魏森鑫 王 靜 梁俊峰 劉 旭 于衛(wèi)民

改良陰莖根部環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的比較

魏森鑫1*王 靜2梁俊峰1劉 旭1于衛(wèi)民1

1. 河南省省立醫(yī)院泌尿外科（河南鄭州 450000）；2. 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院泌尿外科

包皮環(huán)切術(shù)是治療包莖、包皮過長(zhǎng)的有效方法[1,2]。但傳統(tǒng)陰莖頭部包皮環(huán)切術(shù)存在術(shù)后傷口疼痛、出血、水腫、外型不美觀及恢復(fù)慢等諸多問題[3]。陰莖根部環(huán)切術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式的改進(jìn)，但亦存在切除長(zhǎng)度不夠精確、術(shù)后吻合口狹窄等問題[4]。針對(duì)陰莖根部環(huán)切術(shù)存在的問題我們對(duì)這一術(shù)式進(jìn)行了改良，并將改良的陰莖根部環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)進(jìn)行了比較。

對(duì)象與方法

選取2015年3月至2017年3月在我院因包莖、包皮過長(zhǎng)就診的、并符合入選標(biāo)準(zhǔn)且接受包皮環(huán)切術(shù)的患者為研究對(duì)象。

一、一般資料

1. 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) （1）入選標(biāo)準(zhǔn)：包皮過長(zhǎng)或包莖患者，陰莖發(fā)育正常，要求行包皮環(huán)切術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：隱匿性陰莖、尿道下裂、陰莖下屈、繼發(fā)性包莖、陰莖頭或尿道感染未控制，凝血功能異常、精神異常。

2. 分組：手術(shù)方式由患者自主選擇，分為改良陰莖根部環(huán)切組和傳統(tǒng)包皮環(huán)切組，每組30例。兩組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較

二、手術(shù)方法

1. 改良陰莖根部環(huán)切組 患者取平臥位。陰莖自然狀態(tài)下于背側(cè)測(cè)量包皮口至冠狀溝長(zhǎng)度L（cm），估計(jì)陰莖皮膚切除長(zhǎng)度為（2L-1）cm。記號(hào)筆在陰莖根部標(biāo)記出切口線，近端切口距陰莖陰囊交界約1cm，切口線與陰莖縱軸成60°角，與冠狀溝大致平行，遠(yuǎn)端切口向相反方向傾斜。牽拉陰莖判斷擬切除皮條是否足夠（以陰莖頭完全外露為標(biāo)準(zhǔn)），以此調(diào)整切除陰莖皮膚長(zhǎng)度。1%利多卡因行陰莖根部阻滯麻醉。麻醉成功后，沿標(biāo)記線環(huán)形切開近端和遠(yuǎn)端陰莖皮膚，陰莖背側(cè)縱行切開連接近端和遠(yuǎn)端切口，提起皮條兩端，電刀緊貼皮膚分離，保留完整的淺筋膜和淺筋膜內(nèi)靜脈及淋巴管網(wǎng)，避免損傷陰莖背淺靜脈，完整切除皮條。包皮口狹窄和包莖患者先于陰莖背側(cè)縱行切開包皮0.5～1.0cm，橫行縫合，再行陰莖根部皮膚切除。創(chuàng)面妥善止血，5-0可吸收線間斷縫合陰莖皮膚，包扎固定。

2. 傳統(tǒng)包皮環(huán)切組 患者手術(shù)體位及麻醉同前。包莖者先予以松解，于陰莖背側(cè)和腹側(cè)切開包皮內(nèi)外板，距冠狀溝約0.5cm，環(huán)形切除包皮內(nèi)外板，創(chuàng)面處理、切口縫合同前。

三、術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

術(shù)后給予口服抗生素3～5d。隔日換藥1次。給予對(duì)乙酰氨基酚片，囑必要時(shí)口服。記錄患者術(shù)后2d夜間勃起疼痛情況、是否疼醒及服用鎮(zhèn)痛劑，疼痛程度用視覺模擬疼痛評(píng)分（visual analogue pain scale，VAS）量化，記錄術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)性交時(shí)間和患者對(duì)陰莖外觀滿意情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料用x±s表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組間率的比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間陰莖根部環(huán)切組略長(zhǎng)于傳統(tǒng)包皮環(huán)切組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陰莖根部環(huán)切組術(shù)中出血微量，術(shù)后多數(shù)疼痛輕微，少見夜間勃起痛，對(duì)睡眠無明顯影響，陰莖頭和切口遠(yuǎn)端皮膚幾乎無水腫或水腫輕微，平均術(shù)后15d即恢復(fù)性生活。傳統(tǒng)包皮環(huán)切組均出現(xiàn)夜間勃起痛，疼痛較重，多數(shù)需輔助藥物鎮(zhèn)痛，術(shù)后半數(shù)出現(xiàn)陰莖頭及包皮內(nèi)板明顯水腫，系帶處瘀斑多見，3例出現(xiàn)皮下血腫，2例保守治療緩解，1例再次手術(shù)清除血腫，少數(shù)患者出現(xiàn)切口感染和局部裂開。平均恢復(fù)性交時(shí)間大于2個(gè)月，患者對(duì)手術(shù)外觀滿意率低于陰莖根部環(huán)切組。比較兩組術(shù)后疼痛、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)性交時(shí)間及患者外觀滿意率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床資料和療效比較

討 論

一、傳統(tǒng)的陰莖頭部包皮環(huán)切術(shù)及其存在問題

包皮環(huán)切術(shù)是治療包皮過長(zhǎng)、包莖、預(yù)防性傳播疾病及陰莖癌的有效方法[5-10]。傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)在陰莖頭部進(jìn)行，常傷及陰莖淺靜脈和包皮系帶內(nèi)小動(dòng)脈，引起出血、血腫、水腫的發(fā)生，水腫發(fā)生率高且消退緩慢，文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)后水腫持續(xù)平均2周，最長(zhǎng)達(dá)9個(gè)月，嚴(yán)重病例需多處切開陰莖皮膚治療[11]。出血、水腫、陰莖勃起和尿液浸蝕使傷口感染和裂開的風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至出現(xiàn)皮膚、陰莖壞死，并發(fā)癥總計(jì)可達(dá)60%[3]。本組患者傳統(tǒng)包皮環(huán)切組切口感染1例，裂開2例，考慮與切口水腫、尿液浸蝕及陰莖勃起切口張力過大有關(guān)。包皮尤其是近冠狀溝處神經(jīng)豐富，痛覺敏感，術(shù)后近期疼痛及夜間勃起痛對(duì)患者生活常造成明顯影響，有相當(dāng)比例患者需借助于鎮(zhèn)痛藥物及抗勃起藥物治療?；颊咭騻诨謴?fù)慢，或術(shù)后痛苦經(jīng)歷而害怕同房，恢復(fù)性生活時(shí)間較長(zhǎng)。手術(shù)瘢痕、包皮水腫、系帶處臃腫等破壞了自然的陰莖遠(yuǎn)端外觀，影響了陰莖美觀。部分患者認(rèn)為術(shù)后外觀未能達(dá)到預(yù)期[4,10]。

另外包皮內(nèi)板皮下及包皮邊緣富含感受機(jī)械刺激的觸覺小體，參與性喚醒、陰莖勃起和射精反射，是正常性器官的一部分。傳統(tǒng)包皮環(huán)切將上述感受器幾乎完全切除，易引起勃起功能下降。有學(xué)者調(diào)查有多位性伴侶的女性發(fā)現(xiàn)行陰莖頭部包皮環(huán)切術(shù)的男性性功能低于未環(huán)切者[12]。

二、陰莖根部環(huán)切術(shù)的產(chǎn)生及其不足之處

為了解決傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)存在的問題，有學(xué)者改進(jìn)了傳統(tǒng)術(shù)式，通過切除一段陰莖根部皮膚再縫合，將其遠(yuǎn)端皮膚向近端牽拉，從而縮短包皮，即陰莖根部包皮環(huán)切術(shù)。該術(shù)式在陰莖皮膚和淺筋膜之間進(jìn)行，有效地保護(hù)了淺筋膜、淺筋膜內(nèi)血管和皮下淋巴管結(jié)構(gòu)。相對(duì)于傳統(tǒng)術(shù)式，其優(yōu)點(diǎn)是：（1）手術(shù)美觀，保留了陰莖頭皮膚及系帶的自然形態(tài)，切口隱蔽，陰毛長(zhǎng)出后很難看到手術(shù)瘢痕；（2）切口愈合后皮膚不會(huì)與陰莖筋膜粘連，不影響陰莖皮膚滑移；（3）術(shù)中出血極少，術(shù)后也不易引起血腫及遠(yuǎn)端包皮水腫和淋巴腫；（4）不需結(jié)扎皮下血管，可避免皮下結(jié)扎線引起的性交痛和異物反應(yīng)；（5）術(shù)中不損傷包皮系帶，術(shù)后疼痛輕微；（6）切口不易被尿液浸濕，受陰莖勃起影響較小，不易出現(xiàn)感染和影響愈合[4]。

我們?cè)趯?shí)踐中也發(fā)現(xiàn)陰莖根部包皮環(huán)切術(shù)存在一些不足，如切除皮條位置及寬度無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不夠精確，由于陰莖背側(cè)和腹側(cè)包皮長(zhǎng)度不等，術(shù)后遺留腹側(cè)皮膚切除過多和背側(cè)包皮臃腫的問題，另外切口處有潛在形成環(huán)狀狹窄風(fēng)險(xiǎn)。

三、改良的陰莖根部環(huán)切術(shù)及其應(yīng)用指征、臨床效果和潛在風(fēng)險(xiǎn)

針對(duì)陰莖部環(huán)切術(shù)的不足之處，我們對(duì)手術(shù)進(jìn)行了適當(dāng)改進(jìn)，首先確定切除皮條寬度，我們方法是在陰莖自然狀態(tài)下于陰莖背側(cè)測(cè)量包皮口至冠狀溝長(zhǎng)度，陰莖背側(cè)皮膚切除長(zhǎng)度為該長(zhǎng)度的兩倍，為了避免切除過多，減去1cm修正，腹側(cè)切除長(zhǎng)度約為背側(cè)的一半。我們?cè)O(shè)計(jì)近端切口距陰莖陰囊交界1cm，為預(yù)防術(shù)后切口狹窄，采用斜行切口，近端切口線與陰莖縱軸成60°角，與冠狀溝大致平行。遠(yuǎn)端切口自背側(cè)向相反方向與陰莖縱軸呈60°角。記號(hào)筆標(biāo)記切口位置。充分伸展陰莖，此時(shí)陰莖長(zhǎng)度接近于勃起時(shí)長(zhǎng)度，收緊擬切除皮膚，判斷切除皮膚是否足夠并進(jìn)行調(diào)整。我們觀察按上述方法測(cè)量計(jì)算出的切除寬度多無需調(diào)整或適當(dāng)調(diào)整即可。本組5例包莖或包皮口狹窄者，先在包皮口背側(cè)做縱形切開后橫形縫合再行陰莖根部包皮環(huán)切，效果同樣理想。但對(duì)于繼發(fā)性包莖和合并包皮處病變者，如包皮口炎癥、纖維性增厚、內(nèi)板與陰莖頭明顯粘連、尖銳疣及其他腫物，應(yīng)首選陰莖頭部包皮環(huán)切術(shù)，同時(shí)切除病變包皮組織。把握手術(shù)適應(yīng)證是保證療效的關(guān)鍵。

本組嚴(yán)格病例選擇，采用改良陰莖根部包皮環(huán)切術(shù)治療包皮過長(zhǎng)或包皮口無明顯炎癥粘連的包莖患者30例，術(shù)中不用結(jié)扎線，遇有滲血紗布?jí)浩绕碳纯芍寡?。多?shù)患者術(shù)后無需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，切口遠(yuǎn)端無明顯水腫，切口愈合快，并發(fā)癥少，無切口感染和裂開發(fā)生，患者滿意率高。

該手術(shù)的潛在問題是保留了包皮內(nèi)板。男性包皮內(nèi)板為黏膜組織，角質(zhì)層很薄容易損傷，黏膜下層有豐富的HIV病毒靶細(xì)胞（樹突狀細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞），也是陰莖癌的好發(fā)部位[8]。已有確鑿的流行病學(xué)資料和大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證明，包皮環(huán)切術(shù)能降低性傳播疾病，尤其是艾滋病傳播的危險(xiǎn)性，其原因就是切除了包皮內(nèi)板和包皮系帶這些易損傷和易感部位[10]，鑒于此傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)仍有不可替代的作用。陰莖根部包皮環(huán)切術(shù)作為新的嘗試亦顯示出優(yōu)越性，可作為有益的補(bǔ)充。由于本組例數(shù)較少，結(jié)論仍需進(jìn)一步的資料積累和驗(yàn)證。

包皮環(huán)切術(shù), 男性; 陰莖根部環(huán)切術(shù)

1 Sahay S, Nagarajan K, Mehendale S, et al. Community and healthcare providers' perspectives on male circumcision: a multi-centric qualitative study in India. PLoS One 2014; 9(3): e91213

2 Morris BJ, Kennedy SE, Wodak AD, et al. Early infant male circumcision: Systematic review, risk-benefit analysis, and progress in policy. World J Clin Pediatr 2017; 6(1): 89-102

3 Weiss HA, Larke N, Halperin D. Complications of circumcision in male neonates, infants and children: a systematic review. BMC Urol 2010; 10: 2

4 劉紹明, 石世華, 賈玉森. 陰莖根部剝離式無血管損傷包皮環(huán)切術(shù)268例臨床分析. 中國男科學(xué)雜志 2011; 25(7): 52,54

5 Roura E, Iftner T, Vidart JA, et al. Predictors of human papilloma-virus infection in women undergoing routine cervical cancer screening in Spain: The CLEOPATRE study. BMC Infect Dis, 2012, 12: 145

6 Keeping ST,Penile MJ ,Stephens SJ, et al. Penile cancer treatment costs in England. BMC Public Health 2015; 15: 1305.

7 Sansalone S, Silvani M, Leonardi R, et al. Sexual outcomes after partial penectomy for penile cancer: results from a multi-institutional study. Asian J Androl 2017; 19(1): 57-61

8 Zhang ZL, Yu CP, Liu ZW, et al. Importance of extranodal extension in penile cancer: a meta-analysis. BMC Cancer 2015; 15: 815.

9 Alkhenizan A, Elabd K. Non-therapeutic infant male circumcision: Evidence, ethics, and international law perspectives. SaudiMed J 2016; 37(9): 941-947

10 Milford C, Rambally L, Mantell JE, et al. Healthcare providers' knowledges, attitudes and practices towards medical male circumcision and their understandings of its partial efficacy in HIV prevention: Qualitative research in KwaZulu-Natal, South Africa.Int J Nurs Stud. Int J Nurs Stud 2016; 53: 182-189

11 梁輝. 不同包皮環(huán)切術(shù)的對(duì)比分析: 附1187例報(bào)告. 中華男科學(xué)雜志 2012; 18(2): 176-178

12 于圣杰, 張唯力. 成人包皮環(huán)切術(shù)對(duì)男女雙方性功能影響的研究. 中國男科學(xué)雜志 2009; 23(9): 44-46，50

（2017-04-25收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.04.014

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