林碧映，曾艷，唐潔

前庭康復(fù)訓(xùn)練對帕金森病患者活動功能的影響

林碧映，曾艷，唐潔

目的：評價前庭康復(fù)訓(xùn)練對帕金森病(PD)患者活動功能的影響。方法PD患者58例，隨機分為試驗組30例和對照組28例，分別給予前庭康復(fù)訓(xùn)練加常規(guī)護理、治療和常規(guī)護理治療，療程4周。評價2組治療前后帕金森病統(tǒng)一評分量表（UPDRS）評分、計時起立-步行測驗（TUGT）評分、Berg平衡量表（BBS）評分、39項帕金森病調(diào)查表（PDQ39）評分、感覺整合和平衡的臨床改良測試（mCTSIB）評分，睜眼平地站立（FIRM EO）、閉眼平地站立（FIRM EC）、睜眼站在海綿墊上（FOAM EO）及閉眼站在海綿墊上（FOAM EC）的站立時間。結(jié)果2組患者均順利完成研究；試驗組治療后UPDRS評分低于對照組（P＜0.05），而PDQ-39評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗組TUGT評分低于對照組（P＜0.05），而BBS評分高于對照組（P＜0.05）；2組治療后FIRM EO、FIRM EC、FOAM EO、FOAM EC和mCTSIB組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論個體化前庭康復(fù)訓(xùn)練是一種有效的物理康復(fù)方式，尤其是改善平衡能力，可以成為PD患者藥物治療的重要輔助手段。

帕金森?。磺巴ビ?xùn)練；平衡功能

帕金森?。≒arkinson’s disease,PD）是一種退行性病變，患者逐漸出現(xiàn)運動和平衡功能下降，最終出現(xiàn)日?；顒?、社交功能和生存質(zhì)量嚴(yán)重?fù)p傷，低質(zhì)量的生存狀態(tài)將伴隨終生。PD患者通常門診治療，但反復(fù)跌倒導(dǎo)致骨折是住院的常見原因，而由于恐懼跌倒而自我限制日?；顒樱瑢?dǎo)致患者肌力和骨密度逐漸下降，進一步增加骨折和心血管事件的風(fēng)險[1]。前庭康復(fù)通過對眼、頭、身體綜合訓(xùn)練，達到刺激前庭系統(tǒng)和修復(fù)中樞平衡功能的目的，Hillier等[2]發(fā)現(xiàn)前庭功能訓(xùn)練能有效緩解中樞和外周前庭病變癥狀。Rossi等[3]發(fā)現(xiàn)PD患者前庭功能訓(xùn)練對平衡能力有積極意義。但上述研究的訓(xùn)練方式均采用統(tǒng)一樣式，未能為患者制定個性化的康復(fù)計劃。Acarer等[4]認(rèn)為PD患者需要根據(jù)具體情況調(diào)整康復(fù)手段。為進一步評價個體化前庭康復(fù)訓(xùn)練對PD患者活動能力的康復(fù)作用，本研究選取部分患者對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2015年12月在我院就診的PD患者58例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～70歲，性別不限；符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2014版PD指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，Hoehn-Yahr分級2期和3期；適應(yīng)藥物治療（3個月內(nèi)藥物劑量和種類未做調(diào)整），近半年病情穩(wěn)定；了解研究內(nèi)容并且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法步行或行走必須借助器械；頸部活動受限，彎曲、旋轉(zhuǎn)幅度＜30°；矯正視力＜0.1或嚴(yán)重聽力下降；合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或認(rèn)知功能下降；正在服用可能影響行走或平衡功能的藥物；合并嚴(yán)重心、肝、腎和血液系統(tǒng)疾病。58例患者按隨機數(shù)字表法分為試驗組30例和對照組28例，2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

試驗組患者給予前庭康復(fù)訓(xùn)練和常規(guī)護理、治療，每2周進行1次30 min的醫(yī)學(xué)評估，研究者根據(jù)檢查情況改變訓(xùn)練計劃。對照組給予常規(guī)護理、治療。2組療程均為4周。前庭康復(fù)訓(xùn)練包括：適應(yīng)性訓(xùn)練：主要用于改善注視能力?；颊呤殖忠晿?biāo)（如茶杯、蘋果等）置于鼻前25 cm，沿冠狀位左右旋轉(zhuǎn)頭部，然后沿矢狀位旋轉(zhuǎn)頭部，期間雙眼注視視標(biāo)不能離開（注意保持視野清晰），速度逐漸加快，每個部位旋轉(zhuǎn)1 min，每天3次。替代性訓(xùn)練：可以增加凝視穩(wěn)定性及姿態(tài)和步態(tài)控制，包括視覺刺激練習(xí)和本體感覺練習(xí)。讓患者在有或沒有視覺角度下練習(xí)，或讓他們站在泡沫材料上以改變本體感覺進行練習(xí)。該技術(shù)用于彌補前庭功能的缺失，采用完整的感覺系統(tǒng)取代功能不完整或已經(jīng)喪失的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，隨著患者功能的改善而訓(xùn)練難度越來越大；習(xí)服性訓(xùn)練：可促進前庭習(xí)服的發(fā)生，選擇激發(fā)癥狀的運動，如頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)行走，運動的強度要達到引出輕、中度癥狀，訓(xùn)練5～15 min，每日重復(fù)2～3次。如一定時間后癥狀無好轉(zhuǎn)或眩暈消失，則停止此項運動。平衡性訓(xùn)練：要求患者在靜態(tài)（如站立）和動態(tài)（步行）姿態(tài)之間不停轉(zhuǎn)換，如讓患者在睜眼和閉眼的狀態(tài)下從坐位到站位，適應(yīng)后轉(zhuǎn)身，可以改善靜態(tài)、動態(tài)姿勢控制及行走能力。訓(xùn)練為每周1次，每次30～40 min，持續(xù)8周。

1.3 療效評價

表2 2組患者治療前后UPDRS評分和PDQ-39評分比較（分）

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）表示，采用MannWhithey U檢驗；計數(shù)資料以百分率描述，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者UPDRS評分和PDQ-39評分比較

2組患者均順利完成研究，無1例中止治療或失訪。治療前UPDRS評分和PDQ-39評分組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗組UPDRS評分低于對照組（P＜0.05），而PDQ-39評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 2組患者平衡功能比較

2組治療前TUGT評分、BBS評分組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后試驗組TUGT評分低于對照組（P＜0.05），而BBS評分高于對照組（P＜0.05），見表3。

2.3 2組患者姿勢穩(wěn)定性比較

2組治療前姿勢穩(wěn)定性指標(biāo)組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后2組差異亦均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

PD的主要臨床癥狀是隨意運動減少、平衡失調(diào)及姿勢反射障礙。PD所引起的平衡功能、姿勢與步態(tài)異常與前庭功能變化之間的關(guān)系，尚未見明確報道。基礎(chǔ)研究證實大部分PD患者出現(xiàn)前庭功能下降，而且治療后姿勢、平衡狀態(tài)好轉(zhuǎn)，因此目前學(xué)界觀點基本支持兩者存在關(guān)聯(lián)性[9]。采用1-甲基-苯基-1,2,3,6-四氫吡啶（MPTP）誘導(dǎo)PD動物模型，非離子型谷氨酸增加導(dǎo)致谷氨酸神經(jīng)毒性反應(yīng)，動物神經(jīng)中樞出現(xiàn)相應(yīng)病理改變，推測非離子型谷氨酸受體是導(dǎo)致PD患者前庭失衡的主要原因[10]。2013年Tomlinson等[11]分析結(jié)果表明體育鍛煉是預(yù)防跌倒和加強活動功能的有效方法，但報告沒有指出最適合的鍛煉方法。雖然目前大量研究表明家庭基礎(chǔ)的跑步機、阻力訓(xùn)練、舞蹈、太極拳、機械行走輔助等運動能改善平衡癥狀，但最適合PD患者的訓(xùn)練方式目前尚不明確。

劉淑蘭等[12]發(fā)現(xiàn)PD患者均存在平衡功能障礙，而且認(rèn)知功能障礙與平衡障礙相關(guān)。本研究2組平衡功能均有一定程度下降，再次印證上述研究。Tomlinson認(rèn)為生物反饋、虛擬游戲和前庭訓(xùn)練等方式均有助于改善平衡功能，筆者研究發(fā)現(xiàn)個性化前庭訓(xùn)練項目無須借助昂貴的儀器，可提高患者平衡功能，增加患者運動功能和日?；顒幽芰Γ糠只颊邷p輕了跌倒的恐懼感，但患者的病情進展和臨床表現(xiàn)并不能同步改善，表明單純的康復(fù)訓(xùn)練并不能改變PD患者的病程進程，具體原因有待進一步研究。

表3 2組患者平衡功能比較（分）

表4 2組患者姿勢穩(wěn)定性比較（s）

本研究中機體運動功能（UPDRS評分）無明顯改善，既往的研究也無一項表明前庭訓(xùn)練能改善機體的運動能力，雖然meta分析表明物理治療對機體運動功能有積極作用，但大多數(shù)研究依然認(rèn)為訓(xùn)練對機體運動無改善[13]。原因主要是樣本量較少和開放性設(shè)計，也可能是因為患者運動能力較好而組間差異較難發(fā)現(xiàn)，增加神經(jīng)保護效應(yīng)的生物標(biāo)志物檢測可能有助于評價訓(xùn)練效果[5]。生存質(zhì)量組間比較同樣無明顯差異，雖然Mhatre等[14]和Pompeu等[15]的研究表明前庭訓(xùn)練改善生存質(zhì)量，而meta分析的結(jié)果與本研究相似，平衡練習(xí)、跑步機、一般性物理康復(fù)、舞蹈等訓(xùn)練都不能改善生存質(zhì)量。筆者認(rèn)為可能原因是生存質(zhì)量是多維度評價，個體間差異較大，同時觀察周期較短。姿勢穩(wěn)定性組間比較同樣無明顯改善，與筆者的預(yù)期有較大差異，可能與訓(xùn)練強度偏低有關(guān)，增加力量訓(xùn)練或有助改善穩(wěn)定能力[16]。

綜上所述，個體化前庭康復(fù)訓(xùn)練是一種有效的物理康復(fù)方式，尤其是改善平衡能力，可以成為藥物治療的重要輔助手段，但前庭訓(xùn)練與其他康復(fù)手段的效果差異目前尚不明確，有待進一步研究。

[1]Kalilani L,Asgharnejad M,Palokangas T,et al.Comparing the incidence of falls/fractures in Parkinson's disease patients in the US population[J].PLoS One,2016,11:e0161689.

[2]Hillier SL,Mcdonnell M.Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction[J].Phys Ther,2011,36:248-249.

[3]Rossi M,Soto A,Santos S,et al.A prospective study of alterations in balance among patients with Parkinson’s disease[J].Eur Neurol,2009,61:171-176.

[4]Acarer A,Karapolat H,Celebisoy N,et al.Is customized vestibular rehabilitation effective in patients with Parkinson's[J]?NeuroRehabilitation,2015,37:255-262.

[5]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組.中國帕金森病治療指南（第三版）[J].中華神經(jīng)科雜志,2014,47:428-433.

[6]錢佳佳,王磊,曹震宇.核心力量聯(lián)合平衡訓(xùn)練對老年人動態(tài)平衡的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2015,30:479-482.

[7]王雁,王文昭,趙忠新.帕金森病生活質(zhì)量量表應(yīng)用及評價[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2014,14:286-290.

[8]周明,彭楠,石榮光,等.活動能力測試對社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險的預(yù)測價值[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2013,35:456-459.

[9]Lithgow BJ,Shoushtarian M.Parkinson's disease:disturbed vestibular function and levodopa[J].J Neurol Sci,2015,353:49-58.

[10]Besnard S,Machado ML,Vignaux G,et al.Influence of vestibular input on spatial and nonspatial memory and on hippocampal NMDA receptors[J].Hippocampus,2012,22:814-826.

[11]Tomlinson CL,Patel S,Meek C,et al.Physiotherapy versus placebo or no intervention in Parkinson’s disease[J].Cochrane Database Syst Rev,2013,10:CD002817.

[12]劉淑蘭,黎冠東,鐘建新,等.帕金森病患者認(rèn)知功能與平衡障礙關(guān)系的研究[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué),2016,24:205-208,213.

[13]Park A,Zid D,Russell J,et al.Effects of a formal exercise program on Parkinson’s disease:A pilot study using a delayed start design[J].Parkinsonism Relat Disord,2014,20:106-111.

[14]Mhatre PV,Vilares I,Stibb SM,et al.Wii Fit balance board playing improves balance and gait in Parkinson disease[J].PMR,2013,5:769-777.

[15]Pompeu JE,Arduini LA,Botelho AR,et al.Feasibility,safety and outcomes of playing Kinect Adventures!?for people with Parkinson's disease:a pilot study[J].Physiotherapy,2014,100:162-168.

[16]劉蓓蓓,丁志清,丁勤能,等.Thera-band彈力帶結(jié)合神經(jīng)肌肉促通技術(shù)對偏癱患者的影響[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2016,11:145-147.

（本文編輯：雷琪）

R741;R742

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.05.025

廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院腦病科廣東 廣州 510000

2016-11-03

林碧映linbiying2003@163.com