柴蕓芊

【中圖分類(lèi)號(hào)】R471 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）10--01

一、臨床資料

患者，女，87歲，因不慎摔倒致左髖部疼痛，不能站立5小時(shí)入院，查體：T36.4℃P84次/minR20次/minBP110/70mmHg老年消瘦病容，神清。左下肢外旋畸形，左髖部壓痛，股骨縱向叩擊痛，未捫及骨擦音，左下肢較右下肢短縮約1cm，左膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，血運(yùn)感覺(jué)正常，左髖關(guān)節(jié)X線提示：左股骨頸骨折。經(jīng)討論決定，施行人工股骨頭置換術(shù)治療，擬定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，術(shù)后成立護(hù)理小組，認(rèn)真組織實(shí)施護(hù)理方案，住院40d后康復(fù)出院，出院后追蹤2年回訪，效果滿(mǎn)意。

二、康復(fù)護(hù)理

1 心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)多和病人溝通，給病人介紹手術(shù)方面的知識(shí)，消除病人的疑慮和恐懼，幫助解決日常所需，同時(shí)讓家屬分別陪在病人身旁讓病人有安全感，感受到親人的親情，增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

2 嚴(yán)密觀察病情變化 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意患者意識(shí)狀態(tài)及血運(yùn)、動(dòng)度等情況。24小時(shí)內(nèi)如患者疼痛較劇，可采用藥物止痛措施。

3 體位與制動(dòng) 保持正確的體位，做到“三防”，一防：防過(guò)度屈曲和伸直，術(shù)后在膝關(guān)節(jié)下墊一軟墊；二防：防內(nèi)旋，術(shù)后穿“丁字鞋”，保持外展30°中立位；三防：防內(nèi)收，兩下肢間放一軟枕，肢體外展，防健側(cè)肢體近患側(cè)肢體而過(guò)度內(nèi)收。目的是防人工假體脫位。

4 創(chuàng)口負(fù)壓引流管的護(hù)理 避免引流管扭曲、受壓，引流瓶位置應(yīng)低于患肢，在傾倒引流液時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，如發(fā)現(xiàn)引流物流出不暢，及時(shí)排除故障，一般術(shù)后72小時(shí)或引流量小于50ml/d，即可拔除引流管。

5 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理

5.1 褥瘡 由于老年人血液循環(huán)差，加之術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，很容易在尾骶部、足跟、肩胛部、枕后部等骨突部位發(fā)生褥瘡，因此應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床褥清潔、平整、干燥，每隔2—3小時(shí)翻身一次，并按摩骨突處，給予臀部墊氣圈，其次應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

5.2 肺部感染 定期拍背，鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽和排痰，做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，還可訓(xùn)練吹氣球，吹水泡，多飲水，必要時(shí)做霧化吸入，以防發(fā)生肺部感染。

5.3 泌尿系感染 攝入足夠的水份，每日攝入2000ml左右（心腎功能正常），保持會(huì)陰部清潔干燥，保持便器清潔，每日用0.02%呋喃西林擦試會(huì)陰2次，3—4小時(shí)如病人不提出排尿，則應(yīng)主動(dòng)提示病人排尿，并注意觀察尿顏色、量并記錄，詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量。

5.4 預(yù)防深靜脈血栓 深靜脈血栓與病人傷后臥床，患肢制動(dòng)，血液粘度增高有關(guān)。下肢深靜脈血栓好發(fā)于老年人，術(shù)后1—4d是發(fā)生的高峰。加強(qiáng)術(shù)后觀察，聽(tīng)取病人主訴，注意肢端皮膚顏色、溫度、腫脹情況及有無(wú)異常。下肢使用長(zhǎng)筒彈力襪，抬高床腳，鼓勵(lì)病人進(jìn)行患肢的床上早期活動(dòng)，如：肌肉收縮，主動(dòng)用力地做踝關(guān)節(jié)和趾關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)等。幫助病人進(jìn)行肢體的被動(dòng)活動(dòng)。

5.5 術(shù)后潛在并發(fā)癥——脫位

5.5.1 向病人和護(hù)理人員說(shuō)明脫位的嚴(yán)重后果，從思想上提高認(rèn)識(shí)，取得病人的配合。

5.5.2 指導(dǎo)病人臥床期間術(shù)后肢體位置和搬動(dòng)方法，以免脫位。保持患肢于外展30°中立位，足尖向上穿“丁字鞋”固定，兩腿之間放置軟枕或三角形厚墊，以防患肢外旋，內(nèi)收。術(shù)后放置便盆應(yīng)從健側(cè)置入，注意保護(hù)患側(cè)髖關(guān)節(jié)，避免置換的髖關(guān)節(jié)外旋和內(nèi)收動(dòng)作。

6 睡眠紊亂的護(hù)理

6.1 白天和病人多說(shuō)話(huà)，讓病人活動(dòng)，以保障晚上睡眠質(zhì)量。

6.2 指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠 取舒適體位，睡前減少活動(dòng)，睡前避免喝咖啡或濃茶水，睡前用熱水泡腳，做背部按摩。

7 安全護(hù)理

7.1 設(shè)專(zhuān)人24小時(shí)守護(hù)，病人身邊不離人。

7.2 病人翻身時(shí)，一定要將患肢位置擺好，整體翻身，避免扭曲而引起髖關(guān)節(jié)脫位，防止患肢外旋內(nèi)收，晚上加床旁護(hù)欄，防止病人墜床發(fā)生意外。

7.3 病人取床邊坐位時(shí)，應(yīng)坐向健側(cè)肢體方向，協(xié)助病人坐好，雙腿自然下垂，患側(cè)腳不可觸接床頭，避免患肢用力。

7.4 扶病人坐輪椅時(shí)，扶雙拐，健肢著地，患肢不負(fù)重（術(shù)后6周）。

7.5 推病人坐輪椅外出時(shí)，至少3人同行，走平路，不走溝坎、坡度較大、車(chē)輛和行人較多的路面，病人腹部用皮帶固定，護(hù)理人員扶住病人身體，避免病人突然做前傾、彎腰、站立動(dòng)作，保持輪椅平穩(wěn)，避免翻倒造成嚴(yán)重后果，醫(yī)護(hù)人員熟練掌握輪椅和拐杖的功能，每次上輪椅和外出都必須檢察后方能使用。

8 康復(fù)訓(xùn)練

8.1 術(shù)后將患肢外展15°—30°位，6小時(shí)過(guò)后即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背屈和跖屈運(yùn)動(dòng)，10次/分，一次做10—20分鐘，一天分6次做，促進(jìn)下肢血液回流，減少深靜脈血栓發(fā)生的機(jī)會(huì)，同時(shí)教病人深呼吸練習(xí)。

8.2 術(shù)后第1天病床搖升至30°，做踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)，股四頭肌、股二頭肌、臀大肌聯(lián)合等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，收縮維持10秒，放松5秒，10個(gè)/組，3組/次，3次/日，以保持肌肉張力和髖膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，開(kāi)始被動(dòng)屈髖屈膝，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為25°，膝為40°，逐步增加活動(dòng)次數(shù)。

8.3 術(shù)后第二天病床搖長(zhǎng)至60°，髖膝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)由起初的被動(dòng)向主動(dòng)和輔助到完全主動(dòng)過(guò)渡?；纪容o助直腿抬高練習(xí)，增加靜脈回流，防止股四頭肌萎縮。

8.4 術(shù)后根據(jù)患者自身狀態(tài)在第3、4天可開(kāi)始進(jìn)行坐位到立位的訓(xùn)練。方法是：病人雙手拉住床上支架，使整個(gè)人移至健側(cè)床邊，重心在健側(cè)，健腿屈曲用力蹬床，健肘撐床，同時(shí)保持患腿外展位坐起，然后通過(guò)雙拐支撐站起，但患肢絕對(duì)不能負(fù)重。方法是：患者雙手扶著椅子靠背，輕微后伸患側(cè)下肢，拉伸髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)襄和攣縮的屈髖肌群，每天堅(jiān)持以上鍛煉，并循序漸進(jìn)加大運(yùn)動(dòng)量。

8.5 術(shù)后5、6天進(jìn)行患肢不負(fù)重，行走訓(xùn)練，患腿先開(kāi)步，重心前移，人的重量分布在拐杖和健腿，健腿跟上，術(shù)后6周經(jīng)醫(yī)生看片之后決定是否負(fù)重行走。

8.6 術(shù)后循序漸進(jìn)的加大運(yùn)動(dòng)量進(jìn)行肌肉力量練習(xí)。

9 出院指導(dǎo)

9.1 術(shù)后3—6月不能做髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋和外展外旋及髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲等動(dòng)作（如患腿放在健腿上等），在以后的日常生活中也應(yīng)注意做到“三不”：即不坐矮的凳子或軟的沙發(fā)，不蹺“二郎腿”，不側(cè)身彎腰或過(guò)度向前彎腰，以免發(fā)生關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。

9.2 堅(jiān)持正確的功能鍛煉，循序漸進(jìn)的增加活動(dòng)量，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)90°。

9.3 定期復(fù)查，如出再不適或異常情況時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。

三、討論

患者系高齡，護(hù)理難度大，通過(guò)術(shù)后周密的護(hù)理計(jì)劃和正確實(shí)施護(hù)理措施，患者未發(fā)生并發(fā)癥，康復(fù)出院。出院后追蹤回訪2年，康復(fù)計(jì)劃實(shí)施得當(dāng)，取得了滿(mǎn)意的康復(fù)效果。

參考文獻(xiàn)：

宋艷，張萍.舒適護(hù)理在股骨頸骨折護(hù)理中的效果觀察[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘.2016（10）

曹芳，張亞莉，馬繼燕.舒適護(hù)理在股骨頸骨折護(hù)理中的應(yīng)用效果觀察[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2015（02）endprint