169例重癥監(jiān)護(hù)病房用藥咨詢的帕累托圖分析

吳麗芳，卓雙塔，林 濤，張先玉

（福建省廈門市第二醫(yī)院藥學(xué)部，福建 廈門 361021）

169例重癥監(jiān)護(hù)病房用藥咨詢的帕累托圖分析

吳麗芳，卓雙塔，林 濤，張先玉

（福建省廈門市第二醫(yī)院藥學(xué)部，福建 廈門 361021）

目的通過分享重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）用藥咨詢的工作經(jīng)驗(yàn)，為提高臨床藥師自身素質(zhì)提供參考。方法 匯總某院2016年臨床藥師對ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的用藥咨詢169次，按咨詢?nèi)藛T職業(yè)、咨詢方式、咨詢藥物類別、咨詢內(nèi)容、答復(fù)方式等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 169次用藥咨詢中，醫(yī)生占91.12%，當(dāng)面咨詢占92.89%，87%的藥師答復(fù)得到醫(yī)護(hù)人員的采納。咨詢內(nèi)容包括用法用量（26.63%）、提供藥物治療方案（17.16% ）、不良反應(yīng)（12.43% ）、同類藥物優(yōu)劣比較（8.88%）、鼻飼給藥（8.88%）等。在 12類藥物中 5類藥物構(gòu)成主要因素。結(jié)論 開展藥物咨詢有助于臨床藥師找到工作的切入點(diǎn)，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

臨床藥師；重癥監(jiān)護(hù)病房；用藥咨詢；帕累托圖

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）因患者的病情重、侵入性操作及疾病多樣化等各種原因，導(dǎo)致治療用藥繁多，也更容易發(fā)生突發(fā)情況及醫(yī)療糾紛。作為我院ICU的臨床藥師，在藥物治療的合理使用、相互作用及不良反應(yīng)等方面嚴(yán)把關(guān)，可以提高我院ICU藥物治療的安全、有效。本研究中對臨床藥師在ICU接受的用藥咨詢進(jìn)行匯總，采用帕累托圖分析，從而促進(jìn)臨床藥師在ICU的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提高。

1 資料與方法

收集2016年我院臨床藥師對ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的用藥咨詢記錄，共169次。咨詢方式以臨床藥師在參與臨床查房過程中，醫(yī)護(hù)人員當(dāng)面提出的用藥咨詢；或進(jìn)行電話咨詢。答復(fù)方式為即刻回復(fù)，不能即刻回復(fù)時(shí)，盡快查閱說明書、各相關(guān)指南及文獻(xiàn)后約定答復(fù)，咨詢完成后填寫用藥咨詢記錄單。對采納咨詢的用藥方案及時(shí)跟進(jìn)，力求為醫(yī)護(hù)人員及患者提供安全、可靠、科學(xué)的信息資料。對咨詢?nèi)藛T職業(yè)、咨詢方式、咨詢藥物類別、咨詢內(nèi)容、答復(fù)方式等內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。咨詢藥物類別按《新編藥物學(xué)》進(jìn)行分類，包括抗感染藥物、心血管系統(tǒng)藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物、呼吸系統(tǒng)藥物、電解質(zhì)、維生素及營養(yǎng)藥物等。咨詢內(nèi)容按藥品的信息分類，包括藥物治療方案、用法用量、藥動學(xué)參數(shù)、藥物相互作用、禁忌證、不良反應(yīng)等。

對收集用藥咨詢記錄單中的咨詢?nèi)藛T職業(yè)、咨詢方式、咨詢藥物類別、咨詢內(nèi)容、答復(fù)方式等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，用描述性分析法計(jì)算咨詢藥物類別、咨詢內(nèi)容構(gòu)成比，進(jìn)行帕累托圖分析[1]。帕累托圖分析是把相關(guān)原因依據(jù)累計(jì)構(gòu)成比的不同，將原因按重要性分A，B，C 3類，其中A類為主要因素，累計(jì)構(gòu)成比在0～80%區(qū)間；B類為次要因素，累計(jì)構(gòu)成比在80% ～90%區(qū)間；C類為一般因素，累計(jì)構(gòu)成比在90% ～100%區(qū)間[2]。以咨詢藥物類別、咨詢內(nèi)容為橫坐標(biāo)，以咨詢次數(shù)為縱坐標(biāo)作直方圖；以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)作折線圖；以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖和折線圖合并，繪制帕累托圖[3]。

2 結(jié)果

2.1 咨詢?nèi)藛T職業(yè)

咨詢?nèi)藛T以臨床醫(yī)生為主，共154例，占91.12%。其中主治醫(yī)師的咨詢比例最高，占57.99%。詳見表1。

2.2 咨詢方式、答復(fù)方式及用藥咨詢的采納程度

咨詢方式：醫(yī)護(hù)人員當(dāng)面提出的用藥咨詢占92.89% ，電話咨詢占 7.10% 。

答復(fù)方式：即刻回復(fù)的占59%，查閱相關(guān)資料后進(jìn)行約定回復(fù)的占41%。

用藥咨詢的采納程度：87%的藥師答復(fù)得到醫(yī)護(hù)人員的采納，10%的藥師答復(fù)醫(yī)護(hù)人員需查閱資料后決定是否采納，3%的藥師答復(fù)醫(yī)護(hù)人員未采納。

表1 咨詢?nèi)藛T職業(yè)分布情況（n＝169）

2.3 咨詢藥物類別

將醫(yī)護(hù)人員的用藥咨詢進(jìn)行歸類，咨詢最多的是抗感染藥，占35.5%。具體見表2和圖1。

表2 咨詢藥物類別及因素類型（n＝169）

圖1 咨詢藥物類別帕累托圖

2.4 咨詢內(nèi)容按藥品的信息分類

咨詢內(nèi)容中，用法用量、提供藥物治療方案、不良反應(yīng)及同類藥物優(yōu)劣比較等咨詢次數(shù)最多。具體見表3和圖2。

表3 咨詢內(nèi)容的藥品信息分類及因素類型（n＝169）

圖2 藥學(xué)咨詢內(nèi)容的帕累托圖

3 討論

3.1 ICU用藥咨詢特點(diǎn)及對臨床藥師的專業(yè)要求

由表1可見，ICU用藥咨詢以臨床醫(yī)生為主，又以主治醫(yī)師所占比例最高，這與彭雪芹等[4]的調(diào)查結(jié)果一致。咨詢的方式除緊急情況或班外時(shí)間通過電話咨詢，大部分是以臨床藥師在參與臨床查房過程中，醫(yī)護(hù)人員當(dāng)面提出的用藥咨詢?yōu)橹鳌Ｓ捎贗CU收治的患者病情復(fù)雜且重、基礎(chǔ)疾病多、多臟器功能衰竭，多聯(lián)藥物并多通道同時(shí)使用，故咨詢內(nèi)容涉及多學(xué)科，專業(yè)性強(qiáng)，這導(dǎo)致即刻回復(fù)僅占59%。無法即刻回復(fù)的，臨床藥師在查閱文獻(xiàn)后當(dāng)天向咨詢?nèi)藛T進(jìn)行回復(fù)。在用藥咨詢中，要求臨床藥師不僅要熟悉各種治療指南、專家共識及藥物治療動態(tài)，同時(shí)應(yīng)熟悉患者的病情，對患者用藥進(jìn)行監(jiān)護(hù)，才能及時(shí)準(zhǔn)確地對醫(yī)護(hù)人員提出的用藥咨詢進(jìn)行回復(fù)。臨床藥師根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的咨詢內(nèi)容，針對性地定期進(jìn)行小講課，不斷解答醫(yī)生用藥疑惑，使ICU的用藥治療更加合理、規(guī)范。同時(shí)，臨床藥師通過咨詢內(nèi)容查閱相關(guān)的指南及文獻(xiàn)，不斷積累相關(guān)知識，在碰到類似咨詢時(shí)就可即刻解答醫(yī)護(hù)人員的用藥咨詢，從而提升自身價(jià)值。

3.2 咨詢藥物類別分析

由表2和圖1可知，抗感染藥、循環(huán)系統(tǒng)藥物及消化系統(tǒng)藥物的咨詢占咨詢總數(shù)的63.31%，其中抗感染藥占咨詢總數(shù)的35.50%。ICU患者多為嚴(yán)重感染、感染性休克、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等多重耐藥菌混合感染，這就導(dǎo)致特殊使用級、多聯(lián)抗菌藥物的聯(lián)合使用頻率高。如何從廣譜、多聯(lián)的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療，抗感染治療的療程把握，多臟器功能衰竭患者抗感染藥物的選擇及劑量的調(diào)整，同時(shí)如何降低我院ICU的抗菌藥物使用強(qiáng)度，這些促成臨床醫(yī)生對抗感染的用藥咨詢構(gòu)成比最大。循環(huán)系統(tǒng)藥物咨詢類別排名第2，我院將循環(huán)系統(tǒng)藥物歸為輔助治療性藥物，每月對該類藥物的適應(yīng)證、藥物選擇、用法用量、療程等方面進(jìn)行相關(guān)點(diǎn)評，并給予通報(bào)。這導(dǎo)致ICU臨床醫(yī)生在使用循環(huán)系統(tǒng)藥物時(shí)，習(xí)慣性與臨床藥師確認(rèn)使用的適宜性。ICU患者常發(fā)生應(yīng)激性潰瘍、消化道出血、術(shù)后腸梗阻、腹脹、菌群失調(diào)、腹瀉，故ICU消化系統(tǒng)藥物咨詢比例排第3。

3.3 有關(guān)用藥咨詢內(nèi)容的探討

由表3和圖2可知，用法用量、提供藥物治療方案、不良反應(yīng)、同類藥物優(yōu)劣比較及鼻飼給藥構(gòu)成用藥咨詢的主要因素（A類），這與文獻(xiàn)[5]報(bào)道的構(gòu)成重癥監(jiān)護(hù)病房主要用藥咨詢內(nèi)容類似。通過用藥咨詢可掌握ICU醫(yī)師薄弱的環(huán)節(jié)，建議ICU臨床藥師可通過加強(qiáng)A類因素的藥學(xué)知識的強(qiáng)化，找到工作的切入點(diǎn)，提高藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量。

用法用量：咨詢用法用量構(gòu)成比最高，占26.63%，其中特殊人群如高齡、肝腎功能不全及妊娠期婦女的用法用量是臨床醫(yī)生主要關(guān)注的問題。如腎功能不全尤其是透析患者給藥方案的調(diào)整，藥師根據(jù)Cockcroft-Gault計(jì)算出患者的肌酐清除率（Ccr），根據(jù)Ccr調(diào)整給藥劑量及頻次。對于血透患者透析后是否追加一劑抗菌藥，對于相對分子質(zhì)量在500以上的、親脂性的、表觀分布容積大的、高血漿蛋白結(jié)合率的藥物不易被透析膜清除，透析后不需追加劑量。反之，則需要透析后追加抗菌藥。藥師經(jīng)過查閱說明書、第44版《熱病》及文獻(xiàn)，將ICU常用抗菌藥在腎功能不全及透析患者的劑量調(diào)整做成匯總表，分發(fā)給ICU醫(yī)生。臨床藥師剛到ICU時(shí)，咨詢頻率較高的有重型顱腦外傷患者如何使用丙戊酸鈉預(yù)防癲癇發(fā)作，藥師建議先予400 mg緩慢靜脈推注（至少持續(xù) 5min），然后 400 mg注射用丙戊酸鈉加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注每8 h 1次，共3 d，3 d后改為丙戊酸鈉片 0.2 g，1日 3次，口服，在第6天給藥前采血做血藥濃度檢測，根據(jù)血藥濃度結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化的劑量調(diào)整[6-7]。

提供藥物治療方案：ICU收治患者病情復(fù)雜且多變，常需藥師與醫(yī)師一起商討，制訂治療方案。如患者男，42歲，急性重度酒精中毒并呼吸抑制，查CT考慮吸入性肺炎入ICU，臨床醫(yī)師咨詢該患者應(yīng)選用哪類抗菌藥物避免發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)頭孢類、硝咪唑類、喹諾酮類及復(fù)方磺胺甲 唑均會導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)[8-9]，同時(shí)考慮該患者誤吸，應(yīng)覆蓋大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及厭氧菌，建議予哌拉西林他唑巴坦抗感染治療。

不良反應(yīng)：患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或不良事件時(shí)，臨床希望藥師判斷是由哪個(gè)藥物導(dǎo)致的，是否需停用可疑藥品，不良反應(yīng)發(fā)生后處理的措施。如重癥肺部感染患者予3.0 g頭孢哌酮舒巴坦加入100 mL的0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注后，予莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g 250 mL靜脈滴注，接瓶后莫菲氏滴管中出現(xiàn)乳白色的絮狀物。查閱459種中西藥配伍變化及臨床應(yīng)用檢索表，未發(fā)現(xiàn)存在配伍禁忌，但查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)報(bào)道存在配伍禁忌的現(xiàn)象，建議臨床如兩藥合用，應(yīng)更換輸液管，或用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液進(jìn)行沖管[10-11]。

同類藥物優(yōu)劣比較及鼻飼給藥：同類藥物優(yōu)劣比較常見于臨床醫(yī)生不熟悉同類藥物的區(qū)別點(diǎn)，臨床藥師通過說明書和查找文獻(xiàn)來解決臨床醫(yī)生的困惑。如注射用前列地爾干乳劑5 μg（重慶藥友制藥）和注射用前列地爾20 μg（陜西壓寶藥業(yè)）的優(yōu)劣比較。前列地爾干乳劑的釋藥原理是通過獨(dú)特的靶向脂微球，血藥濃度在病變部位為普通劑型的10～20倍，并能維持24 h[12]，5～10 μg／d，78.86 ～ 157 元 ／日。而注射用前列地爾 90%以上經(jīng)肺被滅活，且半衰期為5～10 min，因此需采用長時(shí)間持續(xù)靜脈大劑量給藥[13]，100 ～200 μg／d，403.95 ～807.9元／日。故建議臨床選用前列地爾干乳劑。藥物的劑型、藥物的理化特性及鼻飼管位置是決定藥物是否可經(jīng)鼻飼給藥的主要因素。關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑經(jīng)鼻飼給藥的問題，埃索美拉唑鎂腸溶片為腸溶微丸壓制而成，不應(yīng)嚼碎或壓碎給藥，但可將其溶于半杯不含碳酸鹽的水中解，30 min內(nèi)通過鼻飼給藥。

3.4 研究不足之處

采用帕累托圖對ICU的用藥咨詢進(jìn)行相應(yīng)分析，可方便快捷地發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員用藥咨詢主要因素、次要因素和一般因素，可及時(shí)了解醫(yī)護(hù)人員用藥咨詢的變動趨勢或集中趨勢，提升臨床藥師在ICU的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)在咨詢過程中，藥師不斷完善理論知識，提升專業(yè)水平。但本研究存在的不足為未對采納意見的治療方案進(jìn)行全程的跟蹤，在今后的工作中進(jìn)一步加強(qiáng)對患者的全程用藥監(jiān)護(hù)。

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Pareto Chart Analysis of 169 Cases of Medication Consultations in ICU

Wu Lifang,Zhuo Shuangta,Lin Tao,Zhang Xianyu
(Department of Pharmacy,The Second Hospital of Xiamen,Xiamen,Fujian,China 361021)

ObjectiveTo provide reference for improving the quality of clinical pharmacists by sharing the experience of medication consultations in intensive care unit(ICU).Methods A total of 169 cases of medication consultations proposed by medical and nursing staffs in ICU to clinical pharmacists in 2016 were summarized.Statistics and analysis were conducted according to the consultation profession,the consultation method,the consultation drug category,the consultation content and the reply way.Results Among the 169 cases of medication consultations,doctors accounted for 91.12%,face-to-face consultation accounted for 92.89%,and 87.00% of pharmacists′replies were accepted by medical staffs.The contents of consultation included usage and dosage(26.63%),drug treatment program (17.16%),adverse reactions(12.43%),comparison of the merits of the same kind of drugs(8.88%),nasal feeding(8.88%)and etc.Among the 12 types of drugs,5 types of drugs constitute the main factor.Conclusion Medication consultation is helpful for clinical pharmacists to find the breakthrough point and improve the quality of pharmaceutical care.

pharmacists;intensive care unit;medication consultation;pareto chart

R952

A

1006－4931(2017)17－0087－04

10.3969 ／j.issn.1006-4931.2017.17.030

2017－04－10)