陳圓

【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）10--02

隨著城市現(xiàn)代化的快速發(fā)展，全國各個(gè)城市建筑工地也迅速增加，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，鋼筋貫通傷報(bào)道并不鮮見，根據(jù)鋼筋貫通傷部位和所涉及臟器的不同，處理的原則及方案也不同。我科于2017-06-02成功救治一例胸腹部鋼筋貫通傷的患者，經(jīng)救治與護(hù)理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，40歲，因“從1.5米高處跌落后被鋼筋貫通胸腹部1h”于2017-06-0210：45入院，入院查體：神志清，雙瞳25mm，光反應(yīng)靈敏，痛苦貌，疼痛評分8，BP147/91mmHg，P80次/分，R33次/分，SPO284%，快速血糖19.3mmol/L，右側(cè)胸壁見一長約80cm鋼筋（大約30mm露出在胸壁外），自右側(cè)胸壁腋前線4-5肋間插進(jìn)，向左下方延伸，右腹壁腋前線位置見鋼筋頂端凸起，尚未突破腹壁皮膚，無活動性出血。聽診右側(cè)呼吸音偏低，兩肺呼吸音粗。入院后給予建立靜脈通路2路，凝血酶2支靜推，平臥位制動，面罩吸氧，導(dǎo)尿，固定鋼筋，急查血常規(guī)，凝血，備血，頭頸胸腹盆腔CT。CT：提示右肺及左下肺挫傷，右側(cè)氣胸，雙側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)多發(fā)肋骨骨折，金屬異物由右側(cè)胸壁入胸腔，經(jīng)腹部由左上腹穿出，肝臟密度不均，挫傷可能?；颊哂?1：12護(hù)送至ICU。

2 急救措施

2.1 快速反應(yīng)

該患者入院前120已于我科聯(lián)系，分診護(hù)士仔細(xì)詢問后立即通知當(dāng)班急診外科醫(yī)生和護(hù)士做好急救準(zhǔn)備，當(dāng)班醫(yī)生了解病情后及時(shí)撥打6666通知創(chuàng)傷中心小組到急診待命，減少患者各環(huán)節(jié)的逗留時(shí)間，為患者的救治贏得更多的時(shí)間。

2.2 病情評估，快速診斷

外傷后1小時(shí)是急救的黃金時(shí)間，分診護(hù)士在接診該患者后，立即開通綠色通道，先搶救后掛號，根據(jù)TI評分即（受傷的部位、類型、血壓、脈搏、呼吸、意識、有無外出血），快速評估此患者，TI評分為12分，將其分為一級危重，立即護(hù)送進(jìn)入紅區(qū)搶救。協(xié)助醫(yī)生快速評估病情，按“CRASHPLAN”即（C-循環(huán)、R-呼吸、A-腹部、S-脊柱、H-頭顱、P-骨盆、L-四肢、A-動脈、N-神經(jīng)）檢診順序，進(jìn)行全面的體格檢查，后進(jìn)行有目的、有重點(diǎn)的進(jìn)一步檢查，以免漏診。及時(shí)做好護(hù)理記錄，盡全面的判斷病情，明確護(hù)理重點(diǎn)，為明確診斷及采取措施提供依據(jù)。

2.3 呼吸道管理

對胸腹聯(lián)合傷的患者來說，首先注意危及生命的呼吸問題，觀察面色及口唇有無異常，觀察胸部呼吸運(yùn)動是否對稱，注意患者有無胸式呼吸或腹式呼吸，觀察患者的呼吸有無異常，觀察呼吸的頻率、節(jié)律，判斷呼吸通暢情況，密切注意指脈氧的變化，給予氧氣吸入，必要時(shí)采用氣管內(nèi)插管，氣切并輔以人工輔助呼吸，改善呼吸功能以縮短缺氧時(shí)間，提高搶救成功率。該患者神志清，無呼吸道分泌物，無反常呼吸、皮下氣腫，聽診右肺呼吸音低，R30-35次/分，病情允許醫(yī)囑給予面罩吸氧6L/min，脈氧維持在94%左右。

2.4 迅速建立2路靜脈通路

選擇上肢靜脈等較大的靜脈。該患者選用肘正中大靜脈輸液，選用貝朗22G直型留置針接一次性無菌輸液接頭無針化快速補(bǔ)液，一路用于補(bǔ)充血容量，預(yù)防失血性休克，根據(jù)休克指數(shù)計(jì)算輸液速度，另一路用于搶救用藥，遵醫(yī)囑給予凝血酶止血藥物。將收縮壓控制在90～140mmHg左右，避免心腦等重要器官因長時(shí)間血氧發(fā)生不可逆損害，防止MODS，疑有骨盆骨折，腹部內(nèi)出血損傷時(shí)，不能從下肢靜脈輸液，不能在受傷肢體遠(yuǎn)端輸液[1]。該患者血壓相對平穩(wěn)，休克指數(shù)正常，因此補(bǔ)液滴速在80滴/分左右，患者出搶救室時(shí)入量500ml左右。

2.5 嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征

嚴(yán)密觀察患者的神志、脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化，準(zhǔn)確記錄出入量、尿量，以判斷病情的發(fā)展程度，監(jiān)測呼吸和血氧飽和度，判斷肺部功能受損情況，觀察神志與尿量，神志的變化，能反應(yīng)腦部血流灌注的情況和缺氧程度，尿量是反應(yīng)腎血流灌注情況，是觀察休克好轉(zhuǎn)或加重的重要指標(biāo)之一[2]。該患者生命體征相對平穩(wěn)，入量500ml，尿量300ml，將血壓調(diào)至5分鐘一次持續(xù)監(jiān)測，并保證測量的有效性，出搶救室時(shí)患者BP160/88mmHg，P88次/min，SPO294%。

2.6 臥位指導(dǎo)

因該患者傷情特殊，疼痛劇烈，精神緊張，只能采取被動雙上肢外展平臥位，并用無菌紗布妥善固定外露的鋼筋，減少患者的搬運(yùn)，翻身，避免造成二次損傷，引起血壓波動加重病情。該患者給予平臥位盡量減少體位的變動，雙上肢外展，搶救平車擋板放平，避免患者雙上肢、平車擋板與鋼筋摩擦，加劇疼痛，且平車兩側(cè)專人看護(hù)，防止患者墜床，在檢查搬運(yùn)過程中，采用四人搬運(yùn)法，且醫(yī)生、護(hù)士共同轉(zhuǎn)運(yùn)并指導(dǎo)搬運(yùn)。

2.7 心理護(hù)理

該患者只有工友陪同，身邊沒有家屬陪伴，護(hù)士全程陪同，安撫患者，聽取患者主訴，緩解情緒緊張，使患者有安全感。與患者交流其病情、檢查結(jié)果及目前生命體征情況，告知患者已聯(lián)系家屬。該患者在急診時(shí)情緒較穩(wěn)定，能配合治療。

2.8 安全轉(zhuǎn)運(yùn)

據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，對這類患者的轉(zhuǎn)運(yùn)可能增加并發(fā)癥的發(fā)生率，而且需要轉(zhuǎn)運(yùn)的危重患者比正?；颊叩乃劳雎矢?.6%[3]。該患者在轉(zhuǎn)運(yùn)前，我們已建立了綠色通道，在各個(gè)環(huán)節(jié)，包括轉(zhuǎn)運(yùn)前充分評估患者病情，根據(jù)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)級別評估患者為一級病人、需要醫(yī)生和護(hù)士共同轉(zhuǎn)運(yùn)；出科前護(hù)士做好生命體征的監(jiān)測，電話提前通知專用電梯及ICU交待需要特殊準(zhǔn)備，如呼吸機(jī)等，確保ICU做好充分準(zhǔn)備。檢查各類管道是否通暢，各連接是否緊密，并妥善固定，防止管道扭曲滑脫，清空尿袋，檢查監(jiān)護(hù)儀蓄電池保證電量充足，便攜式氧氣瓶氧量是否充足，轉(zhuǎn)運(yùn)箱物品、藥品齊全（簡易呼吸氣囊、口咽通氣管、腎上腺素和阿托品）；轉(zhuǎn)運(yùn)途中護(hù)士站在患者的頭部，注意鋼筋的妥善固定，保持患者的合適體位，避免劇烈震蕩，保持頭位在前，上下坡時(shí)保持頭高位，注意觀察患者的神志、呼吸、面色、胸廓起伏等，將患者順利轉(zhuǎn)運(yùn)到ICU，未發(fā)生任何轉(zhuǎn)運(yùn)意外。

3 討論

3.1 多部位貫穿傷傷情復(fù)雜，病情較重，死亡率高，救治難引起并發(fā)癥多，早起診斷與治療的每一個(gè)細(xì)節(jié)，爭分多秒的應(yīng)對致命性損傷等各種規(guī)范化處置極為重要，醫(yī)護(hù)人員的急救必須準(zhǔn)確有效[4]。此患者在急診搶救過程中神志清，生命體征相對平穩(wěn)，未發(fā)生二次損傷，為進(jìn)一步治療贏得了時(shí)間。

3.2 對于刺入人體的異物，原則上不要貿(mào)然拔除，因?yàn)椴荒艽_定具體損傷的部位及程度[5]。

3.3 如何控制病情，調(diào)整病人心態(tài)，此類病人從開始一直處于恐懼心理，為此醫(yī)護(hù)人員積極治療，控制病情，安慰患者，使病人積極配合，同時(shí)盡量少在患者面前討論類似患者的情況，以免加重恐懼心理。

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