吳麗麗，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

·論 著·

基于德爾菲法構(gòu)建急性腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的研究

吳麗麗，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

目的建立一套科學(xué)、客觀、系統(tǒng)的急性腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo), 為我國急性腦卒中管理的研究和實(shí)踐提供參考依據(jù)。方法制定嚴(yán)密的文獻(xiàn)檢索策略，采用美國霍普金斯證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)價(jià)方法評(píng)定檢索到的文獻(xiàn)質(zhì)量，在借鑒國內(nèi)外有關(guān)急性腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)研究成果的基礎(chǔ)上，擬定急性腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)37條，利用專家小組討論和德爾菲專家咨詢法，對(duì)指標(biāo)重要性、公式合理性及可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果構(gòu)建了一套包括17個(gè)指標(biāo)在內(nèi)的急性腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。2輪專家咨詢的有效回收率分別是92.00%和95.24%，專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.84和0.85，2輪專家咨詢后各項(xiàng)指標(biāo)重要性的變異系數(shù)為0.09～0.23，計(jì)算公式合理性變異系數(shù)為0.08～0.21，收集資料方法可行性變異系數(shù)為0.10～0.24，均小于0.3。結(jié)論基于德爾菲法構(gòu)建的急性腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)科學(xué)性強(qiáng)，可為我國急性腦卒中管理研究和實(shí)踐提供參考依據(jù)。

腦卒中；質(zhì)量指標(biāo)；護(hù)理管理

腦卒中發(fā)病率、致殘率、病死率極高，是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一，中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中70%～80%腦卒中患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活，嚴(yán)重威脅國民健康和生活質(zhì)量[1]。目前腦卒中的治療規(guī)范有序，有研究指出，醫(yī)院提供的護(hù)理質(zhì)量會(huì)影響腦卒中患者的預(yù)后，并推薦用護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)來評(píng)價(jià)腦卒中的護(hù)理質(zhì)量[2-3]。國內(nèi)外諸多研究也致力于完善腦卒中的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，使其能夠充分發(fā)揮質(zhì)量管理中的監(jiān)督和指導(dǎo)作用，為持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。監(jiān)測(cè)腦卒中的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)在歐洲已經(jīng)建立，但在腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)容和收集方法上還沒有達(dá)成共識(shí)[4]。本研究旨在通過文獻(xiàn)回顧、專家小組討論和專家咨詢等方法，構(gòu)建適合我國國情的急性腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，從而規(guī)范急性腦卒中的護(hù)理質(zhì)量管理，更好地發(fā)揮護(hù)士在其中的作用。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法 通過對(duì)國內(nèi)外各大數(shù)據(jù)庫，包括PubMed、Cochrane、Ovid、EBSCO、CINAHL、Medline、CBM、中國知網(wǎng)、維普、萬方等的全面檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)資料，外文檢索時(shí)間限制為2008年5月至2015年1月，中文檢索時(shí)間限制為2004年1月至2015年1月，所使用的檢索詞為質(zhì)量指標(biāo)or指標(biāo)體系and腦卒中、quality index or quality indicator or index system or quality of care or performance measurement or benchmarking or outcomes assessment or quality measures and stroke。文獻(xiàn)檢索路徑見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索路徑

1.2 文獻(xiàn)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)文獻(xiàn)羅列護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的內(nèi)涵、計(jì)算公式與資料收集方法，采用美國霍普金斯證據(jù)級(jí)別與質(zhì)量評(píng)定方法對(duì)證據(jù)來源進(jìn)行級(jí)別與質(zhì)量評(píng)定。納入研究的32篇文章由2名經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的研究者獨(dú)立完成證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)于重要證據(jù)意見不一致時(shí)，由第三方仲裁決定。

1.3 初步擬定急性腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo) 通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)[2-33]的仔細(xì)閱讀，整理歸納出目前國內(nèi)外常用的急性腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)共37條。

1.4 專家小組討論 由1名護(hù)理部主任、8名神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士長(zhǎng)、3名專科護(hù)士及1名資深護(hù)理管理工作者組成專家小組。專家小組成員主要負(fù)責(zé)對(duì)初步形成的急性腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行討論與分析，形成專家函詢問卷，確定函詢專家，對(duì)函詢返回的信息與數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與回饋，再次討論與分析從而確定下一輪的專家函詢問卷，并負(fù)責(zé)對(duì)后期函詢表反饋信息的進(jìn)行分析及討論。

1.5 德爾菲專家咨詢

1.5.1 專家選取情況 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士，醫(yī)院及社區(qū)的腦卒中醫(yī)生(臨床經(jīng)驗(yàn)5年以上)，具有本科及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上職稱，對(duì)本研究有一定的積極性，愿意參加咨詢。按照專家納入標(biāo)準(zhǔn)，共選取專家50名，主要來自浙江省20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行2輪德爾菲專家咨詢，2輪函詢專家情況見表1。

表1 2輪函詢專家情況例(%)

1.5.2 資料收集方法 依據(jù)前期初擬的專家函詢表，采用電子郵件的方式進(jìn)行2輪德爾菲法咨詢。專家函詢表內(nèi)容包括卷首語、指導(dǎo)語、調(diào)查項(xiàng)目、專家一般資料、專家對(duì)咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)及熟悉程度等。調(diào)查項(xiàng)目為評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)的重要性、公式合理性以及收集資料的可行性3個(gè)方面，以條目形式呈現(xiàn)，按Likert 5級(jí)評(píng)分法，即“很重要”至“很不重要”依次計(jì)5～1分，由專家進(jìn)行評(píng)判打分，每一條目后方均留有空格，以備專家修改意見和添加內(nèi)容。匯總第1輪函詢意見后經(jīng)專家小組討論調(diào)整指標(biāo)內(nèi)容，形成第2輪專家函詢表。第2輪函詢表回收后，再次由專家小組討論最終確立急性腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)算各指標(biāo)重要性、公式合理性及資料收集方法可行性的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)以及協(xié)調(diào)系數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評(píng)定 經(jīng)檢索，最終獲得文獻(xiàn)32篇，其中ⅡB 1篇、ⅢA 19篇、ⅣA 7篇、ⅤA 5篇。

2.2 專家積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)及協(xié)調(diào)程度 專家積極系數(shù)及權(quán)威系數(shù)見表2，專家意見協(xié)調(diào)程度見表3。

表2 專家積極系數(shù)及權(quán)威系數(shù)

表3 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.3 急性腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建 經(jīng)2輪專家咨詢，專家小組對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行整理、分析、總結(jié)，最終確立了急性腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)共17條,見表4。

表4 急性腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

3 討 論

3.1 急性腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)建的科學(xué)性 本研究首先通過查閱文獻(xiàn)，借鑒國內(nèi)外目前使用的評(píng)價(jià)腦卒中的質(zhì)量指標(biāo)，初步擬定了評(píng)價(jià)指標(biāo)；再通過13名從事腦卒中相關(guān)工作的專家以小組討論的方式形成了專家函詢表；最后通過2輪德爾菲專家咨詢，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的重要性、公式合理性以及資料收集的可行性進(jìn)行評(píng)判，最終形成了急性腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。2輪專家咨詢的積極系數(shù)分別為92.00%、95.24%，可見咨詢專家的積極性高。研究表明Cr>0.70即認(rèn)為咨詢結(jié)果可靠[20]，本研究2輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.84、0.85，提示具有較高的權(quán)威性。2輪專家咨詢后指標(biāo)重要程度評(píng)分除48 h內(nèi)抗血小板聚集藥物的到口率及入院體質(zhì)量評(píng)估率外均在4分以上，各項(xiàng)指標(biāo)的重要性、公式合理性以及資料收集的可行性評(píng)分的變異系數(shù)均小于0.3，說明專家意見比較一致。因此，本研究構(gòu)建的腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)具有可靠性、權(quán)威性和科學(xué)性。

3.2 各項(xiàng)指標(biāo)的確立

3.2.1 吞咽功能篩查率 吞咽功能評(píng)估的重要性[21-22]及腦卒中患者吞咽功能障礙的普遍性[23]得到專家的共識(shí)，Norrving等[24]開發(fā)了一組評(píng)價(jià)腦卒中的質(zhì)量指標(biāo)，其中吞咽功能篩查是一項(xiàng)重要指標(biāo)，另有研究認(rèn)為吞咽功能篩查作為腦卒中質(zhì)量指標(biāo)之一，需要在進(jìn)食任何食物、液體或藥物之前進(jìn)行一個(gè)簡(jiǎn)單的床邊測(cè)試，是與護(hù)士直接相關(guān)的質(zhì)量指標(biāo)。澳大利亞的一項(xiàng)關(guān)于腦卒中質(zhì)量指標(biāo)的研究[25]也指出要進(jìn)行吞咽功能的篩查，來指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)住院腦卒中患者的護(hù)理質(zhì)量。國內(nèi)在吞咽功能評(píng)估方法的選擇上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過專家討論采用最經(jīng)典的吞咽功能篩查洼田飲水試驗(yàn)，認(rèn)為其簡(jiǎn)單、易行，可操作性強(qiáng)。

3.2.2 誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率及吸入性肺炎發(fā)生率 英國、阿根廷、丹麥、加拿大等研究[7,9,26-27]認(rèn)為，吸入性肺炎發(fā)生率應(yīng)作為急性腦卒中質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，一項(xiàng)研究[28]表明大約30%急性腦卒中患者死于吸入性肺炎，誤吸是吸入性肺炎的重要原因，監(jiān)測(cè)誤吸引起的吸入性肺炎的發(fā)生率更能反映并監(jiān)測(cè)護(hù)理質(zhì)量。有專家認(rèn)為誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的主要目的是為了防止吸入性肺炎的發(fā)生，兩項(xiàng)有重復(fù)，應(yīng)將誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及吸入性肺炎發(fā)生率兩項(xiàng)合并。也有專家認(rèn)為由于誤吸常被其他因素掩蓋，不能引起患者、陪護(hù)人員及醫(yī)務(wù)人員的重視，當(dāng)其引發(fā)嚴(yán)重吸入性肺炎甚至死亡時(shí)，常引起醫(yī)療糾紛，故早期對(duì)誤吸進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確、全面綜合的評(píng)估，可有效預(yù)測(cè)發(fā)生誤吸的概率，指導(dǎo)臨床提早進(jìn)行干預(yù)，對(duì)腦卒中的預(yù)后具有重要價(jià)值，而且兩項(xiàng)指標(biāo)就評(píng)估的意義而言完全不同，誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率屬于過程指標(biāo)，吸入性肺炎發(fā)生率屬結(jié)果指標(biāo)，故兩項(xiàng)指標(biāo)不能合并。但選用何種量表對(duì)其進(jìn)行測(cè)評(píng)，需考慮到評(píng)估的簡(jiǎn)易可操作性，最后選用國際上認(rèn)可度比較高的改良的曼恩(MMMSA)評(píng)估量表。綜合上述專家意見，最后達(dá)成一致，誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率和吸入性肺炎發(fā)生率分別作為評(píng)價(jià)急性腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。

3.2.3 腦卒中患者25 min內(nèi)CT檢查完成率 加拿大的Asplund等[6]認(rèn)為疑似腦卒中患者到達(dá)急診室后25 min內(nèi)需要完成CT檢查，Schull等[7]細(xì)化了CT檢查的時(shí)間窗，研究認(rèn)為CT檢查及時(shí)完成率可以為急性腦卒中患者爭(zhēng)取溶栓時(shí)間，并推薦患者入院24 h內(nèi)需完成CT檢查，結(jié)合國情考慮到符合急性溶栓的患者需要快速的診斷流程，將指標(biāo)定義為“疑似腦卒中患者25 min內(nèi)CT檢查獲得率”，大部分專家認(rèn)為指標(biāo)名稱較長(zhǎng)，由于“獲得率”涉及到CT室等部門不是很合適，應(yīng)該將“獲得率”改為“執(zhí)行率”或“完成率”。以“25 min”為界，“完成率”更合適，護(hù)士可干預(yù)。有專家提出“潛在”應(yīng)改為“疑似”，這樣監(jiān)測(cè)可能更有意義，另外有專家提出，應(yīng)該將“疑似”拿掉，監(jiān)測(cè)的目標(biāo)是最后確診為腦卒中的患者在時(shí)間窗內(nèi)完成CT的量，認(rèn)為這樣的指標(biāo)更重要，追溯的監(jiān)測(cè)會(huì)更有意義，對(duì)結(jié)局影響很大。同時(shí)專家認(rèn)為計(jì)算公式分子中排除到達(dá)急診前已獲得CT檢查的腦卒中患者，更能反映該醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量。綜上，最后經(jīng)專家小組討論，將指標(biāo)名稱改為“腦卒中患者25 min內(nèi)CT檢查完成率”，明確分子排除的標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.4 失禁性皮炎發(fā)生率 失禁性皮炎也稱失禁相關(guān)性皮炎[31]，是指皮膚長(zhǎng)期暴露于尿液和(或)糞便中導(dǎo)致的皮膚炎癥，是大小便失禁患者最常見的并發(fā)癥。國外研究[29]顯示，腦卒中后尿失禁發(fā)生率高達(dá)32%～79%；國內(nèi)此類研究較少，發(fā)生率約為38%～60%，其中42.5%的失禁患者將出現(xiàn)不同程度的會(huì)陰部皮膚損害，失禁患者皮膚損傷發(fā)生率的高低是反映護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)、過程與結(jié)果好壞的重要指標(biāo)之一[32]。有專家指出腦卒中患者存在不同程度的意識(shí)、肢體感知障礙，疾病的特點(diǎn)決定了失禁性皮炎發(fā)生概率更高，應(yīng)作為急性腦卒中患者的質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。也有專家認(rèn)為失禁性皮炎和壓瘡很難區(qū)別，應(yīng)主要監(jiān)測(cè)壓瘡的發(fā)生率。另有專家指出失禁性皮炎在臨床上雖與壓瘡?fù)瑫r(shí)存在、難以區(qū)分，但如不能進(jìn)行準(zhǔn)確區(qū)分，則會(huì)影響后續(xù)治療和管理，失禁性皮炎與壓瘡評(píng)估的部位不同，尿失禁引起的失禁性皮炎常發(fā)生在大陰唇、陰囊褶皺處，大便失禁引起的失禁性皮炎常發(fā)生在肛門周圍，應(yīng)作為兩項(xiàng)指標(biāo)分別進(jìn)行監(jiān)測(cè)。專家提出將指標(biāo)計(jì)算公式的分母改為“住院周期內(nèi)失禁的腦卒中患者總數(shù)”更能體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量，經(jīng)專家小組討論后予以增加“失禁性皮炎發(fā)生率”作為評(píng)估急性腦卒中護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)。

3.2.5 早期康復(fù)評(píng)估率 國外研究[30]顯示，進(jìn)行早期康復(fù)是安全無害的，并且有助于減輕卒中后抑郁。多數(shù)急性腦卒中的治療準(zhǔn)則推薦腦卒中患者盡早開展活動(dòng)。在某些國家和地區(qū)，患者腦卒中發(fā)作24 h內(nèi)下床活動(dòng)的行為被廣泛接受。有專家指出康復(fù)護(hù)理的早期介入，極大程度地提高了患者的生活能力和生活質(zhì)量。進(jìn)行早期康復(fù)評(píng)估是指在患者生命體征平穩(wěn)時(shí)，進(jìn)行簡(jiǎn)單的評(píng)估，目的是確定是否需要康復(fù)介入。大部分專家認(rèn)為發(fā)病早期合理的評(píng)估患者的神經(jīng)功能狀態(tài)，對(duì)指導(dǎo)康復(fù)治療非常重要，護(hù)士的主要任務(wù)是初步篩查，為康復(fù)醫(yī)生選定康復(fù)時(shí)機(jī)和制定康復(fù)計(jì)劃提供依據(jù)。但護(hù)士是否主導(dǎo)、用什么評(píng)估方法評(píng)估值得考慮，推薦應(yīng)用日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)定，Bathell指數(shù)進(jìn)行評(píng)估。最后專家小組建議將“早期康復(fù)評(píng)估率”作為一項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，等信息化水平較高時(shí)，再來進(jìn)行數(shù)據(jù)的采集與分析。

3.2.6 情緒評(píng)估率 腦卒中患者的情緒評(píng)估作為心理狀態(tài)的篩查尤其需要關(guān)注，澳大利亞的Luker等[12]提出的監(jiān)測(cè)腦卒中質(zhì)量的20個(gè)過程指標(biāo)，情緒的評(píng)估率也包括在內(nèi)，英國Power等[16]強(qiáng)調(diào)腦卒中涉及多部門管理，住院期間的情緒評(píng)估篩查至關(guān)重要，尤其是腦卒中后抑郁的評(píng)估及早期介入對(duì)患者的復(fù)蘇意義深遠(yuǎn)，德國的Grube等[19]也提出抑郁篩查的重要性，及時(shí)干預(yù)有利于卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能和日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)，從而提高患者的生活質(zhì)量。專家一致認(rèn)為“情緒評(píng)估率”應(yīng)作為急性腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，但在評(píng)估量表的選擇和應(yīng)用上需在實(shí)踐中逐步完善。

3.3 局限性 本研究構(gòu)建了急性腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，但由于知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的不足，對(duì)某些問題的探究尚淺，有待進(jìn)一步的深入與完善，指標(biāo)形成后由于時(shí)間關(guān)系尚未進(jìn)行實(shí)測(cè)分析，今后有待于各醫(yī)院實(shí)施腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，進(jìn)行實(shí)測(cè)分析指標(biāo)的信度與效度，更需要有醫(yī)院-門診-社區(qū)的緊密合作，只有完善的電子病歷聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，才方便統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的收集，方便質(zhì)量指標(biāo)的觀察和比較，另外，各家醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的收集，未做到資源共享，因此用標(biāo)準(zhǔn)化的語言，建立多學(xué)科協(xié)助的腦卒中管理團(tuán)隊(duì)，建立腦卒中護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫是今后研究的方向之一。

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ResearchonconstructingnursingqualityindicatorsonacutestrokebasedonDelphimethod

WuLili,HuangLihua

TheFirstAffiliatedHospitalZhejiangUniversitySchoolofMedicine,HangzhouZhejiang310003,China

ObjectiveTo construct scientific, objective and systematic nursing quality indicators on acute stroke to provide evidence for domestic management research and practice on acute stroke.MethodFormulate rigorous literature retrieval strategies and make quality evaluation on literature by Johns Hopkins evidence level and quality evaluation method. Prepare 37 nursing quality indicators on acute stroke based on research results at home and abroad. Assess the importance, formula rationality and feasibility on each indicator by experts' consultation and Delphi Method.Result17 indicators of nursing quality on acute stroke are constructed. Valid receive rates are 92.00% and 95.24% of two rounds of experts' consultation. Specialist authority coefficients are 0.84 and 0.85. Coefficients of variation after two rounds of experts' consultation is 0.09～0.23. Coefficient of variation on formula rationality is 0.08～0.21. Coefficient of variation on feasibility of collecting data method is 0.10～0.24. All coefficients are lower than 0.3.ConclusionNursing quality indicators on acute stroke based on Delphi Method is highly scientific, which can provide evidence for domestic management research and practice.

stroke; quality indicator; nursing management

吳麗麗(1981-)，女，碩士，主管護(hù)師，現(xiàn)工作單位浙江 省溫嶺市第一人民醫(yī)院.

2016-11-12

黃麗華，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

R197.323.4

：A

：1671-9875(2017)09-0919-06

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.001

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺(tái)計(jì)劃(學(xué)科帶頭人)，編號(hào)：2015DTA007