浙江省人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，浙江 杭州 310014

帶蒂大網(wǎng)膜瓣乳腺癌保乳術(shù)后腫瘤整形技術(shù)

宋向陽，管丹丹

浙江省人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，浙江 杭州 310014

宋向陽，浙江大學(xué)腫瘤學(xué)博士，研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，浙江省人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科主任。中國醫(yī)促會乳腺疾病委員會副主任委員，中國醫(yī)藥教育協(xié)會乳腺病專業(yè)委員會常委，中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會青年委員，浙江省抗癌協(xié)會理事，浙江省抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會委員，浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會乳腺病專委會副主任委員，浙江省醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會甲狀腺學(xué)組副主任委員，美國臨床腫瘤學(xué)協(xié)會會員(ASCO member)，國際轉(zhuǎn)化腫瘤學(xué)協(xié)會會員(STO member)，省自然科學(xué)基金評審專家。曾獲浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新獎、石華玉醫(yī)學(xué)專項獎青年醫(yī)師獎、浙江省科學(xué)技術(shù)獎。是浙江省151人才工程培養(yǎng)對象。擅于乳腺癌的精細(xì)化診斷和精準(zhǔn)化治療，精于乳腺癌的保乳治療及前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)，工于乳腺腫瘤整形技術(shù)和理念，長于以外科為核心的乳腺癌多學(xué)科綜合治療。善于甲狀腺癌的腔鏡微創(chuàng)和腔鏡美容手術(shù)。

外科手術(shù)是治療乳腺癌的主要方法之一。部分早期乳腺癌患者保乳手術(shù)后需要乳房腫瘤整形技術(shù)修復(fù)乳房外形。乳腺腫瘤整形是近二十年出現(xiàn)的新概念和新技術(shù)，包括組織移位和組織替代。帶蒂大網(wǎng)膜乳房保乳整形技術(shù)是組織替代的一種新方法。該文擬對該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)性闡述。

乳腺癌；保乳手術(shù)；乳房腫瘤整形；大網(wǎng)膜瓣；腹腔鏡

乳腺癌保乳手術(shù)兼顧腫瘤治療效果和患者生活質(zhì)量，已成為乳腺癌外科治療的主流方法之一［1-2］，是歐美國家早期乳腺癌的首選術(shù)式。但在中國乳腺癌保乳手術(shù)的比例并不高，究其客觀原因：一方面，東方女性乳房相對較??；另一方面，就診時部分女性腫瘤相對較大，不適合實施保乳手術(shù)。即使在歐美國家，部分早期乳腺癌患者實施了保乳手術(shù)，術(shù)后仍然面臨著乳房不同程度畸形或毀損的結(jié)局［3］，需要腫瘤整形手術(shù)修復(fù)乳腺外形。因此，乳腺腫瘤整形技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。

乳腺腫瘤整形是近二十年來開始出現(xiàn)的概念，是將整形外科技術(shù)與乳腺癌保乳手術(shù)相結(jié)合，以達(dá)到徹底根治腫瘤和維持乳房良好的美學(xué)效果的雙重目的，已成為乳腺癌外科治療的重要組成部分［4-9］。

大網(wǎng)膜含大量的脂肪組織，血供豐富，柔軟性高，可塑性強(qiáng)，抗感染能力和存活能力強(qiáng)。近幾十年來，陸續(xù)有學(xué)者報道利用大網(wǎng)膜進(jìn)行乳房修復(fù)重建［10-16］，逐步證明了大網(wǎng)膜是一種良好的自體組織，為乳房腫瘤整形領(lǐng)域提供了一種新途徑和新方法。該研究將對帶蒂大網(wǎng)膜在保乳整形中的應(yīng)用作一系統(tǒng)性綜述。

1 發(fā)展歷史

大網(wǎng)膜因其獨(dú)特的生物學(xué)特性，很早就在乳房重建整形領(lǐng)域中受到了一定的關(guān)注。1963年，Kiricuta等［10］首次報道了用大網(wǎng)膜修復(fù)放療壞死性胸壁和缺損變形的乳房。1976年，Jurkiewicz等［11］研究了10例大網(wǎng)膜重建胸壁，聯(lián)合或不聯(lián)合補(bǔ)片或假體。1979年，McColl等［12］在保留皮膚的乳房切除術(shù)后用大網(wǎng)膜重建乳房。但當(dāng)時需要剖腹手術(shù)進(jìn)入腹腔獲取大網(wǎng)膜，腹部供區(qū)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥如腸梗阻、切口疝等發(fā)生率高，嚴(yán)重限制了這一技術(shù)的應(yīng)用和推廣。

20世紀(jì)末腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，使得大網(wǎng)膜的獲取有望成為微創(chuàng)性手術(shù)，促進(jìn)了大網(wǎng)膜瓣乳房腫瘤整形的進(jìn)一步發(fā)展。1993年，Saltz等［13］率先描述了用腹腔鏡獲取游離大網(wǎng)膜。2001年，法國Cothier-savey等［14］利用腹腔鏡獲取大網(wǎng)膜用于乳房全切后重建，術(shù)后并發(fā)癥少、腹部供區(qū)隱匿，重建的乳房外觀自然，質(zhì)感柔軟。但由于假體乳房重建在歐美國家逐漸成為主流，加上有限的網(wǎng)膜容積有時無法滿足歐美國家女性豐滿乳房的體積需求等原因，該技術(shù)在歐美國家未能繼續(xù)發(fā)展。

對于乳房普遍偏小的東方女性，有限的網(wǎng)膜容積或許可以滿足大多數(shù)東方女性保乳手術(shù)后乳房缺損的體積需求。2006年，日本Zaha等［15］首次報道了乳腺癌保乳術(shù)后腹腔鏡下大網(wǎng)膜乳房腫瘤整形術(shù)，研究認(rèn)為此技術(shù)腹部創(chuàng)傷小，組織供區(qū)隱匿，并發(fā)癥少，整形的乳房外觀自然、質(zhì)感柔軟。在國內(nèi)，筆者帶領(lǐng)的團(tuán)隊相繼在2011年和2015年發(fā)表了帶蒂大網(wǎng)膜瓣乳房保乳腫瘤整形術(shù)的相關(guān)研究［16-17］，認(rèn)為該技術(shù)安全可行，美容效果良好，適合需要腫瘤整形的部分東方女性。2015年，Zhang等［18］報道了帶蒂大網(wǎng)膜瓣一期乳腺保乳整形聯(lián)合內(nèi)鏡下腋窩清掃的相關(guān)研究，認(rèn)為該技術(shù)安全可行，手術(shù)創(chuàng)傷小，乳房外形良好。

2 手術(shù)方法

腹腔鏡下大網(wǎng)膜的評估和獲取是該技術(shù)的核心部分，最好在乳腺手術(shù)之前進(jìn)行。大部分報道中其手術(shù)方式大致相同，在此予以簡要介紹。

首先是網(wǎng)膜容量和腹腔黏連的評估。經(jīng)臍部戳孔置入腹腔鏡，腔鏡直視下另設(shè)置3個操作孔。目測評估網(wǎng)膜容量大小，對于網(wǎng)膜容量過少預(yù)期不足以填充乳腺缺損區(qū)或網(wǎng)膜嚴(yán)重黏連致網(wǎng)膜獲取困難者則終止乳房重建手術(shù)，而對于條件允許者則繼續(xù)進(jìn)行腹腔鏡下大網(wǎng)膜組織的獲取。

上提大網(wǎng)膜，用超聲刀沿橫結(jié)腸邊緣的無血管平面離斷網(wǎng)膜與結(jié)腸的附著，左側(cè)至結(jié)腸脾曲，右側(cè)至結(jié)腸肝曲。這一過程通常自橫結(jié)腸中部偏左側(cè)開始，因為該部位比較容易進(jìn)入網(wǎng)膜囊，而網(wǎng)膜囊的打開將使后續(xù)的網(wǎng)膜切取更為簡單、安全。自脾下極沿脾內(nèi)側(cè)緣向上離斷脾胃韌帶，近脾門后小心識別并離斷胃網(wǎng)膜左動靜脈，然后垂直胃壁離斷網(wǎng)膜至胃大彎側(cè)胃壁。

自胃網(wǎng)膜血管弓左側(cè)端開始沿胃大彎緊貼胃壁向右逐一離斷胃網(wǎng)膜血管弓胃支血管，直至幽門管胃網(wǎng)膜右血管根部，期間注意保護(hù)胃網(wǎng)膜血管弓完好。往頭端上提網(wǎng)膜，在幽門與結(jié)腸之間朝胰頭前方小心分離胃結(jié)腸韌帶，直到顯露胃網(wǎng)膜弓右根部，作為大網(wǎng)膜瓣的血管蒂。

乳腺癌的保乳手術(shù)同當(dāng)前常規(guī)的手術(shù)一致，術(shù)中行切緣病理檢查以確保切緣陰性。

乳腺保乳手術(shù)完成后，沿乳腺下皺襞內(nèi)側(cè)段作弧形切口，切開皮膚及皮下組織，沿腹直肌前鞘向內(nèi)下顯露腹白線上端。沿腹白線作一約4 cm切口，腔鏡直視下于肝鐮狀韌帶一側(cè)切開腹膜貫通腹腔。用無創(chuàng)鉗伸入腹腔抓住網(wǎng)膜遠(yuǎn)端，輕柔地拖出大網(wǎng)膜，并展開檢查胃網(wǎng)膜血管弓及其網(wǎng)膜支血供的完整性，確認(rèn)良好血供后通過乳腺后間隙隧道將其填充于乳腺缺損區(qū)域(若腫瘤位于內(nèi)下象限，則直接填充)。

3 安全性和有效性評估

日本Zaha教授是目前研究大網(wǎng)膜乳腺保乳整形最為深入的學(xué)者［15,19-23］，早在2006年便有相關(guān)研究報道。根據(jù)最新的200例經(jīng)驗報道［23］，中位隨訪時間90個月，其中77%的患者接受保乳手術(shù)，23%的患者接受保留皮膚或乳頭乳暈的全乳切除。95%的患者接受帶蒂大網(wǎng)膜瓣整形，5%(10例)的患者接受游離大網(wǎng)膜瓣整形?？傮w并發(fā)癥率12%(24例)，其中4例和腹腔鏡相關(guān)(2例血管損傷，2例腹壁疝)，20例和乳腺手術(shù)相關(guān)，其中包括10例部分大網(wǎng)膜壞死，5例部分皮瓣壞死。局部復(fù)發(fā)僅2例(1%)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡，術(shù)后美容評價80%為良好以上。

而在國內(nèi)，筆者團(tuán)隊自2010年率先開展此項技術(shù)，初步報道顯示該技術(shù)安全可行，手術(shù)創(chuàng)傷小，供區(qū)隱匿且整形效果佳［16］。2015年總結(jié)了25例乳腺癌保乳術(shù)后帶蒂大網(wǎng)膜瓣乳房腫瘤整形［17］，成功24例。術(shù)后出現(xiàn)4例一過性腹部不適感，3例網(wǎng)膜壞死結(jié)節(jié)，1例局部網(wǎng)膜意外燙傷壞死。中位隨訪32個月，2例三陰性乳腺癌患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移合并局部復(fù)發(fā)。

2015年，Zhang等［18］報道了40例帶蒂大網(wǎng)膜瓣一期乳房保乳整形聯(lián)合內(nèi)鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)1例局部網(wǎng)膜壞死和1例網(wǎng)膜脂肪液化，中位隨訪15.6個月，未見腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

與主流的乳房重建整形方法相比，大網(wǎng)膜瓣乳腺腫瘤整形技術(shù)在國際上并不普及。從目前有限的國內(nèi)外經(jīng)驗看是一項安全可行的技術(shù)，其手術(shù)成功率高，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，美容效果佳，且不影響患者的腫瘤治療效果。

4 技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

相比其他主流術(shù)式，有以下幾個優(yōu)點(diǎn)：

4.1 供區(qū)組織為大網(wǎng)膜

⑴ 大網(wǎng)膜血供豐富，存活能力強(qiáng)，即使有小部分網(wǎng)膜壞死，也不影響整形乳房的外形和體積。

⑵ 大網(wǎng)膜含大量脂肪組織，柔軟性高，可塑性強(qiáng)，適合各種類型的乳房缺損。

⑶ 大網(wǎng)膜具有強(qiáng)大的吸收能力和抗感染能力，可有效避免術(shù)后出現(xiàn)乳房皮下積液或局部感染等并發(fā)癥。

4.2 組織供區(qū)

腹腔鏡技術(shù)為大網(wǎng)膜的微創(chuàng)獲取提供了良好的支撐。其手術(shù)成功率高，創(chuàng)傷小，瘢痕隱匿，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，不影響其機(jī)體功能。

4.3 整形效果

整形的乳房隨體位的適形性強(qiáng)，外觀自然、質(zhì)地柔軟，受放療的影響較小，整形效果令人滿意。

5 技術(shù)的缺點(diǎn)和質(zhì)疑

第一，無有效的評估網(wǎng)膜容量的方法，對缺損組織容量的預(yù)判適應(yīng)性差。大網(wǎng)膜容量個體差異性大，其與患者的形態(tài)特征無簡單的相關(guān)性，相對而言，腹腔鏡直視下評估網(wǎng)膜容量是目前較為直接和可靠的方法。

第二，術(shù)者必須精通腹腔內(nèi)解剖，掌握熟練的腹腔鏡技術(shù)，需要多學(xué)科綜合學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。

第三，腹腔內(nèi)既往炎性反應(yīng)或手術(shù)史對成功獲取大網(wǎng)膜存在較大的影響。特別是腹腔或盆腔惡性腫瘤對此項技術(shù)存在不容忽視的重大限制。

第四，腫瘤區(qū)域與腹腔的間接通道對腫瘤的可能播撒存在一定的疑慮，雖然目前的大宗長期經(jīng)驗表明是安全的。

第五，大網(wǎng)膜缺失對腹腔內(nèi)的生理功能的影響學(xué)術(shù)界存在一定質(zhì)疑。

6 游離大網(wǎng)膜瓣乳房腫瘤整形的價值

目前國際上對游離大網(wǎng)膜瓣乳房腫瘤整形的研究甚少。2002年，Jimenez等［24］曾報道10例保留皮膚的乳腺切除術(shù)后腹腔鏡下獲取游離網(wǎng)膜瓣重建乳房，其重建的乳房柔軟自然，外形及體積和對側(cè)乳房一致，隨訪6~18個月未見網(wǎng)膜壞死現(xiàn)象。2012年，Zaha等［25］研究了該技術(shù)的可行性和安全性，其研究顯示，10例患者中，除1例發(fā)生血腫外，未見其他并發(fā)癥，未見局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且腹部供區(qū)隱匿，重建的乳房美容效果滿意，放療后未見網(wǎng)膜容量減少。可見，游離大網(wǎng)膜瓣乳房腫瘤整形技術(shù)亦具有良好的實用性和安全性。該技術(shù)無需保留血管蒂，未有通道和腹腔相連，不存在對腫瘤播撒通道的疑慮，但對外科醫(yī)師的顯微外科技術(shù)提出了較高的要求。

7 總結(jié)

腹腔鏡下帶蒂大網(wǎng)膜瓣乳腺癌保乳后乳房腫瘤整形技術(shù)是一項安全有效可行的新技術(shù)。該技術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、供區(qū)隱匿，其整形美容效果滿意。為當(dāng)前乳房腫瘤整形領(lǐng)域提供了良好的新途徑和新方法。

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Pedicle omentum flap harvested by laparoscopy in breast oncoplastic sugery

SONG Xiangyang, GUAN Dandan
(Breast and Thyroid Surgery, Zhejiang Provincial People’s Hospital, Hangzhou 310014, Zhejiang Province, China)

Surgery is one of the most important treatments for breast cancer. A part of the early breast cancer patients demand further oncoplastic breast surgery to reconstruct or restore the breast cosmosis after conventional breast conserving surgery, by oncoplastic breast surgery, which is a modern conception and technique including volume displacement and volume replacement. Oncoplastic breast surgery using pedicled omental fl ap is a new approach among volume replacement techniques. It has made some progress in recently years. A systematic review was therefore conducted to analyze and illuminate the present status.

Breast cancer; Breast conserving surgery; Oncoplastic breast surgery; Pedicled omental fl ap; Laparoscopy

SONG Xiangyang E-mail: sxysong@163.com

10.19401/j.cnki.1007-3639.2017.08.002

R739.63

A

1007-3639(2017)08-0608-05

2017-01-03）

宋向陽 E-mail: sxysong@163.com