馬 利，魏延輝

（太原市中心醫(yī)院骨科，山西 太原 030009）

后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路治療累及后柱的復雜脛骨平臺骨折的療效分析

馬 利，魏延輝

（太原市中心醫(yī)院骨科，山西 太原 030009）

目的探討后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路對累及后柱的復雜脛骨平臺骨折的效果。方法 選取我院2016年5月～2017年1月收治的累及后柱的復雜脛骨平臺骨折患者45例臨床資料，并分析其臨床療效。結(jié)果 患者45例均獲得為期12～25個月的隨訪，經(jīng)膝關(guān)節(jié)功能評分法（HSS）評估，療效為優(yōu)者26例，中者15例，差者4例；術(shù)后12個月PA角和TPA角與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路在治療累及后柱的復雜脛骨平臺骨折方面效果較好，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復良好。

累及后柱；復雜脛骨平臺；后內(nèi)側(cè)；外側(cè)手術(shù)入路

隨著國內(nèi)建筑行業(yè)和交通行業(yè)的快速發(fā)展和進步，高能量損傷引起的復雜脛骨平臺骨折患病率呈現(xiàn)出逐年攀升的趨勢，由于該類骨折疾病手術(shù)治療挑戰(zhàn)性較高，目前臨床上缺乏一個統(tǒng)一的治療方式[1]。臨床治療復雜脛骨平臺骨折的目標為確保還原脛骨平臺寬度以及關(guān)節(jié)面平整，盡量恢復下肢力線。本研究探討后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路治療累及后柱的復雜脛骨平臺骨折的效果，旨在為復雜脛骨平臺骨折的臨床治療提供參考數(shù)據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年5月～2017年1月收治的累及后柱的復雜脛骨平臺骨折患者45例進行分析，其中男32例，女13例，年齡（32～62）歲，平均（58.2±2.3）歲，受傷原因包括摔傷者15例、交通傷這25例、高處墜落傷者5例，左側(cè)脛骨骨折者38例、右側(cè)脛骨骨折者7例，骨折Schatzker分型包括V型者35例、IV型者10例

1.2 方法

所有患者均采取后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路，具體手術(shù)方法如下：患者采取腰硬聯(lián)合麻醉，將跟骨結(jié)節(jié)牽引拔除后，取健側(cè)臥位體位，綁上下肢氣壓止血帶，本次手術(shù)復位順序依次為復位前外側(cè)骨折-克氏針臨床固定-顯露后內(nèi)側(cè)切口-復位后柱骨折-內(nèi)固定；后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路為后內(nèi)側(cè)“倒L”型切口，該切口從脛骨內(nèi)后側(cè)緣于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間進入，使得脛骨平臺處的后內(nèi)側(cè)部分顯露，前外側(cè)切口開始于股四頭肌腱的外側(cè)緣髕骨上方約7 cm處，以弧形方式從髕骨外側(cè)緣繞過，順著髕骨、股四頭肌腱和髕韌帶外緣向遠方延伸，最終止于脛骨結(jié)節(jié)遠處約2.5 cm處，解剖至深層，順著髕骨、股四頭肌和髕骨韌帶外緣將滑膜和關(guān)節(jié)囊切開，朝上將半月板翻起，牽拉髕骨向內(nèi)側(cè)并予以屈膝，使外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面顯露；一般情況下先對內(nèi)側(cè)骨折予以復位，對于多個骨折塊按照從后至前、從內(nèi)至外的順序予以復位，先將內(nèi)側(cè)平臺間的對應關(guān)系予以回復，并將內(nèi)側(cè)作為標志，逐步對外側(cè)進行復位。在C臂X線透視下觀察復位理想后，后內(nèi)側(cè)予以T型鋼板固定，預防內(nèi)側(cè)平臺發(fā)生后移，外側(cè)平臺則在脛骨近端進行鋼板固定，手術(shù)中需對半月板和前后交叉韌帶予以探查，同時經(jīng)X線片機檢查骨折對位和關(guān)節(jié)面恢復是否滿意。內(nèi)外側(cè)切開置入負壓引流管，術(shù)后對傷口進行加壓包扎，將患側(cè)肢體抬高并予以冷敷，術(shù)后第三天進行被動活動，對股四頭肌進行力量練習，手術(shù)后14 d采取主動屈膝功能練習，6周后患者可拄拐負重行走，定時予以X線片復查，未發(fā)現(xiàn)脛骨平臺高度丟失以及后傾角和內(nèi)翻角變化，則緩緩提高負重重量，直至脛骨平臺骨折愈合。

1.3 觀察指標

通過美國紐約特種外科醫(yī)院提出的膝關(guān)節(jié)評分標準（HSS）對術(shù)后療效進行評估。所有患者均予以術(shù)后為期（12～25）個月的隨訪，記錄并比較術(shù)前和術(shù)后12個月患者脛骨平臺后傾角（PA）和脛骨平臺翻角（TPA）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

45例患者均獲得為期（12～25）個月的隨訪，經(jīng)膝關(guān)節(jié)功能評分法（HSS）評估，療效為優(yōu)者26例，中者15例，差者4例；術(shù)后12個月PA角和TPA角與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。組別（例數(shù)） 內(nèi)側(cè)PA角（°） 外側(cè)PA角（°） TPA角（°）

表1 復雜脛骨平臺骨折術(shù)前后PA角和TPA角比較（±s）

表1 復雜脛骨平臺骨折術(shù)前后PA角和TPA角比較（±s）

注：與術(shù)前比較，#P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義

術(shù)前（45例） 8.7±2.6 7.3±2.5 84.3±2.3術(shù)后（45例） 9.2±2.5# 7.2±2.2# 85.0±2.6#t-0.930 0.201 -1.353 P 0.177 0.420 0.090

3 討 論

復雜脛骨平臺骨折是臨床骨科較為多見的一種骨折疾病，多數(shù)患者具有嚴重關(guān)節(jié)面增寬、塌陷、劈裂以及骨折塊難以復位和固定現(xiàn)象，且其內(nèi)固定失敗率較高，較易發(fā)生膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻，晚期脛骨創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎預后效果較差，對于復雜脛骨平臺骨折的臨床治療一直是臨床骨科醫(yī)生關(guān)注的焦點[2]。臨床上治療脛骨平臺骨折的目標是盡量恢復脛骨平臺平整，力爭恢復下肢力線，預防膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻出現(xiàn)。

復雜性脛骨平臺骨折手術(shù)入路種類較多，但臨床上未獲得統(tǒng)一。早前多數(shù)學者認為膝前正中或者內(nèi)外聯(lián)合入路切口對復雜脛骨平臺骨折進行治療，然而對于脛骨平臺后踝骨折因手術(shù)視野影響難以有效獲得解剖復位，無法采取鋼板支撐固定[3]。Luo等根據(jù)術(shù)前CT三維重建以及解剖學等提出“三柱”理念，即脛骨平臺分為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱和后柱，其中尤其強調(diào)后柱復位的重要性。由于累及后柱的復雜脛骨平臺骨折粉碎嚴重，未有對位解剖標志，手術(shù)具有較大難度，選取后柱入路進行鋼板支撐固定是臨床治療后柱復雜脛骨平臺骨折的關(guān)鍵[4]。高宏斌[5]等對復雜脛骨平臺骨折采取前外側(cè)聯(lián)內(nèi)側(cè)入路進行治療，發(fā)現(xiàn)后柱骨折塊具有滿意復位效果，能有效減少內(nèi)固定失敗率。本研究結(jié)果顯示，45例患者均獲得為期（12～25）個月的隨訪，經(jīng)膝關(guān)節(jié)功能評分法（HSS）評估，療效為優(yōu)者26例，中者15例，差者4例；術(shù)后12個月PA角和TPA角與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路在治療累及后柱的復雜脛骨平臺骨折方面臨床效果較好，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復良好。

[1] 丁浩亮,薛子超,胡傳真,等.后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路復位固定治療后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷的復雜脛骨平臺骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志.2015,17(7):559-564.

[2] 張 磊,孔德明,王浩軍,等.后內(nèi)側(cè)入路在治療復雜脛骨平臺骨折中的應用和療效分析[J].實用骨科雜志.2015,22(7):648-650,651.

[3] 尹廣政.前后聯(lián)合小切口入路治療復雜脛骨平臺伴后髁骨折患者的臨床效果[J].中國民康醫(yī)學.2015,28(3):30-31.

[4] 劉明軍.前后聯(lián)合小切口入路治療復雜脛骨平臺伴后髁骨折效果觀察[J].河南醫(yī)學研究.2016,25(7):1165-1167.

[5] 高宏斌,丁青華,胡祥懷,等.膝前后聯(lián)合入路治療復雜脛骨平臺骨折臨床療效分析[J].安徽醫(yī)藥.2014,18(12):2339-2340.

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ISSN.2095-8242.2017.051.9984.02

本文編輯：趙小龍