曾文麗 周五超 張靜坤 邵益森 習(xí)偉宏

·頜面部骨折專欄·

髁突矢狀骨折手術(shù)中關(guān)節(jié)盤復(fù)位的應(yīng)用

曾文麗1,2周五超1張靜坤3邵益森3習(xí)偉宏1

1.南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，江西省口腔生物醫(yī)學(xué)重點實驗室，南昌 330006；2.宜春市人民醫(yī)院口腔科，宜春 336000；3.江西省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院口腔頜面外科，南昌 330006

目的 探討髁突囊內(nèi)骨折開放手術(shù)中關(guān)節(jié)盤復(fù)位及固定方法的選擇及療效評判。方法 選擇因髁突骨折接受手術(shù)治療，且隨訪期超過6個月的36例患者為研究對象，骨折類型以髁突矢狀骨折為主；術(shù)中采用長螺釘內(nèi)固定，依據(jù)關(guān)節(jié)盤移位及損傷程度分別對關(guān)節(jié)盤采用縫合法（22側(cè)）及錨固法（14側(cè)）進(jìn)行復(fù)位。術(shù)后1、3、6個月及1年進(jìn)行隨訪，選擇手術(shù)前及手術(shù)后6個月為時間點詳細(xì)記錄Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)（CMI）相關(guān)的各項指標(biāo)，從臨床和顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）功能兩方面評估術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)后TMJ功能改善，CMI分別從治療前的0.213±0.162和0.273±0.154下降到0.059±0.072和0.064±0.068（P＜0.05）。兩組不同關(guān)節(jié)盤復(fù)位及固定方法之間比較，CMI、肌肉壓痛指數(shù)和TMJ功能障礙指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 2種方法處理關(guān)節(jié)盤均可以有效地改善創(chuàng)傷導(dǎo)致的TMJ功能障礙，關(guān)節(jié)盤復(fù)位及固定方法的選擇以關(guān)節(jié)盤移位及損傷程度作為參考。

髁突矢狀骨折； 顳下頜關(guān)節(jié)； 關(guān)節(jié)盤錨固； Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)

髁突骨折的治療包括手術(shù)治療和保守治療。髁 突矢狀骨折因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)困難，在過去多采用保守治療。20世紀(jì)80年代起，采用側(cè)向拉力螺釘固定髁突矢狀骨折獲得了較好療效[1-2]。開放手術(shù)以恢復(fù)髁突骨性正常解剖結(jié)構(gòu)為目的，常常忽視了同期顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）軟組織修復(fù)，尤其是關(guān)節(jié)盤復(fù)位固定的重要性，而髁突矢狀骨折常伴隨關(guān)節(jié)盤繼發(fā)損傷，如術(shù)中未能對關(guān)節(jié)盤及周圍軟組織進(jìn)行正確的復(fù)位、修復(fù)及固定，術(shù)后易發(fā)生關(guān)節(jié)彈響、咀嚼疼痛、張口受限甚至發(fā)展成骨關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)強直。本研究對36例髁突矢狀骨折采用拉力螺釘固定及關(guān)節(jié)盤復(fù)位固定，關(guān)節(jié)盤采用錨固定術(shù)和單純復(fù)位縫合固定術(shù)，探討針對髁突囊內(nèi)骨折開放手術(shù)中關(guān)節(jié)盤復(fù)位及固定方法的選擇及療效評判。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選擇2011年6月—2015年6月間因髁突矢狀骨折在南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科接受手術(shù)治療，且隨訪期超過6個月的36例患者為研究對象。年齡17～62歲，平均年齡32.3歲；其中男性27例，女性9例。選擇的骨折類型：單側(cè)髁突囊內(nèi)矢狀骨折（A型）、髁突矢狀囊內(nèi)外聯(lián)合骨折。36例骨折均采用拉力螺釘內(nèi)固定，關(guān)節(jié)盤復(fù)位方法包括縫合復(fù)位（22側(cè)）和關(guān)節(jié)盤錨固復(fù)位（14側(cè)）。36例患者均有耳前區(qū)腫脹、疼痛，髁突區(qū)壓痛，不同程度開口受限，其中12例患者出現(xiàn)前牙開、后牙早接觸等錯畸形。術(shù)前常規(guī)行患側(cè)TMJ冠狀位CT及MRI檢查，斜矢狀位及斜冠狀位MRI能清晰顯示髁突骨折塊及關(guān)節(jié)盤移位情況（圖1）。骨折至手術(shù)時間為5～24 d，平均13 d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 髁突矢狀骨折長螺釘內(nèi)固定 采用耳前入路，耳屏、耳輪角轉(zhuǎn)折處下至耳垂的皮紋，向上拐至發(fā)跡內(nèi)1～2 cm。切開皮膚和皮下組織，在腮腺嚼肌筋膜淺面剝離皮瓣。以顳淺動靜脈為標(biāo)志，分離達(dá)顳深筋膜淺層，向前翻起顳深筋膜淺層及腮腺上極，顯露顳下頜韌帶和關(guān)節(jié)囊、髁突頸部，骨膜外剝離髁突頸部內(nèi)側(cè)，以便復(fù)位時置入剝離器?！癟”行切開暴露關(guān)節(jié)下腔，升支剝離器置于乙狀切跡，向下、外牽并推壓下頜升支，在升支內(nèi)側(cè)尋找移位的髁突游離端。清理骨斷端間的血凝塊或肉芽組織，將兩把剝離器分別從髁突頸部內(nèi)、外側(cè)置入，形成“懷抱”式，使用柔和的力量將移位的髁突游離端撥回關(guān)節(jié)窩，復(fù)位骨折塊，從髁突殘端的外側(cè)較厚的骨皮質(zhì)處用長鉆針斜向上方，與骨折斷面相垂直，貫穿髁突游離端鉆孔，達(dá)髁突游離端骨折片深層，測量釘?shù)郎疃?，選用相應(yīng)長度的螺釘旋入釘?shù)溃话銥橹睆? mm，長度16～20 mm，固定游離端，置入第二枚螺釘后松開固位的剝離器。

圖1 髁突骨折關(guān)節(jié)盤隨髁突游離骨塊移位Fig 1 Condylar fracture with temporomandibular joint disc displacement

1.2.2 關(guān)節(jié)盤復(fù)位固定 保護(hù)翼外肌附麗的前提下將髁突游離斷端復(fù)位固定。多數(shù)情況下移位的關(guān)節(jié)盤隨著復(fù)位的髁突回到正常位，對關(guān)節(jié)盤后區(qū)撕裂不嚴(yán)重的病例，選擇對撕裂的關(guān)節(jié)囊、盤后區(qū)進(jìn)行仔細(xì)地對位縫合修復(fù)；對關(guān)節(jié)盤損傷嚴(yán)重，撕裂位置接近盤體部者或復(fù)位困難的病例需要進(jìn)行錨固術(shù)。在髁突頸部后緣稍外側(cè)近轉(zhuǎn)角處，距離關(guān)節(jié)面約為1.5 cm處植入直徑2 mm自攻錨固釘1枚（Smith&Nephew公司，英國），采用后、外雙針?biāo)饺焓娇p合的方法將關(guān)節(jié)盤固定于錨固釘上，如術(shù)中長螺釘位置好，可替代錨固釘，將縫線直接錨固在長螺釘?shù)穆菝鄙希▓D2）。沖洗、縫合關(guān)閉創(chuàng)口。

圖2 關(guān)節(jié)盤錨固Fig 2 Temporomandibular joint disc anchor

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗炎、止血治療。全流質(zhì)飲食1周，半流質(zhì)飲食3周，術(shù)后1周開始無痛主動張口訓(xùn)練，術(shù)后2周開始微痛被動張口訓(xùn)練，術(shù)后4周復(fù)查，行TMJ冠狀位CT及MRI檢查（圖3）。

1.3 TMJ功能檢查及評定

TMJ功能檢查內(nèi)容包括：下頜運動（mandibular motion，MM）檢查16項，關(guān)節(jié)雜音（TMJ noise，TN）檢查8項，關(guān)節(jié)壓診（TMJ pressure，TP）檢查3項，咀嚼肌及其相關(guān)肌群口外壓診（external pres-sure，EP）檢查9項，咀嚼肌及其相關(guān)肌群口內(nèi)壓診（internal pressure，IP）檢查3項，頸部肌肉壓診（neck muscle pressure，NP）檢查6項。檢查中發(fā)現(xiàn)陽性體征則在相應(yīng)檢查項目標(biāo)記，每一個陽性項目計1分，陰性者計0分；計算出Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)（craniomandibular index，CMI）[1]，CMI=（DI+PI）/2，DI=（MM+TN+TP）/27，PI=（EP+IP+NP）/18，DI為TMJ功能障礙指數(shù)（dysfunction index），PI為肌肉壓痛指數(shù)（palpation index，PI），對術(shù)前、術(shù)后TMJ功能進(jìn)行綜合評價。

圖3 髁突矢狀骨折手術(shù)前后CT和MRI檢查Fig 3 Preoperative and postoperative CT and MRI images of condylar sagittal fracture

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包對兩組病例CMI在治療前后的變化進(jìn)行統(tǒng)計，并行配對t檢驗。

2 結(jié)果

手術(shù)前臨床醫(yī)生詳細(xì)記錄CMI相關(guān)的各項指標(biāo)，時間為外傷后1～2周，避開急性創(chuàng)傷的腫脹期。治療后，要求患者在術(shù)后1、3、6個月及1年進(jìn)行隨訪，選取術(shù)后6個月作為記錄術(shù)后CMI相關(guān)指標(biāo)的時間點。36例病例中有17例關(guān)節(jié)盤移位位于髁突前內(nèi)方，19例位于前內(nèi)下方；9例發(fā)生關(guān)節(jié)盤撕裂，髁突后外側(cè)與關(guān)節(jié)窩頂接觸。術(shù)后6個月平均開口度為37.45 mm（32.5～45.5 mm），咬合關(guān)系恢復(fù)正常32例（88.9%），經(jīng)頜間牽引和正畸治療恢復(fù)正常咬合4例（11.1%）；出現(xiàn)暫時性額紋消失8側(cè)（22.2%），暫時性眼瞼閉合不全2側(cè)（5.6%），給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物配合功能鍛煉，面神經(jīng)癥狀術(shù)后3個月均恢復(fù)。

2種不同方法處理關(guān)節(jié)盤后患者的TMJ功能檢查情況見表1。經(jīng)配對t檢驗，兩組患者術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)功能改善，CMI分別從治療前的0.213±0.162和0.273±0.154下降到0.059±0.072和0.064±0.068（P＜0.05）。兩組不同關(guān)節(jié)盤復(fù)位及固定方法之間比較，CMI間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 縫合組和錨固組手術(shù)前后的CMI值Tab 1 Preoperative and postoperative CMI of suture group and anchorage group

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)盤位于關(guān)節(jié)窩和髁突之間，可緩沖對關(guān)節(jié)窩的機械壓力，調(diào)節(jié)咬合過程中關(guān)節(jié)間隙的變化，使雙側(cè)髁突運動協(xié)調(diào)穩(wěn)定。髁突囊內(nèi)骨折時常伴軟組織損傷，包括關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)盤等，若軟組織尤其是關(guān)節(jié)盤未得到正確復(fù)位固定，髁突、關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)窩的生物力學(xué)平衡遭到破壞，髁突和顳骨關(guān)節(jié)窩關(guān)節(jié)面在功能運動中承受的負(fù)荷明顯增大，導(dǎo)致髁突及關(guān)節(jié)窩表面軟骨組織的進(jìn)行性損傷，易發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛、張口受限甚至骨關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)強直。

Sysoliatin等[2]通過關(guān)節(jié)內(nèi)鏡、CT和MRI等檢查手段對2 013例患者TMJ損傷情況進(jìn)行分析，結(jié)果提示髁突基部和頸部骨折合并關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)韌帶損傷率為54.1%，高位骨折中軟組織損傷率高達(dá)100%。Neff等[3]對髁突高位骨折堅強內(nèi)固定術(shù)后患者進(jìn)行長期觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2年70%患者關(guān)節(jié)盤術(shù)后居于正常位置，30%患者關(guān)節(jié)盤軸向運動受限導(dǎo)致術(shù)后張口困難。余世斌等[4]研究也發(fā)現(xiàn)髁突縱行骨折骨斷端穿破關(guān)節(jié)盤及附著，導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤穿孔、撕裂和向不同方向移位。對36例髁突高位矢狀骨折研究對象術(shù)前進(jìn)行MRI檢查，術(shù)前經(jīng)MRI診斷的關(guān)節(jié)盤移位均在手術(shù)中證實存在不同程度的移位和損傷，多數(shù)情況下關(guān)節(jié)盤伴隨髁突游離端向前、內(nèi)下移位，術(shù)中翻起顳深筋膜淺層顯露關(guān)節(jié)囊時常見到關(guān)節(jié)囊后外側(cè)撕裂、破損，囊內(nèi)炎性滲出液積聚，嚴(yán)重的可見關(guān)節(jié)盤雙板區(qū)破碎。

Ferretti等[5]通過對26例37側(cè)關(guān)節(jié)強直患者的影像學(xué)資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)72.9%側(cè)強直的髁突骨折都有內(nèi)側(cè)移位。對36例關(guān)節(jié)強直患者的手術(shù)分析后發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)強直術(shù)中關(guān)節(jié)盤的保留并復(fù)位，可以改善TMJ的功能并防止關(guān)節(jié)強直的復(fù)發(fā)[6]。髁突骨折繼發(fā)TMJ強直的因素與顳骨關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和髁突表面的嚴(yán)重?fù)p傷、骨面暴露、關(guān)節(jié)盤的破損和移位以及下頜運動障礙有關(guān)[7]。關(guān)節(jié)盤可作為防止關(guān)節(jié)強直發(fā)生的組織屏障，本研究中有9例發(fā)生關(guān)節(jié)盤撕裂，髁突后外側(cè)與關(guān)節(jié)窩頂直接接觸，關(guān)節(jié)盤的屏障功能減弱，保守治療不能使骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)盤破損后，下頜升支在升頜肌群牽引下上移，形成對關(guān)節(jié)窩的繼發(fā)損傷，在沒有關(guān)節(jié)盤的屏障作用下最終可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)強直。由此可見關(guān)節(jié)盤損傷及移位在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)強直的發(fā)生中充當(dāng)了極其重要的角色，在最易出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤損傷的髁突高位骨折中，關(guān)節(jié)盤的復(fù)位是預(yù)防創(chuàng)傷性TMJ強直的良好方法。

近年來關(guān)節(jié)盤在髁突矢狀骨折中的位置變化及其可能帶來的相應(yīng)并發(fā)癥逐漸受到重視，骨折復(fù)位的同時行關(guān)節(jié)盤復(fù)位和周圍軟組織修復(fù)已成為普遍的認(rèn)識。目前手術(shù)中常用的關(guān)節(jié)盤處理方法有縫合法和錨固法，單純關(guān)節(jié)盤復(fù)位縫合法簡單易行，臨床使用最為普遍，適用于關(guān)節(jié)盤能伴隨骨折塊自行復(fù)位、原位縫合無張力的病例，而術(shù)中關(guān)節(jié)盤破損、復(fù)位困難、縫合有張力的病例建議采用錨固法，尤其針對髁突骨折發(fā)生前患者已存在TMJ相關(guān)疾患，如不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位、骨關(guān)節(jié)病變等，這類患者不僅需要行關(guān)節(jié)盤錨固，還需進(jìn)行較大范圍的盤前附著松解，后推關(guān)節(jié)盤，以減輕錨固縫合張力，減少關(guān)節(jié)盤術(shù)后再次移位風(fēng)險。

總之，縫合法及錨固法均可以有效地改善創(chuàng)傷導(dǎo)致的TMJ功能障礙，手術(shù)中關(guān)節(jié)盤處理方法的選擇可依據(jù)關(guān)節(jié)盤移位及損傷程度作為參考。

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（本文編輯 杜冰）

Application of temporomandibular joint dics reduction in the operation of condylar sagittal fracture

Zeng Wenli1,2,Zhou Wuchao1, Zhang Jingkun3, Shao Yisen3, Xi Weihong1.
(1. Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, Affiliated Stomatological Hospital of Nanchang Universty, The Key Laboratory of Oral Biomedicine Jiangxi Province, Nanchang 330006, China;2. Dept. of Stomatology, People’s Hospital of Yichun City, Yichun 336000, China; 3. Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery,The Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine, Nanchang 330006, China)
Supported by: Jiangxi Provincial Department of Science and Technology Support Program (20132BBG70095). Correspondence: Xi Weihong, E-mail: xwh1975@163.com.

Objective To explore the selection of temporomandibular joint (TMJ) disc reduction and fixation methods in condylar sagittal fracture surgery. Methods A total of 36 patients with condylar fractures were chosen. The follow-up period was more 6 months. All 36 cases of condylar sagittal fracture were fixed with long screw. In the operation, the displaced joint disc was repositioned and fixed. The fixed method included direct suture (22 cases) and anchorage (14 cases). Clinical followups were performed before surgery and 1 month, 3 months, 6 months and 1 year after surgery. Clinicians recorded data related to the Fricton craniomandibular index (CMI) and evaluated the postoperative joint function during followup before surgery and 6 months after surgery. Results In both groups, function of TMJ significantly improved after surgery. The CMI decreased from 0.213±0.162 and 0.273±0.154 to 0.059±0.072 and 0.064±0.068 (P＜0.05), respectively. No statistical difference was observed between the two groups in palpation index (PI), dysfunction index (DI) and CMI (P＞0.05) before or after surgery.Conclusion Both methods could effectively improve the dysfunction of the TMJ caused by trauma. The selection of joint disc reduction and fixation methods is based on the displacement and damage degree of the joint disc.

condylar sagittal fracture; temporomandibular joint; disc anchorage; Fricton craniomandibular index

R 782.6

A

10.7518/hxkq.2017.05.011

2016-10-19；

2017-07-09

江西省科技廳支撐計劃（20132BBG70095）

曾文麗，副主任醫(yī)師，碩士，E-mail：363161070@qq.com

習(xí)偉宏，副教授，博士，E-mail：xwh1975@163.com