周雪來，張 嵐，沈 斌

(溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

·臨床護(hù)理·

臨床護(hù)理路徑在椎間孔鏡下腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)中的應(yīng)用

周雪來，張 嵐，沈 斌

(溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

目的：探討臨床護(hù)理路徑在椎間孔鏡下腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)中的應(yīng)用。方法2014年1月至2015年3月本院收治100例腰椎間盤突出癥患者，按照隨機(jī)數(shù)字表均分為2組。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，研究組采用臨床護(hù)理路徑。觀察比較2組平均住院日、平均住院費(fèi)用、術(shù)后下地時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和療效等指標(biāo)。結(jié)果研究組平均住院日、平均住院費(fèi)用、術(shù)后下地時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論椎間孔鏡圍手術(shù)期應(yīng)用臨床護(hù)理路徑可規(guī)范醫(yī)護(hù)行為、縮短住院天數(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高護(hù)理質(zhì)量，臨床效果較好。

臨床護(hù)理路徑；椎間孔鏡；腰椎間盤突出癥

Abstract:[Objective] To investigate the application of CNP in LDH PTED during per operative period.[Method] From January 2014 to March 2015,100 LDH patientswere randomly divided into two groups according to random number table.The control group was given routine care,and the research group were provided CNP.The hospitalization time,hospitalization costs,postoperative down time,complication rate and curative effect in the two groups were reviewed and compared.[Result] The hospitalization time, cost,postoperative down time,complication rate group in the research group were less than that of the control group, while the curative effect was better than that of the control group. The differences were statistically significant(P<0.05).[Conclusion] The application of CNP in LDH PTED during per operative period can regulate the behavior,shorten the hospitalization time,lower hospitalization cost,improvethe quality of nursing. The clinical effect was better.

Keywords: clinical nursing pathway;percutaneous transforaminal endoscopic discectomy; lumbar disc herniation

腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)指椎間盤退變導(dǎo)致髓核脫出，壓迫椎管內(nèi)神經(jīng)產(chǎn)生腰腿痛、下肢放射痛，發(fā)病率和致殘率較高。近年來經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(Transforaminal Endoscopic Spine System，TESSYS)直接摘除突出椎間盤組織、去除增生骨質(zhì)，具有出血少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[1]。護(hù)理方式與療效密切相關(guān)，科學(xué)合理的護(hù)理有利于治療順利進(jìn)行。臨床護(hù)理路徑(Clinical Nursing Pathways，CNP)是護(hù)理管理中的具體策略，依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃為某一類特殊患者所制定的有目的性、計(jì)劃性、預(yù)見性的住院護(hù)理模式，使護(hù)理程序制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，也使患者明確護(hù)理目標(biāo)，自覺參與診療過程[2]。其特點(diǎn)是有準(zhǔn)確的時(shí)間要求和嚴(yán)格的工作順序，規(guī)范臨床醫(yī)療護(hù)理行為，縮短平均住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高護(hù)理質(zhì)量，兼顧效益與成本[3]。我院骨科在腰椎間孔鏡圍手術(shù)期應(yīng)用CNP取得較好效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究方案獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患方簽署知情同意書參加本研究。選取本院2014年1月至2015年3月的100例LDH患者，經(jīng)腰椎X片、腰椎間盤CT及MRI明確診斷，保守治療3個(gè)月臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，年齡20～70歲，病程6～30個(gè)月，平均隨訪時(shí)間6個(gè)月，由同一組醫(yī)護(hù)人員診療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：系統(tǒng)保守治療效果不佳；臨床癥狀體征和影像學(xué)檢查一致，神經(jīng)定位體征相符合；無精神病史，依從性較好，能自主配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎滑脫側(cè)凸畸形；合并骨折、感染、腫瘤病變；精神意識(shí)異常，依從性較差、無法自主配合治療；嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病等手術(shù)禁忌癥者。

按照隨機(jī)數(shù)字表均分為2組，對(duì)照組50例，男25例，女25例，平均年齡(35.8±4.6)歲，病程(15.4±2.7)個(gè)月；研究組50例，男28例，女22例，平均年齡(37.9±4.2)歲，病程(15.9±2.8)個(gè)月。2組性別、年齡、病程等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

手術(shù)簡(jiǎn)要步驟：患者取側(cè)臥位→DSA透視定位→標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)→常規(guī)消毒、鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉→穿刺針精確定位→遞導(dǎo)絲，退穿刺針→做切口→沿導(dǎo)絲由細(xì)到粗遞擴(kuò)張管逐級(jí)擴(kuò)張穿刺針道→遞環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔→DSA定位→退環(huán)鋸，建立工作通道→連接椎間孔鏡，調(diào)節(jié)光源及壓力和水流→取出髓核組織→顯露神經(jīng)根→雙極射頻電極止血，消融肉芽組織，松解神經(jīng)根→沖洗殘存組織→清點(diǎn)器械敷料→拔外套管，關(guān)閉切口[4]。

對(duì)照組護(hù)理方案：根據(jù)診斷、措施、評(píng)估及相關(guān)因素等制訂護(hù)理計(jì)劃，在治療、護(hù)理、檢查項(xiàng)目、住院天數(shù)等不做統(tǒng)一規(guī)定。入院后測(cè)量生命體征，評(píng)估既往史，了解心理狀態(tài)，協(xié)助完成檢查，仔細(xì)觀察病情變化，術(shù)前給常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理如健康宣教手術(shù)注意和配合事項(xiàng)，心理疏導(dǎo)和介紹既往手術(shù)成功率建立信心。術(shù)前和術(shù)中進(jìn)行麻醉及體位等護(hù)理，密切觀察生命體征，術(shù)后指導(dǎo)功能康復(fù)鍛煉等。

研究組CNP方案[5-6]：(1)成立路徑管理小組。由診療組醫(yī)生、?？谱o(hù)士等組成，進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)考核，提高其評(píng)估準(zhǔn)確及時(shí)性，通過查閱文獻(xiàn)、臨床調(diào)研等方式制定路徑表；(2)提出關(guān)鍵問題?；挤叫睦硪蛩亍?duì)新技術(shù)知曉性、體位選擇、圍手術(shù)期診療護(hù)理、多模式鎮(zhèn)痛方案選擇、術(shù)后快速康復(fù)訓(xùn)練等；(3)實(shí)施方案。通過對(duì)疾病知識(shí)、新技術(shù)詳細(xì)講解及不同方案利弊，成功病例現(xiàn)身說法增強(qiáng)患者自信心等；術(shù)前講解手術(shù)注意事項(xiàng)和適當(dāng)?shù)捏w位訓(xùn)練，圍手術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練包括術(shù)中和術(shù)后體位訓(xùn)練、疼痛控制及正確翻身、直腿抬高鍛煉等各階段康復(fù)訓(xùn)練方法。體位訓(xùn)練前講解動(dòng)作要點(diǎn)和觀看手術(shù)視頻相結(jié)合，再演示動(dòng)作步驟，使患者明白訓(xùn)練重要性、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。術(shù)中做好體位護(hù)理，告知術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛的表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)表達(dá)，采用分散注意力等方法減輕疼痛。CNP具體流程見表1。

表1 臨床護(hù)理路徑表

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較2組平均住院日、術(shù)后下地時(shí)間、平均住院費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生率等情況，術(shù)后3個(gè)月時(shí)參照Mac Nab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]：優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)原工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復(fù)原工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛和下肢不適，需減輕工作及不能劇烈活動(dòng)；差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活。優(yōu)良率 =(優(yōu) + 良)/ 總例數(shù)*100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床指標(biāo)比較

研究組平均住院日、住院費(fèi)用、術(shù)后下地時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 2組Mac Nab臨床療效比較

研究組總有效率高于對(duì)照組(χ2=4.253，P=0.01)，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，研究組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.319，P=0.000)，見表3。

表2 2組臨床指標(biāo)比較

表3 2組Mac Nab臨床療效比較[N(%)]

3 討論

3.1 CNP意義

TESSYS直接摘除病變髓核組織和突出椎間盤，松解減壓神經(jīng)根，緩解腰腿疼痛，是微創(chuàng)脊柱外科新技術(shù)。CNP以住院流程、時(shí)間為順序，把入院宣教、用藥指導(dǎo)、常規(guī)檢查、功能鍛煉等內(nèi)容細(xì)化到入院、術(shù)前、術(shù)后、出院每一項(xiàng)護(hù)理工作中，保證護(hù)理內(nèi)容精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，有效提高護(hù)士主動(dòng)性和預(yù)見性，理順護(hù)理程序、規(guī)范護(hù)理行為、減少重復(fù)勞動(dòng)、提高護(hù)理質(zhì)量和工作效率。圍手術(shù)期分階段護(hù)理按CNP要求有計(jì)劃目的、有時(shí)間性、循序漸進(jìn)、分期分階段健康教育，提高依從性，滿足健康教育需求，實(shí)現(xiàn)最佳療效。CNP屬于綜合性的整體護(hù)理模式，從患者入院直至出院期間每日護(hù)理效果作為標(biāo)準(zhǔn)值，確定住院標(biāo)準(zhǔn)天數(shù)和診療項(xiàng)目，以圖表形式建立起有序性及時(shí)間性的優(yōu)質(zhì)照護(hù)，有嚴(yán)格的時(shí)間順序性，減少盲目性，避免重復(fù)工作，提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[8]。

3.2 CNP療效

研究顯示研究組平均住院日、平均住院費(fèi)用、術(shù)后下地時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，療效高于對(duì)照組。CNP合理緊湊安排各項(xiàng)診療，有計(jì)劃、有預(yù)見性地規(guī)范護(hù)理工作，使護(hù)理工作合理標(biāo)準(zhǔn)化，減少隨意盲目性，注重成效管理，運(yùn)用系統(tǒng)的康復(fù)計(jì)劃，明確康復(fù)路徑，提高患者積極配合和依從性，促進(jìn)早日下床康復(fù)，縮短無價(jià)值的住院時(shí)間，減少住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，降低并發(fā)癥發(fā)生。CNP通過縮短平均住院日，降低醫(yī)療成本，促進(jìn)醫(yī)院資源的有效利用；規(guī)范醫(yī)療行為，減少不必要醫(yī)療行為，控制住院費(fèi)用[9]。

3.3 小結(jié)

CNP是一種新型質(zhì)量管理模式，通過規(guī)范診療過程，減少對(duì)同一病種護(hù)理差異，使工作規(guī)范化、程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，有效降低醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。CNP符合高質(zhì)量、高效率、低價(jià)格醫(yī)療服務(wù)需求，簡(jiǎn)化護(hù)理記錄、規(guī)范護(hù)理操作、體現(xiàn)護(hù)理價(jià)值、增進(jìn)護(hù)患交流、提高工作效率。綜上所述，椎間孔鏡圍手術(shù)期應(yīng)用CNP縮短住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用，診療護(hù)理內(nèi)容規(guī)范化、流程化，有效控制醫(yī)療成本與質(zhì)量，提高工作效率，促進(jìn)康復(fù)，提高護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Theapplicationoftheclinicalnursingpathway(CNP)inLumbarDiscHerniation(LDH)PTEDduringperoperativeperiod

ZHOUXuelai，ZHANGLan，SHENBin

(The TCM of Wenzhou Hospital, Zhejiang 325000,China)

R473.6

B

1672-0024(2017)05-0031-03

周雪來(1975-)，女，浙江溫州人，本科，主管護(hù)師。研究方向：骨傷科臨床與科研