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    病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

    2017-10-23 11:19:30中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)
    臨床肝膽病雜志 2017年10期
    關(guān)鍵詞:次癥主癥亞急性

    中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)

    防治指南

    病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

    中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)

    病毒性肝炎; 辨證; 診療準(zhǔn)則

    本次修訂的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》)以指南的形式發(fā)布,主要針對(duì)各種急、慢性病毒性肝炎,制訂中醫(yī)臨床辨證分型標(biāo)準(zhǔn),供中醫(yī)科醫(yī)生、感染科醫(yī)生、消化科醫(yī)生及其他相關(guān)科室醫(yī)生參考使用。主要目的是推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn),指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員在辨證基礎(chǔ)上規(guī)范使用中醫(yī)藥,有利于中西醫(yī)結(jié)合臨床、科研和教學(xué)工作。

    中醫(yī)藥自古以來(lái)在病毒性肝炎的治療中就具有明顯的優(yōu)勢(shì),在我國(guó)病毒性肝炎的防治中占有重要地位。中醫(yī)辨證是中醫(yī)開(kāi)展臨床治療和科研教學(xué)的前提,必須制訂相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)(原中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肝膽病專業(yè)委員會(huì))于1991年制訂了《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》(試行),2004年對(duì)原標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂并刊載于第11屆全國(guó)中醫(yī)肝膽病學(xué)術(shù)會(huì)議論文集。經(jīng)過(guò)20余年的臨床使用實(shí)踐,病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)在中醫(yī)藥治療病毒性肝炎醫(yī)、教、研、防工作中起到了重要作用。近年來(lái)隨著臨床研究不斷深入,病毒性肝炎辨證分型的證據(jù)不斷積累,修訂、完善病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)的要求也越來(lái)越迫切。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)參照國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局1997年發(fā)布的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》、國(guó)家“十一五”“十二五”科技重大專項(xiàng)等相關(guān)課題研究成果,廣泛征求各方意見(jiàn),對(duì)原標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂,增加了重型肝炎(肝衰竭)和慢性乙型肝炎病毒攜帶者的辨證標(biāo)準(zhǔn),對(duì)原有標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了不同程度的修改。按照循證醫(yī)學(xué)要求,增加了推薦等級(jí)及證據(jù)分級(jí)。

    本標(biāo)準(zhǔn)所列證型為臨床常見(jiàn)證型,臨床工作中如遇到不符合本辨證標(biāo)準(zhǔn)的特殊證型,可根據(jù)具體情況按照中醫(yī)理論進(jìn)行辨證。病毒性肝炎的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)將在臨床推廣應(yīng)用中不斷完善,在未來(lái)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持下定期修訂。

    1 范圍

    本《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定了病毒性肝炎中急性肝炎、慢性肝炎、淤膽型肝炎、重型肝炎(符合附錄A規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn))及慢性乙型肝炎病毒攜帶者(符合附錄B規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn))的常見(jiàn)證型辨證標(biāo)準(zhǔn),包括臨床表現(xiàn)、主癥、次癥和辨證要求。肝衰竭各期納入重型肝炎進(jìn)行辨證分型,肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附錄C。本《標(biāo)準(zhǔn)》適用于病毒性肝炎中醫(yī)證型的辨識(shí)與判定。

    2 規(guī)范性引用文件

    下列文件對(duì)于本《標(biāo)準(zhǔn)》的形成是必不可少的。凡是注明日期的引用文件,僅在其所注日期的版本內(nèi)適用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。

    中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂,并于2000年9月發(fā)布的《病毒性肝炎防治方案》(試行)。

    中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂,并于2015年10月發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》(2015更新版)。

    中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭和人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝炎和人工肝學(xué)組聯(lián)合修訂,于2012年發(fā)布的《肝衰竭診治指南》(2012年版)。

    GRADE工作組發(fā)布的推薦意見(jiàn)分級(jí)的評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)(GRADE)系統(tǒng)(2004年)。

    3 術(shù)語(yǔ)和定義

    3.1 病毒性肝炎 病毒性肝炎(包括甲型、乙型、丙型、丁型和戊型)是法定乙類傳染病,具有傳染性較強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣泛、發(fā)病率高等特點(diǎn);部分乙型、丙型和丁型肝炎患者可演變成慢性,并可發(fā)展為肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌。

    3.2 中醫(yī)辨證 中醫(yī)辨證是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,對(duì)四診所收集資料進(jìn)行辨別、分析、綜合、判斷其證候類型的思維過(guò)程,即確定現(xiàn)階段屬于何證的思維加工過(guò)程。它是將患者的體質(zhì)、正氣強(qiáng)弱、周?chē)h(huán)境與疾病特點(diǎn)綜合考慮的一種診斷方法,是中醫(yī)治療的首要依據(jù)。

    4 推薦意見(jiàn)和證據(jù)質(zhì)量的定義

    本《標(biāo)準(zhǔn)》參考“GRADE系統(tǒng)”,按照附錄D對(duì)推薦意見(jiàn)的級(jí)別和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。推薦意見(jiàn)以縮寫(xiě)形式標(biāo)出,如“1A”表示高質(zhì)量強(qiáng)推薦。

    5 急性肝炎

    5.1 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

    臨床表現(xiàn):納呆,嘔惡,厭油膩,右脅疼痛,口干口苦,肢體困重,脘腹痞滿,乏力,大便溏或黏滯不爽,尿黃或赤,或身目發(fā)黃,或發(fā)熱,舌紅,苔黃膩,脈弦滑數(shù)。

    主癥:(1)納呆或嘔惡;(2)右脅疼痛;(3)舌紅,苔黃膩。

    次癥:(1)脘腹痞滿或肢體困重;(2)口干口苦;(3)脈弦滑數(shù)。

    辨證標(biāo)準(zhǔn):(1)具備所有主癥者,即屬本證;(2)具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)者,即屬本證。

    注:具備主癥及次癥(2)屬于熱重于濕證;具備主癥及次癥(1)者,屬于濕重于熱證;具備全部主癥及次癥者,屬于濕熱并重。

    5.2 寒濕中阻證

    臨床表現(xiàn):納呆,嘔惡,腹脹喜溫,口淡不渴,神疲乏力,頭身困重,大便溏薄,或身目發(fā)黃,舌淡或胖,苔白滑,脈濡緩。

    主癥:(1)納呆或嘔惡;(2)腹脹喜溫;(3)舌淡或胖,苔白滑。

    次癥:(1)頭身困重;(2)大便溏??;(3)脈濡緩。

    辨證標(biāo)準(zhǔn):(1)具備所有主癥者,即屬本證;(2)具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)者,即屬本證。

    推薦意見(jiàn)1:急性肝炎最常見(jiàn)證型是濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、寒濕中阻證(1A),適用于急性黃疸型肝炎和急性無(wú)黃疸型肝炎。

    6 慢性肝炎

    6.1 濕熱內(nèi)結(jié)證

    臨床表現(xiàn):納差食少,口干口苦,困重乏力,小便黃赤,大便溏或黏滯不爽,或伴脅肋不適,惡心干嘔,或伴身目發(fā)黃,舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。

    主癥:(1)納差食少;(2)口干口苦;(3)舌紅,苔黃膩。

    次癥:(1)大便溏或黏滯不爽;(2)困重乏力;(3)脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。

    辨證標(biāo)準(zhǔn):(1)具備所有主癥者,即屬本證;(2)具備主癥中的任何2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)者,即屬本證。

    6.2 肝郁脾虛證

    臨床表現(xiàn):脅肋脹痛,情志抑郁,身倦乏力,納呆食少,脘痞,腹脹,便溏,舌質(zhì)淡,有齒痕,苔白,脈弦細(xì)。

    主癥:(1)脅肋脹痛;(2)腹脹或便溏;(3)舌質(zhì)淡,有齒痕,苔白。

    次癥:(1)情志抑郁;(2)身倦乏力;(3)脈弦細(xì)。

    辨證標(biāo)準(zhǔn):(1)具備所有主癥者,即屬本證;(2)具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)者,即屬本證。

    6.3 肝腎陰虛證

    臨床表現(xiàn):脅肋隱痛,腰膝酸軟,兩目干澀,口燥咽干,失眠多夢(mèng),或頭暈耳鳴,五心煩熱,舌紅少苔或無(wú)苔,脈細(xì)數(shù)。

    主癥:(1)脅肋隱痛;(2)腰膝酸軟;(3)舌紅少苔或無(wú)苔。

    次癥:(1)五心煩熱;(2)失眠多夢(mèng);(3)脈細(xì)數(shù)。

    辨證標(biāo)準(zhǔn):(1)具備所有主癥者,即屬本證;(2)具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)者,即屬本證。

    6.4 瘀血阻絡(luò)證

    臨床表現(xiàn):脅肋刺痛,面色晦暗,口干但欲漱水不欲咽,或脅下痞塊,赤縷紅絲,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn),脈沉澀。

    主癥:(1)脅肋刺痛;(2)面色晦暗;(3)舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)。

    次癥:(1)赤縷紅絲或脅下痞塊;(2)口干但欲漱水不欲咽;(3)脈沉澀。

    辨證標(biāo)準(zhǔn):(1)具備所有主癥者,即屬本證;(2)具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)者即屬本證。

    6.5 脾腎陽(yáng)虛證

    臨床表現(xiàn):畏寒喜暖,面色無(wú)華,少腹、腰膝冷痛,食少脘痞,腹脹便溏,或伴下肢浮腫,舌質(zhì)暗淡,有齒痕,苔白滑,脈沉細(xì)無(wú)力。

    主癥:(1)畏寒喜暖;(2)少腹、腰膝冷痛;(3)舌質(zhì)暗淡,有齒痕。

    次癥:(1)面色無(wú)華;(2)腹脹便溏;(3)脈沉細(xì)無(wú)力。

    辨證標(biāo)準(zhǔn):(1)具備所有主癥者,即屬本證;(2)具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)者,即屬本證。

    推薦意見(jiàn)2:慢性肝炎最常見(jiàn)證型是濕熱內(nèi)結(jié)證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證、脾腎陽(yáng)虛證(1A),上述證型如兼夾出現(xiàn),可根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證為復(fù)合證型。

    7 淤膽型肝炎

    7.1 濕熱瘀滯證

    臨床表現(xiàn):身目俱黃,色澤鮮明,皮膚瘙癢,脅肋脹痛,口干口苦,或大便灰白,尿黃,舌暗紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。

    主癥:(1)身目俱黃,色澤鮮明;(2)口干口苦;(3)舌暗紅,苔黃膩。

    次癥:(1)皮膚瘙癢;(2)尿黃;(3)脈弦數(shù)。

    辨證標(biāo)準(zhǔn):(1)具備所有主癥者,即屬本證;(2)具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)者,即屬本證。

    7.2 寒濕瘀滯證

    臨床表現(xiàn):身目俱黃,色澤晦暗,皮膚瘙癢,脅肋刺痛,脘痞腹脹,尿黃,或大便灰白,舌暗淡,苔白膩,脈沉緩。

    主癥:(1)身目俱黃,色澤晦暗;(2)脘痞腹脹;(3)舌暗淡,苔白膩。

    次癥:(1)皮膚瘙癢;(2)脅肋刺痛(3)脈沉緩。

    辨證標(biāo)準(zhǔn):(1)具備所有主癥者,即屬本證;(2)具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)者,即屬本證。

    推薦意見(jiàn)3:淤膽型肝炎常見(jiàn)證型為濕熱瘀滯證、寒濕瘀滯證(1B)。

    8 重型肝炎(肝衰竭)

    8.1 急性、亞急性重型肝炎(急性、亞急性肝衰竭)

    急性、亞急性重型肝炎是臨床常見(jiàn)的重危證候,其病機(jī)復(fù)雜,病情演變快,病死率高。限于中醫(yī)診治缺少大樣本研究和循證醫(yī)學(xué)依據(jù),故暫不制訂相應(yīng)的辨證標(biāo)準(zhǔn)。但是,根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),建議根據(jù)疾病發(fā)展中出現(xiàn)的不同并發(fā)癥,將其分別歸屬于中醫(yī)的“急黃”“瘟黃”“鼓脹”“血證”等范疇。根據(jù)不同的臨床證候及相關(guān)檢查,將其辨證為熱毒淤肝證、瘀血內(nèi)阻證、陰虛血熱證、脾腎陽(yáng)虛證、痰閉心竅證和邪陷正脫證等證型進(jìn)行辨證論治,也可針對(duì)其主要并發(fā)癥,從黃疸、腹水、出血、昏迷等進(jìn)行辨病辨證論治。

    8.2 慢性重型肝炎(慢加急性、亞急性肝衰竭/慢性肝衰竭)

    8.2.1 濕熱蘊(yùn)毒證

    臨床表現(xiàn):身目俱黃或迅速加深,極度乏力,脘腹脹滿,納呆嘔惡,口干不欲飲,小便短赤,大便溏或黏滯不爽,舌紅,苔黃膩,脈弦滑數(shù)。

    主癥:(1)身目俱黃,小便短赤;(2)脘腹脹滿;(3)舌紅,苔黃膩。

    次癥:(1)極度乏力;(2)大便溏或黏滯不爽;(3)脈弦滑數(shù)。

    辨證標(biāo)準(zhǔn):(1)具備所有主癥者,即屬本證;(2)具備主癥中2項(xiàng)[主癥(1)為必備癥]及次癥中2項(xiàng)者,即屬本證。

    8.2.2 瘀熱蘊(yùn)毒證

    臨床表現(xiàn):身目俱黃或迅速加深,極度乏力,納呆嘔惡,口干,尿黃赤,大便秘結(jié),或鼻齒衄血,皮膚瘀斑,昏狂譫妄,脅下痞塊,舌質(zhì)絳紅,瘀斑瘀點(diǎn),舌下脈絡(luò)增粗延長(zhǎng),脈弦數(shù)。

    主癥:(1)身目俱黃,小便短赤;(2)鼻齒衄血,或皮膚瘀斑;(3)舌質(zhì)絳紅。

    次癥:(1)極度乏力;(2)納呆嘔惡;(3)脈弦數(shù)。

    辨證標(biāo)準(zhǔn):(1)具備所有主癥者,即屬本證;(2)具備主癥中2項(xiàng)[主癥(1)為必備癥]及次癥中2項(xiàng)者,即屬本證。

    8.2.3 陰虛瘀毒證

    臨床表現(xiàn):身目俱黃,色澤晦暗,腰膝酸軟,神疲形衰,脅肋隱痛,失眠多夢(mèng),尿色深黃,舌質(zhì)暗紅,苔少或無(wú)苔,脈細(xì)澀。

    主癥:(1)身目俱黃,色澤晦暗;(2)神疲形衰;(3)舌質(zhì)暗紅,苔少或無(wú)苔。

    次癥:(1)腰膝酸軟;(2)脅肋隱痛;(3)脈細(xì)澀。

    辨證標(biāo)準(zhǔn):(1)具備所有主癥,即屬本證;(2)具備主癥2項(xiàng)[其中主癥(1)必備]及次癥2項(xiàng)者,即屬本證。

    8.2.4 陽(yáng)虛瘀毒證

    臨床表現(xiàn):身目俱黃,色澤晦暗,形寒肢冷,極度乏力,腹脹納呆,便溏或完谷不化,但欲寐,或有脅下痞塊,舌質(zhì)淡胖,有齒痕,苔白,脈沉遲。

    主癥:(1)身目俱黃,色澤晦暗;(2)形寒肢冷;(3)舌質(zhì)淡胖,有齒痕,苔白。

    次癥:(1)極度乏力;(2)腹脹納呆;(3)脈沉遲。

    辨證標(biāo)準(zhǔn):(1)具備所有主癥者,即屬本證;(2)具備主癥2項(xiàng)[其中主癥(1)必備]及次癥2項(xiàng)者,即屬本證。

    推薦意見(jiàn)4:急性、亞急性重型肝炎(急性、亞急性肝衰竭)建議證型為熱毒淤肝證、瘀血內(nèi)阻證、陰虛血熱證、脾腎陽(yáng)虛證、痰閉心竅證和邪陷正脫證(2C)。

    推薦意見(jiàn)5:慢性重型肝炎(慢加急性、亞急性肝衰竭/慢性肝衰竭)最常見(jiàn)證型是濕熱蘊(yùn)毒證、瘀熱蘊(yùn)毒證、陰虛瘀毒證、陽(yáng)虛瘀毒證(2B),上述證型如兼夾出現(xiàn),可根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證為復(fù)合證型。

    9 慢性乙型肝炎病毒攜帶者

    9.1 濕熱內(nèi)伏證

    臨床表現(xiàn):食少納差,口黏口苦,脘腹痞滿,脅肋不適,大便不暢,尿黃,舌紅,苔膩,脈弦滑。

    主癥:(1)脅肋不適;(2)脘腹痞滿;(3)舌紅,苔膩。

    次癥:(1)口黏口苦;(2)大便不暢;(3)脈弦滑。

    辨證標(biāo)準(zhǔn):(1)具備所有主癥者,即屬本證;(2)具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)者,即屬本證。

    9.2 肝郁脾虛證

    臨床表現(xiàn):脅肋隱痛,情志抑郁,乏力,腹脹便溏,舌淡,苔白,脈弦細(xì)。

    主癥:(1)脅肋隱痛;(2)情志抑郁;(3)舌質(zhì)淡,苔白。

    次癥:(1)腹脹或便溏;(2)乏力;(3)脈弦細(xì)。

    辨證標(biāo)準(zhǔn):(1)具備所有主癥者,即屬本證;(2)具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)者,即屬本證。

    9.3 脾腎虧虛證

    臨床表現(xiàn):面色無(wú)華或萎黃,腰膝酸軟,腹脹便溏,小便清長(zhǎng),舌淡胖或有齒痕,苔白,脈沉細(xì)無(wú)力。

    主癥:(1)面色無(wú)華或萎黃;(2)腹脹便溏;(3)舌淡胖或有齒痕,苔白。

    次癥:(1)腰膝酸軟;(2)小便清長(zhǎng);(3)脈沉細(xì)無(wú)力。

    辨證標(biāo)準(zhǔn):(1)具備所有主癥者,即屬本證;(2)具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)者,即屬本證。

    推薦意見(jiàn)6:慢性乙型肝炎病毒攜帶者最常見(jiàn)辨證分型是濕熱內(nèi)伏證、肝郁脾虛證、脾腎虧虛證(2B)。

    附錄A病毒性肝炎臨床分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)(規(guī)范性附錄)

    A.1 臨床分型

    A.1.1 急性肝炎

    (1)急性無(wú)黃疸型;(2)急性黃疸型。

    A.1.2 慢性肝炎

    (1)輕度;(2)中度;(3)重度。

    A.1.3 重型肝炎

    (1)急性重型肝炎;(2)亞急性重型肝炎;(3)慢性重型肝炎。

    A.1.4 淤膽型肝炎

    A.1.5 肝炎肝硬化

    A.2 各型肝炎的臨床診斷依據(jù)

    A.2.1 急性肝炎

    A.2.1.1 急性無(wú)黃疸型肝炎

    A.2.1.1.1 流行病學(xué)史 有密切接觸史和注射史等。密切接觸史是指與確診病毒性肝炎患者(特別是急性期)同吃、同住、同生活或經(jīng)常接觸肝炎病毒污染物(如血液、糞便)或有性接觸而未采取防護(hù)措施者。注射史是指在半年內(nèi)曾接受輸血、血液制品及未經(jīng)嚴(yán)格消毒的器具注射藥物、免疫接種和針刺治療等。

    A.2.1.1.2 癥狀 近期內(nèi)出現(xiàn)的、持續(xù)幾天以上但無(wú)其他原因可解釋的癥狀,如乏力、食欲減退、惡心等。

    A.2.1.1.3 體征 肝腫大并有壓痛、肝區(qū)叩擊痛,部分患者可有輕度脾腫大。

    A.2.1.1.4 化驗(yàn) 血清ALT升高。

    A.2.1.1.5 病原學(xué)檢測(cè) 凡化驗(yàn)陽(yáng)性,且流行病學(xué)史、癥狀和體征3項(xiàng)中有2項(xiàng)陽(yáng)性或化驗(yàn)及體征(或化驗(yàn)及癥狀)均明顯為陽(yáng)性,并排除其他疾病者,可診斷為急性無(wú)黃疸型肝炎。凡單項(xiàng)血清ALT升高,或僅有癥狀、體征,或有流行病學(xué)史,上述癥狀、體征、化驗(yàn)3項(xiàng)中有1項(xiàng)陽(yáng)性者,均為疑似病例。對(duì)疑似病例應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察或結(jié)合其他檢查(包括肝組織病理學(xué)檢查)作出診斷。疑似病例如病原學(xué)診斷陽(yáng)性,且除外其他疾病者可確診。

    A.2.1.2 急性黃疸型肝炎 凡符合急性肝炎診斷條件,血清膽紅素>17.1 μmol/L,或尿膽紅素陽(yáng)性,并排除其他原因引起的黃疸,可診斷為急性黃疸型肝炎。

    A.2.2 慢性肝炎 急性肝炎病程超過(guò)半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎,或HBsAg攜帶史,本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者,可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無(wú)肝炎病史,但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎,或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析,亦可作出相應(yīng)診斷。

    為反映肝功能損害程度,臨床上可分為:(1)輕度:臨床癥狀、體征輕微或缺如,肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常;(2)中度:癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間;(3)重度:有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀,如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因,且無(wú)門(mén)靜脈高壓癥者。實(shí)驗(yàn)室檢查:血清ALT和(或)AST反復(fù)或持續(xù)升高,白蛋白降低或白球比值(A/G)異常,丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外,凡白蛋白≤32 g/L、膽紅素>5倍正常值上限、PTA在40%~60%、膽堿酯酶<2500 U/L,4項(xiàng)檢測(cè)中有1項(xiàng)達(dá)上述程度者,即可診斷為重度慢性肝炎。慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度的參考指標(biāo)見(jiàn)表A.1。

    表A.1 慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)

    注:1)有條件開(kāi)展膽堿酯酶檢測(cè)的單位,可參考本項(xiàng)指標(biāo)

    B超檢查結(jié)果可供慢性肝炎診斷的參考:(1)輕度:B超檢查肝脾無(wú)明顯異常改變;(2)中度:B超可見(jiàn)肝內(nèi)回聲增粗,肝臟和(或)脾臟輕度腫大,肝內(nèi)管道(主要指肝靜脈)走行多清晰,門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無(wú)增寬;(3)重度:B超檢查可見(jiàn)肝內(nèi)回聲明顯增粗,分布不均勻,肝表面欠光滑,邊緣變鈍,肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲;門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬,脾臟腫大,膽囊有時(shí)可見(jiàn)“雙層征”。

    A.2.3 重型肝炎

    A.2.3.1 急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病,2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力,消化道癥狀明顯,迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上(按Ⅳ度劃分)肝性腦病,PTA<40%并排除其他原因者,肝濁音界進(jìn)行性縮小,黃疸急劇加深;或黃疸很淺,甚至尚未出現(xiàn)黃疸,但有上述表現(xiàn)者,均應(yīng)考慮本病。

    A.2.3.2 亞急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病,15 d至24周出現(xiàn)極度乏力,消化道癥狀明顯,同時(shí)凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng),PTA<40%并排除其他原因者,黃疸迅速加深,每天上升≥17.1 μmol/L或血清總膽紅素>正常10倍,首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者,稱腦病型(包括腦水腫、腦疝等);首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候(包括胸水等)者,稱為腹水型。

    A.2.3.3 慢性重型肝炎 其發(fā)病基礎(chǔ)有:(1)慢性肝炎或肝硬化病史;(2)慢性HBV攜帶史;(3)無(wú)肝病史及HBsAg攜帶史,但有慢性肝病體征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像學(xué)改變(如脾臟增厚等)及生化檢測(cè)改變者(如丙種球蛋白升高,A/G下降或倒置);(4)肝組織病理檢查支持慢性肝炎;(5)慢性乙型或丙型肝炎,或慢性HBsAg攜帶者重疊甲型、戊型或其他肝炎病毒感染。有以上發(fā)病基礎(chǔ)時(shí)要具體分析,除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病時(shí)的臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎,隨著病情發(fā)展而加重,達(dá)到重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(PTA<40%,血清總膽紅素>正常10倍)。

    為便于判定療效及估計(jì)預(yù)后,亞急性重型和慢性重型肝炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中、晚三期:(1)早期:符合重型肝炎的基本條件,如嚴(yán)重乏力及消化道癥狀,黃疸迅速加深,血清膽紅素>正常10倍,PTA在>30%~≤40%,或經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。但未發(fā)生明顯的腦病,亦未出現(xiàn)腹水。(2)中期:有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向(出血點(diǎn)或瘀斑),PTA在>20%~≤30%。(3)晚期:有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑等)、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫、PTA≤20%。

    A.2.3.4 淤膽型肝炎 起病類似急性黃疸型肝炎,但自覺(jué)癥狀常較輕,皮膚瘙癢,大便灰白,常有明顯肝臟腫大,肝功能檢查血清膽紅素明顯升高,以直接膽紅素為主,PTA>60%或應(yīng)用維生素K肌注后1周可升至60%以上,血清膽汁酸、GGT、ALP、膽固醇水平可明顯升高,黃疸持續(xù)3周以上,并除外其他原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者,可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者,可診斷為慢性淤膽型肝炎。

    附錄B慢性HBV攜帶者診斷標(biāo)準(zhǔn)(規(guī)范性附錄)

    慢性HBV攜帶者多為年齡較小的處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和 HBV DNA陽(yáng)性者,1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次,每次至少間隔3個(gè)月,均顯示血清ALT和AST在正常范圍,HBV DNA通常高水平,肝組織檢查無(wú)病變或病變輕微。

    附錄C肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)(規(guī)范性附錄)

    肝衰竭被分為4類:急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性(亞急性)肝衰竭和慢性肝衰竭。急性肝衰竭的特征是起病急,發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群;亞急性肝衰竭起病較急,發(fā)病15 d至26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群;慢加急性(亞急性)肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償;慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上,肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門(mén)靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。

    根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度,亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性)肝衰竭可分為早期、中期和晚期。

    早期:(1)極度乏力,并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀;(2)黃疸進(jìn)行性加深(血清總膽紅素≥171 μmol/L或每日上升≥17.1 μmol/L);(3)有出血傾向,30%

    中期:在肝衰竭早期基礎(chǔ)上,病情進(jìn)一步發(fā)展,出現(xiàn)以下2條之一者:(1)出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和(或)明顯腹水;(2)出血傾向明顯(出血點(diǎn)或瘀斑),且20%

    晚期:在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上,病情進(jìn)一步加重,出現(xiàn)以下3條之一者:(1)有難治性并發(fā)癥,例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等;(2)出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病;(3)有嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑等),PTA≤20%。

    慢性肝衰竭:在肝硬化基礎(chǔ)上,肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為:(1)有腹水或其他門(mén)靜脈高壓表現(xiàn);(2)可有肝性腦?。?3)血清總膽紅素升高,白蛋白明顯降低;(4)有凝血功能障礙,PTA≤40%。

    附錄D GRADE系統(tǒng)推薦強(qiáng)度等級(jí)和證據(jù)質(zhì)量及其定義(規(guī)范性附錄)

    GRADE系統(tǒng)推薦強(qiáng)度等級(jí)

    GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量及其定義

    本標(biāo)準(zhǔn)起草單位:中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)

    起草組負(fù)責(zé)人:李秀惠

    主要執(zhí)筆人:楊華升、李豐衣、賀勁松、孫鳳霞、高月求、徐春軍、李筠、周大橋、李麗、張向穎

    專家組(按姓氏筆劃排序):王華寧、王芳梅、王伽伯、王靈臺(tái)、王憲波、王融冰、車(chē)念聰、毛宇湘、毛德文、勾春燕、尹常健、尹燕耀、盧秉久、邢練軍、過(guò)建春、朱云、喬杰、劉華寶、劉紹能、劉燕玲、江宇泳、池曉玲、孫鳳霞、孫克偉、孫學(xué)華、李芹、李麗、李勇、李筠、李豐衣、李秀惠、李曉東、楊華升、楊志云、肖小河、余澤云、汪曉軍、張瑋、張濤、張秋云、張俊富、陳建杰、陳曉蓉、周大橋、趙文霞、趙學(xué)印、胡建華、姚樹(shù)坤、賀勁松、聶廣、賈建偉、錢(qián)英、徐春軍、高銳、高月求、郭朋、黃象安、常占杰、扈曉宇、管小江

    技術(shù)顧問(wèn):錢(qián)英、王靈臺(tái)

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    (本文編輯:劉曉紅)

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