成，缺乏診斷絨毛膜細(xì)胞癌所必須的合體滋養(yǎng)層細(xì)胞，hCG灶陽性，需注意少量ETT可合并絨毛膜癌。(2)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(placental site trophoblastic tumor, PSTT)：是以種植部位IT為主要成分的腫瘤，瘤細(xì)胞體積較ETT大，多匯合成片狀向肌壁間浸潤性生長，常侵犯血管；而ETT是由絨毛膜型IT構(gòu)成，腫瘤呈結(jié)節(jié)膨脹式生長，細(xì)胞呈特征性“地圖狀”或“島嶼狀”分布，瘤細(xì)胞圍繞血管壁，但一般不侵犯血管壁。另外，PSTT中的hPL、Mel-CAM均廣泛強(qiáng)陽性，而ETT則呈局灶陽性；p63在ETT中75%以上為陽性反應(yīng)，而在PSTT中多為陰性，有助于兩者鑒別。(3)胎盤部位結(jié)節(jié)(placental site nodules，PSN)：來源于絨毛膜滋養(yǎng)細(xì)胞，病變邊界清，瘤細(xì)胞少，異型性低，細(xì)胞核分裂少或無，壞死、出血少見，Ki-67增殖指數(shù)低。(4)子宮頸鱗狀細(xì)胞癌：當(dāng)ETT發(fā)生于子宮下段及子宮頸，可取代表面上皮，易誤診；行免疫組化檢測鑒別，ETT中Inhibin、CK18均彌漫陽性，hPL、hCG均局灶陽性；而鱗狀細(xì)胞癌中上述抗體均陰性，Ki-67增殖指數(shù)常大于50%，且ETT不表達(dá)p16，在鱗狀細(xì)胞癌中p16呈彌漫強(qiáng)陽性，故可用p16區(qū)分兩者[4]。本例p16見于胞質(zhì)著色，與之對照的鱗狀細(xì)胞癌則是胞核呈強(qiáng)陽性，可用于兩者的鑒別。

ETT臨床少見，且對放、化療不敏感，完整切除病灶，可以局部治愈，所以只要活檢確診，應(yīng)立即手術(shù)，年輕患者可考慮保留子宮附件。術(shù)后監(jiān)測血清hCG值，定期復(fù)查盆腔彩超、胸部CT，觀察臨床治療效果。如手術(shù)治療失敗或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，再結(jié)合放、化療，聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療[5]。本例行全子宮切除，術(shù)后輔以化療，隨訪至今，未發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

(本例經(jīng)江蘇省人民醫(yī)院范欽和教授會診，特此致謝！)

[1] Shih I M, Kurman R J. Epithelioid trophoblastic tumour. A neoplasm distinct from choriocarcinoma and placental site trophoblastic tumour simulating carcinoma[J]. Am J Surg Pathol, 1998,22(11):1393-1403.

[2] Shih I M, Kurman R J. The pathology of intermediate trophoblastie tumors and tumor like lesions[J]. Int J Gynecol Pathol, 2001,20(1):31-47．

[3] Kurman R J, Carcangiu M L, Herrington C S,etal. WHO：pathology and genetics of tumors of the breast and female genital organs[M]. Lyon: IARC Press, 2014:161.

[4] Mao T L, Seidman J D, Kurman R J,etal. Cyclin E and p16 immunoreactivity in epithelioid trophoblastic tumor-an aid in differential diagnosis[J]. Am J Surg Pathol, 2006,30(9):1105-1110.

[5] 張繼平, 劉愛軍, 王搖昀, 等. 子宮上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的臨床病理特征[J]. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志, 2010,26(4):406-409.

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院病理科，無錫 214002

馮 帥，男，醫(yī)師。E-mail: 348427859@qq.com 王嘉園，女，副主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail：wangjiayuan2013@qq.com

R 711.74

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1001-7399(2017)07-0825-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.07.035

接受日期：2017-05-07