惠曉瑩 孫金嶠 王文婕 王 瑩 吳冰冰 王曉川

·論著·

兒童MSN基因突變致原發(fā)性免疫缺陷病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

惠曉瑩 孫金嶠 王文婕 王 瑩 吳冰冰 王曉川

目的 報告兒童MSN基因突變致原發(fā)性免疫缺陷病的臨床特征及免疫表型。方法 總結(jié)分析1例MSN基因突變致原發(fā)性免疫缺陷病患兒的臨床資料、免疫表型及治療，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 患兒男，8歲，臨床表現(xiàn)為生后反復(fù)呼吸道和消化道感染，反復(fù)皮膚濕疹，頻發(fā)足癬。中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞均降低，免疫球蛋白IgG、IgA和IgM低下，T、B和NK淋巴細(xì)胞計數(shù)降低，CD4+/CD8+比例倒置，DNT細(xì)胞比例增高，基因檢測發(fā)現(xiàn)MSN基因外顯子5有1個半合子、錯義突變位點(c.511C>T：p.R171W)，為自發(fā)突變。在PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫中檢索兒童Moesin(MSN)基因突變或缺陷，檢索時間均從建庫至2017年6月30日。共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)2篇，均為英文文獻(xiàn)，總結(jié)包括本文1例在內(nèi)的6例MSN基因突變患兒的臨床和免疫特點；臨床均表現(xiàn)為生命早期發(fā)生反復(fù)感染，累及呼吸道、消化道和皮膚等，對細(xì)菌、真菌和病毒均易感，水痘-帶狀皰疹病毒感染尤為突出，易累及多系統(tǒng)。免疫表型方面，CD8+T細(xì)胞過量表達(dá)衰老細(xì)胞標(biāo)志物CD57；給予免疫蛋白替代治療以及預(yù)防性抗生素，可有效減少感染發(fā)生。結(jié)論MSN基因突變所致免疫缺陷病表現(xiàn)為2歲以內(nèi)即發(fā)生的反復(fù)感染，白細(xì)胞降低，低丙種球蛋白血癥。

MSN基因突變； 淋巴細(xì)胞減少； 低丙種球蛋白血癥； 原發(fā)性免疫缺陷病

1 病例資料

男，8歲。因“反復(fù)感染8年余，伴白細(xì)胞減少”于2016年12月23日就診于復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院。

患兒生后3個月開始出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、腹瀉和發(fā)熱等，間隔10余天至數(shù)月，院外多次血常規(guī)提示W(wǎng)BC(1.9～4.8)×109·L-1，中性粒細(xì)胞(0.8～3.4)×109·L-1，淋巴細(xì)胞(0.7～1.1)×109·L-1。每次抗感染治療2～5 d可好轉(zhuǎn)。病程中反復(fù)出現(xiàn)皮疹，呈濕疹樣表現(xiàn)或糠屑樣改變。3歲時出現(xiàn)與發(fā)熱無關(guān)的水皰樣皮疹。骨髓檢查提示感染骨髓象，心臟超聲和腹部B超未見異常，為進(jìn)一步診治來我院就診。

患兒父母否認(rèn)近親結(jié)婚，無家族遺傳病史，家族成員無類似疾病史。

體格檢查：身高 121 cm；體重 28 kg。精神反應(yīng)可。左肘部及下肢各有1處糠屑樣皮疹，雙足底皮膚干燥、脫皮；淺表淋巴結(jié)未觸及；口腔黏膜光滑，咽不紅，雙側(cè)扁桃體無腫大；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；心音有力，律齊，無雜音；腹軟，肝、脾肋下未及；四肢肌力、肌張力正常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。

一般實驗室檢查：血常規(guī)WBC 1.0×109·L-1，中性粒細(xì)胞0.53×109·L-1，淋巴細(xì)胞0.4×109·L-1，單核細(xì)胞0.03×109·L-1，RBC、Hb和PLT在正常值范圍。血涂片未見異型淋巴細(xì)胞。降鈣素原 0.09 ng·mL-1，尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)和凝血功能未見異常，IL-6和血沉在正常值范圍，抗-HBs 39.2(0～10)mIu·mL-1，梅毒RPR試驗和梅毒螺旋體明膠凝集試驗均陰性，HIV抗體陰性。

影像學(xué)：胸部CT示右中肺少許滲出。腹部B超示肝、脾、雙腎、輸尿管和膀胱未見局灶性占位，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)未見異常。左手正位骨齡約9歲。

病原學(xué)：血CMV-DNA陰性，EBV-DNA和EBV-IgM陰性，外周血白細(xì)胞EBV-DNA 2.54×103copies·mL-1，血呼吸道病毒抗體陰性。

免疫功能：T、B、NK淋巴細(xì)胞明顯減少，初始CD4+T細(xì)胞比例降低(21.9%)、中央記憶性CD4+T細(xì)胞比例增高(64.9%)，轉(zhuǎn)換B細(xì)胞比例增高(64.9%)，雙陰性DNT(TCRαβ+DNT)細(xì)胞增多，流式細(xì)胞檢測圖見圖1。免疫球蛋白IgG、IgM、IgA和IgE均低下。補(bǔ)體和中性粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)功能均正常。

遺傳、血液檢查：骨髓穿刺提示骨髓增生極度活躍，粒系核左移。染色體正常。

基因檢測：臨床診斷“免疫缺陷病”，取得患兒父母知情同意后，抽取患兒及其父母外周血2 mL，行全外顯子組檢測(WES)。提取基因組DNA(美國Qiagen公司QIAamp DNA Mini試劑盒)后打斷、擴(kuò)增，建立目標(biāo)基因組庫后捕獲外顯子(美國Illumina公司TruSeqTM外顯子富集試劑盒)，按照流程(美國Illumina公司Hiseq2500型測序儀)進(jìn)行PE100測序及測序結(jié)果篩選(Q20標(biāo)準(zhǔn))，初步分析數(shù)據(jù)后進(jìn)入已建立的WES數(shù)據(jù)分析流程逐步篩選。檢測到符合患兒臨床表型及免疫表型的致病基因MSN基因第5號外顯子c.511C>T半合子變異，為X染色體隱性遺傳，患兒父母該位點無變異，為自發(fā)突變。該變異為HGMD數(shù)據(jù)庫已報道的致病性突變。圖2顯示該突變的Sanger測序驗證。

圖1 患兒T、B淋巴細(xì)胞分型檢測流式圖

注 A：總T細(xì)胞分群：CD3+CD4+T(35%)； CD3+CD8+T(54.7%)； CD3+CD4-CD8-DNT(7%)； B：CD4+T細(xì)胞分群：CD3+CD4+D45RA+CD27+初始 T(21.9%)，CD3+CD4+CD45RO+CD27+中央記憶T(64.9%)，CD3+CD4+CD45RO+CD27-效應(yīng)記憶 T(11.5%)； CD3+CD4+CD45RA+CD27-TEMRA T(1.7%)； C：CD8+T細(xì)胞分群：CD3+CD8+D45RA+CD27+初始 T(49.1%)，CD3+CD8+CD45RO+CD27+中央記憶 T(27.1%)， CD3+CD8+CD45RO+CD27-效應(yīng)記憶 T(5.3%)； CD3+CD8+CD45RA+CD27-TEMRA T(18.5%)； D：雙陰性T細(xì)胞分群：TCRαβ+DNT(49.2%)； E：記憶B細(xì)胞和初始B細(xì)胞：CD19+IgD+CD27-初始 B(81.1%)，CD19+IgD-CD27+記憶 B(8.1%)；F：轉(zhuǎn)換B細(xì)胞和漿細(xì)胞：CD38++CD24++轉(zhuǎn)換B(64.9%)，CD38+CD24-漿細(xì)胞(8.1%)

圖2 患兒及其父母外周血MSN基因Sanger測序驗證

治療及隨訪：予羅氏芬抗感染治療7 d，IVIG(15 g)支持治療，皮疹予美克外涂，好轉(zhuǎn)出院。出院囑每月輸注IVIG 15 g，復(fù)方磺胺甲噁唑口服預(yù)防感染，美克外涂皮膚治療。出院后門診隨訪至2017年6月30日，感染情況好轉(zhuǎn)，皮疹好轉(zhuǎn)。

2 復(fù)習(xí)文獻(xiàn)

以“Moesin(MSN) mutation or deficiency”檢索Pubmed和Web of Science數(shù)據(jù)庫，以“Moesin(MSN)基因突變或缺陷”檢索中國知網(wǎng)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間均從建庫至2017年6月30日。共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)2篇，均為英文文獻(xiàn)，共報告MSN基因突變患兒5例、患者3例，結(jié)合本文1例，表1顯示6例MSN基因突變患兒的臨床特征、免疫功能特點。

表1 6例MSN基因突變患兒臨床特征及免疫功能結(jié)果

注 ND：數(shù)據(jù)未確定；NM：文中未提到；1)：占CD4+T細(xì)胞百分比；2)：占CD8+T細(xì)胞百分比；3)：占CD3+T細(xì)胞百分比；4)：占DNT細(xì)胞百分比；5)：占CD8+T細(xì)胞百分比；6)：占CD19+B細(xì)胞百分比

6例患兒年齡2～18歲，均為男性，來源于不同家庭。①主要臨床特點：生后出現(xiàn)反復(fù)感染，累及呼吸道、消化道、皮膚，細(xì)菌、病毒和真菌均易感，皮膚表現(xiàn)突出、多樣，水痘-帶狀皰疹病毒易呈慢性感染并累及多系統(tǒng)。例3發(fā)生血栓性血小板減少性紫癜并發(fā)腦卒中，血漿置換后好轉(zhuǎn)。②免疫功能特點：白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞均明顯降低，中性粒細(xì)胞波動性低下；淋巴細(xì)胞各亞類和免疫球蛋白均低下；初始T淋巴細(xì)胞比例降低，CD8+T細(xì)胞過量表達(dá)衰老細(xì)胞標(biāo)志物CD57。

6例患兒MSN均為c.511C>T(R171W)錯義突變，其中5例來源于母親(雜合突變)，本文病例為自發(fā)突變。

6例患兒的治療方案為預(yù)防性抗生素使用(5例使用復(fù)方磺胺甲噁唑)和IVIG，均存活。

3 討論

Lagresle-Peyrou等[1]在2016年首次提出MSN基因突變使Moesin蛋白表達(dá)低下，導(dǎo)致免疫缺陷疾病的發(fā)生，MSN基因突變患者表現(xiàn)為生后反復(fù)感染，淋巴細(xì)胞數(shù)目低下、免疫球蛋白降低、淋巴細(xì)胞趨化和黏附功能改變等免疫功能缺陷表現(xiàn)，并提出細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)在維持免疫功能方面有重要作用。

MSN基因定位于Xq11.2～Xq12，屬ERM家族成員之一，ERM家族包括Ezrin、Radixin和Moesin3種蛋白。Moesin由3部分構(gòu)成：靠近細(xì)胞膜的N端球形FERM結(jié)構(gòu)域、C端的連接肌動蛋白結(jié)構(gòu)域以及連接N、C兩端的α-螺旋中間結(jié)構(gòu)域[2]。ERM蛋白廣泛表達(dá)于機(jī)體細(xì)胞中，雖然3種蛋白的結(jié)構(gòu)和功能相似，但不同的器官組織細(xì)胞表達(dá)的蛋白種類和數(shù)目有其差異和特異性。如Moesin在內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)較多，Moesin和Ezrin在造血系統(tǒng)中表達(dá)尤為明顯[3,4]。Moesin蛋白是細(xì)胞膜與細(xì)胞骨架的連接蛋白，在維持細(xì)胞穩(wěn)定性方面發(fā)揮重要作用，是一些特殊膜結(jié)構(gòu)的組成成員，如微絨毛和偽足等；也是細(xì)胞膜相關(guān)蛋白和胞質(zhì)內(nèi)蛋白信號傳導(dǎo)通路的重要部分，影響細(xì)胞的移動、變形、黏附以及增殖、分化。Moesin蛋白參與整個免疫系統(tǒng)的活動，主要通過淋巴細(xì)胞抗原受體(TCR/BCR)、相關(guān)信號蛋白選擇、影響淋巴細(xì)胞增殖、趨化、黏附等方面發(fā)揮重要作用[5-7]。

MSN基因突變患兒表現(xiàn)為早期出現(xiàn)反復(fù)多系統(tǒng)感染，對多種病原體均易感，固有免疫和適應(yīng)性免疫均不同程度受累?；純簩λ粠畎捳畈《居葹橐赘?，有研究發(fā)現(xiàn)[1]，MSN突變的淋巴細(xì)胞在破傷風(fēng)類毒素刺激后增殖正常，而在念珠菌屬、水痘-帶狀皰疹病毒刺激后增殖低下，可能機(jī)體感染不同病原體后MSN基因?qū)垢腥久庖哂绊懗潭炔煌嘘P(guān)，尚需進(jìn)一步研究。

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)6例MSN基因突變患兒免疫功能檢測結(jié)果提示，MSN基因突變可同時累及固有免疫和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致免疫細(xì)胞數(shù)目低下，淋巴細(xì)胞發(fā)育障礙、功能減低以及凋亡延遲，與Moesin蛋白在免疫系統(tǒng)中的功能研究相一致[5-7]。本例患兒TCRαβ+DNT比例增多，該細(xì)胞與自身免疫性疾病相關(guān)。有研究[1]報道2例成人MSN基因突變患者(分別42和69歲)病程中未發(fā)現(xiàn)有自身免疫性疾病，患兒目前無反復(fù)皮疹、關(guān)節(jié)炎和多臟器損害表現(xiàn)，需密切隨訪。

Lagresle-Peyrou等[1]發(fā)現(xiàn)1例患兒(本文例1)T細(xì)胞表達(dá)CCR7明顯低下，CXCR4部分降低。在CCL21和SDF1a趨化作用下，T細(xì)胞的遷移能力明顯下降。此外，患兒T細(xì)胞對血管細(xì)胞黏附分子-1的黏附作用增強(qiáng)，而對纖維連接蛋白的黏附作用正常?？梢奙SN基因突變影響淋巴細(xì)胞趨化和黏附功能，本例患兒中央記憶性CD4+T比例明顯增高，可能與淋巴細(xì)胞在淋巴器官中遷出和歸巢障礙相關(guān)。

6例患兒均為c.511C>T(R171W) 位點突變，該位點位于Moesin蛋白N端的FERM區(qū)域。有研究[1]證實該突變位點可致淋巴細(xì)胞Moesin蛋白表達(dá)低下，進(jìn)而導(dǎo)致淋巴細(xì)胞增殖減低和功能異常等一系列免疫功能改變，為致病突變。

對于MSN基因突變患兒，預(yù)防性抗生素使用和IVIG可以有效減少感染發(fā)生，目前6例患兒生存狀況良好，雖然生后反復(fù)呼吸道感染，但尚無支氣管擴(kuò)張以及肺功能損害表現(xiàn)，小年齡患兒生長發(fā)育正常[1,8]。雖然MSN基因突變患者的免疫表型為累及細(xì)胞、體液免疫的聯(lián)合原發(fā)性免疫缺陷，造血干細(xì)胞移植可能并非必須的治療方案。

[1] Lagresle-Peyrou C, Luce S, Ouchani F, et al. X-linked primary immunodeficiency associated with hemizygous mutations in the moesin (MSN) gene. J Allergy Clin Immunol,2016,138(6):1681-1689 .

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Primary immunodeficiency disease caused by MSN gene mutation in one child and literature review

HUIXiao-ying,SUNJin-qiao,WANGWen-jie,WANGYing,WUBing-bing,WANGXiao-chuan

(ClinicalImmunologyDepartment,Children'sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China)

WANG Xiao-chuan, E-mail: xchwang@shmu.edu.cn

ObjectiveTo explore the clinical feature and immunophenotype of primary immunodeficiency disease caused byMSNgene mutation.MethodsClinical data, immunophenotype and treatment in 1 case of primary immunodeficiency disease caused byMSNgene mutation were retrospectively analyzed, and related literatures were reviewed. ResultsAn 8-years-old boy presenting with repeated pulmonary, intestinal infection and recurrent eczema and tinea pedis, was admitted to hospital. Laboratory examination showed that neutrophils, lymphocytes and monocytes were decreased; Immunoglobulin IgG, IgA and IgM were low; T, B and NK lymphocyte counting decreased; the proportion of CD4+/CD8+was reversed and the percentage of DNT cells increased. Whole exome sequencing (WES) was performed and showed a hemi zygote mutation ofMSNgene on the X chromosome (c.511C > T, p.R171W) and was confirmed by Sanger sequencing. The test gene of his parents was normal. The retrieval of "Moesin(MSN) mutation or deficiency" was made in PubMed, web of science, Chinese CNKI, VIP database and wanfang database. From the establishments of these databases to June 30th, 2017, a total of 2 articles were retrieved. Including 1 case of this article, a total of 6 children withMSNmutation were analyzed. All of them showed repeated infection in the early stage of life, involving respiratory tract, digestive tract and skin, and susceptible to bacteria, fungi and viruses. The varicella zoster virus infection was especially prominent and was prone to involve multiple systems. The immunophenotype was similar to that of the case in this article. CD8+T cells overexpressed the senescent marker CD57. The use of immunoglobulin replacement and prophylactic antibiotics was an effective treatment to reduce the incidence of infection.Conclusion The immunodeficiency disease caused byMSNgene mutation is characterized by repeated infection in the early stage of life, decrease of leukocytes and immunoglobulin.

MSNgene mutations; Lymphocytopenia; Hypogammaglobulinemia; Primary immunodeficiency disease

2017-07-31

2017-08-13)

(本文編輯：張崇凡，孫晉楓)

上海市科學(xué)技術(shù)委員會西醫(yī)引導(dǎo)項目：14411965400

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院臨床免疫科 上海，201102

王曉川，E-mail:xchwang@shmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.04.012