屈園園 孫志文 康曉靜

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚科，烏魯木齊，830001

A型肉毒毒素聯(lián)合2940 nm點(diǎn)陣激光治療面部皺紋的療效評(píng)價(jià)

屈園園 孫志文 康曉靜

自A型肉毒素用于治療眉間紋以來，接受肉毒素治療面部皺紋的人群越來越多[1]，但是A型肉毒素主要對(duì)動(dòng)力性和混合性皺紋有較好的治療效果，而對(duì)靜態(tài)性皺紋的改善效果甚微。為了尋求安全有效又能保持持久療效的除皺方法，我科將肉毒素與2940 nm點(diǎn)陣激光相結(jié)合祛除面部皺紋，取得了優(yōu)于單項(xiàng)治療的美容效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2014年2月至2015年7月收治的105例要求非手術(shù)改善面部皺紋的求美者為研究對(duì)象，均為女性，年齡40～65歲，平均51.4歲，均有面部皺紋(額頭的額橫紋、眼角的魚尾紋、眉間的垂直紋、鼻背紋、口周紋)及膚質(zhì)改變，皮膚類型為Fitzpatrick分型的III-IV型。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①身體健康無免疫性疾?。虎诿娌坑休^明顯之皺紋者；③要求非手術(shù)方式治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)肉毒毒素及利多卡因過敏者；②6個(gè)月內(nèi)有妊娠計(jì)劃或妊娠哺乳期婦女；③瘢痕體質(zhì)者；④心肝腎功能異常、神經(jīng)肌肉疾病、自身免疫性皮膚病活動(dòng)期、多發(fā)性硬化癥患者；⑤使用氨基糖甙類抗生素者；⑥有嚴(yán)重傳染病和凝血功能障礙者；⑦局部破損或患者其他活動(dòng)性皮膚病，如感染、銀屑病、單純皰疹等；⑧曾進(jìn)行面部美容外科手術(shù)治療或治療部位進(jìn)行過永久性填充治療或6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過填充治療的患者；⑨皮膚類型在V型以上者[2，3]；⑩無法按時(shí)復(fù)診和隨訪，對(duì)治療效果期望值過高者。

1.2 治療儀器和藥物 A型肉毒毒素(保妥適)，美國Allergan公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥物注冊(cè)證號(hào)S20070023。Profile 2940 nm鉺激光系統(tǒng)(美國Sciton公司)。

1.3 治療方法

1.3.1 分組 按門診就診順序?qū)⑶竺勒唠S機(jī)分為3組：注射對(duì)照組(35例)，激光對(duì)照組(35例)，聯(lián)合治療組(35例)。注射對(duì)照組僅給予A型肉毒毒素進(jìn)行1次注射；激光對(duì)照組給予2940 nm點(diǎn)陣激光治療3次，每次間隔4周；聯(lián)合治療組先給予2940 nm點(diǎn)陣激光治療，1周后行A型肉毒毒素注射，此后按間隔時(shí)間再進(jìn)行2次點(diǎn)陣激光的治療。在首次治療結(jié)束后的4周、12周、24周對(duì)面部皺紋的療效對(duì)比觀察。

1.3.2 治療步驟 治療前與求美者交談，交待治療情況和及不良反應(yīng)等，簽署治療知情同意書。每次治療前清潔面部皮膚，并拍照存檔。

A型肉毒毒素治療：用0.9%生理鹽水2.5 mL稀釋100U保妥適，因肉毒素容易變性，在配制抽吸時(shí)使用粗針頭，盡量避免震搖，減少起沫。一般稀釋后的濃度為4 U/0.1 mL。用1 mL注射器抽取配置好的藥液，用30G短針頭注射。額紋注射：根據(jù)皺紋的多少可行兩排或三排對(duì)稱多點(diǎn)注射，每點(diǎn)間隔1.5～2 cm，以面中線為中軸對(duì)稱注射，選擇6～9個(gè)注射點(diǎn)，每點(diǎn)1～2 U，總劑量一般為6～15 U，距眉最近一行應(yīng)距眉上緣至少1.5 cm，以免引起雙眼瞼上抬困難。魚尾紋注射：眼眶外側(cè)距外眥1.5 cm處3U，呈扇形向上向下1 cm各一點(diǎn)2 U，兩側(cè)總劑量不超過14 U。注射時(shí)避免注入眶緣內(nèi)。眉間紋注射：在皺眉機(jī)和降眉間肌部位選擇3～7點(diǎn)，總劑量不超過8 U。進(jìn)針深度為肌肉，避免進(jìn)針過深引起上瞼下垂。鼻背紋注射：橫紋在鼻根降眉間肌中點(diǎn)，斜紋在鼻肌上距鼻中線兩側(cè)0.5 cm各選1點(diǎn)，每點(diǎn)1～2 U，總劑量不超過5 U。注射完畢可輕按壓消除淤腫，術(shù)后保持注射處4～6 h防水，直立6 h，1月內(nèi)避免按摩。

激光治療：采用Profile 2940 nm鉺激光，全面部涂抹復(fù)方利多卡因乳膏30 g，保鮮膜封包1～1.5 h，清水清潔皮膚，面部75%乙醇消毒，眼罩護(hù)眼。將鉺激光系統(tǒng)調(diào)至微孔點(diǎn)陣模式，選擇剝脫深度在150～500 um，根據(jù)面部皺紋選擇點(diǎn)陣圖形大小及密度，治療頭緊貼皮損，光斑間重疊10%～20%，掃描2～3次。首次治療根據(jù)患者年齡、膚色、皺紋情況、發(fā)生部位設(shè)置激光參數(shù)，一般從低能量開始。治療完畢后冰敷，避免沾水，注意防曬。

1.4 療效評(píng)價(jià)根據(jù)Visia數(shù)字皮膚分析系統(tǒng)對(duì)治療前后面部皺紋進(jìn)行檢測(cè)及醫(yī)患對(duì)其面部動(dòng)靜態(tài)皺紋的評(píng)價(jià)來綜合評(píng)價(jià)療效。選定面部皮膚的測(cè)試區(qū)域，以Visia皮膚檢測(cè)系統(tǒng)自動(dòng)生成絕對(duì)分值作為對(duì)照，絕對(duì)分值代表出現(xiàn)在選定區(qū)域的皮膚特征檢測(cè)的面積和強(qiáng)度。皮膚皺紋改善率(簡(jiǎn)稱ID值)=(治療前測(cè)試值-治療后測(cè)試值)/治療前測(cè)試值×100%。按照四個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)整體療效?；局斡喝庋垡暶娌堪櫦y改善≥80%，visia測(cè)量的ID值>55；顯效：肉眼視面部皺紋改善50%～79%，visia測(cè)量的ID值≥15；有效：肉眼視面部皺紋改善20%～49%，visia測(cè)量的ID值≥5；無效：肉眼視面部皺紋改善<20%，visia測(cè)量的ID值<1[4,5]。總有效率以基本治愈加顯效計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行分析。分類資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a值取雙側(cè)0.05，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

2.1.1 面部動(dòng)態(tài)皺紋的治療效果 首次治療后4周聯(lián)合治療組的動(dòng)態(tài)皺紋改善明顯，總有效率91.4%，而同期激光對(duì)照組動(dòng)態(tài)皺紋改善有效率17.1%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=38.914，P<0.001)，與同期注射組(總有效率88.6%)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.159，P=0.69)。治療后12周聯(lián)合治療組的總有效率下降至82.9%，與激光對(duì)照組相比仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.480，P=0.034)，而與同期注射對(duì)照組的總有效率間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.540，P=0.06)。第24周觀察聯(lián)合治療組對(duì)面部動(dòng)態(tài)皺紋的改善明顯高于注射對(duì)照組(χ2=38.914，P<0.001)，與激光對(duì)照組無明顯差異(χ2=0.254，P=0.615)，見表1、圖1。

2.1.2 面部靜態(tài)皺紋的治療效果 聯(lián)合治療組在首次治療4周后面部靜態(tài)皺紋改善有效率85.7%，與激光對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.286，P<0.001)，與同期注射組相比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.429，P=0.232)。在治療后第12周和第24周時(shí)，聯(lián)合治療組面部靜態(tài)皺紋改善有效率與激光組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.520，P=0.112；χ2=0.280，P=0.597)，而與同期注射對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.341，P=0.012；χ2=37.683，P<0.001)，見表2、圖2。

表1 不同時(shí)間段面部動(dòng)態(tài)皺紋的評(píng)價(jià) 例

注：a與激光對(duì)照組相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；b與注射對(duì)照組相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

表2 不同時(shí)間段面部靜態(tài)皺紋的評(píng)價(jià) 例

注：a與激光對(duì)照組相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；b與注射對(duì)照組相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

圖1 a：治療前；b：聯(lián)合治療24周后動(dòng)態(tài)皺紋改善情況 圖2 a：治療前；b：聯(lián)合治療24周后靜態(tài)皺紋改善情況

2.2 不良反應(yīng) 聯(lián)合治療組中3例求美者注射部位出現(xiàn)淤青，2例給藥部位感覺麻木、面部表情活動(dòng)不靈活，注射對(duì)照組中5例出現(xiàn)淤青，4例有面部僵硬感，此現(xiàn)象1～2周后逐漸消退，未采取特殊措施處理，文獻(xiàn)中提到的上瞼下垂、過敏反應(yīng)、水腫等均未出現(xiàn)[5]；在激光治療后，治療區(qū)域均出現(xiàn)不同程度的紅腫，有3位求美者在額部、眶周出現(xiàn)點(diǎn)陣式的結(jié)痂，聯(lián)合治療組中有5例，均于激光治療后1周脫落。此外，聯(lián)合治療組有3例、激光對(duì)照組有4例求美者面部治療區(qū)域出現(xiàn)輕度色素沉著，囑其避免日曬，外出涂抹防曬霜，2～4個(gè)月色素恢復(fù)正常。

3 討論

面部皺紋分為靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩種，動(dòng)態(tài)性皺紋指顏面表情肌經(jīng)常重復(fù)收縮而形成的溝紋，靜態(tài)性皺紋是皮膚松弛而導(dǎo)致的凹紋和皺褶。A型肉毒素是目前應(yīng)用較廣泛的除皺藥物，除皺一次用量一般不超過100U，屬于微量水平，其作用機(jī)制是作用于運(yùn)動(dòng)末梢神經(jīng)肌肉接頭處，阻斷神經(jīng)介質(zhì)的傳遞，抑制乙酰膽堿的釋放，從而麻痹肌肉，減輕肌收縮力達(dá)到減輕皺紋形成[6]。此外肉毒素可直接影響立毛肌，當(dāng)皮膚的立毛肌被麻痹后，表層皮膚變松由此產(chǎn)生縮小毛孔的治療作用。但A型肉毒素的作用并不是永久的，一般只能保持半年左右，失活的神經(jīng)末梢在隨后的時(shí)間里重新產(chǎn)生軸突芽生，重啟了神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)作用[7]。肉毒素皮膚除皺常見的不良反應(yīng)有眼瞼下垂、面肌無力等，一般認(rèn)為主要是毒素向局部擴(kuò)散所致，要注意掌握注射劑量，劑量過小會(huì)影響療效，過大則會(huì)出現(xiàn)肌肉過度松弛，故應(yīng)根據(jù)面部皺紋的顯著情況而定，而且強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。本研究嚴(yán)格控制給藥劑量，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。此外，A型肉毒素作為一種異種蛋白質(zhì)，具有免疫源性，可產(chǎn)生抗體，目前僅有事實(shí)說明頻繁注射和一次較大劑量注射易導(dǎo)致患者產(chǎn)生抗體，但尚無充分證據(jù)說明抗體水平高低與臨床療效的相關(guān)性。故認(rèn)為A型肉毒素治療時(shí)要注意應(yīng)用較小劑量，且要控制用藥頻率(一般2～4次/年)。作為一種可逆性的治療手段，A型肉毒素符合醫(yī)療美容安全、簡(jiǎn)便、高效的原則，是極受美容科醫(yī)生歡迎的一種治療手段[8]。

2940 nm點(diǎn)陣激光的工作原理是局灶性光熱作用，其產(chǎn)生陣列樣排列的微小光束作用于皮膚，皮膚組織水吸收激光能量后形成多個(gè)柱形結(jié)構(gòu)的微小熱損傷區(qū)，稱為微治療區(qū)或微熱損傷區(qū)，這種點(diǎn)陣狀的熱刺激會(huì)均勻地啟動(dòng)皮膚的修復(fù)程序，最終導(dǎo)致包括表皮和真皮在內(nèi)的全層皮膚發(fā)生重塑和重建，達(dá)到治療目的。同時(shí)微治療區(qū)間未受激光作用的正常皮膚可以協(xié)助皮膚迅速恢復(fù)，進(jìn)而達(dá)到撫平細(xì)小皺紋，淡化深皺紋以及緊致肌膚的作用[9，10]。

因此，我們采用2940 nm點(diǎn)陣激光作為面部皮膚靜態(tài)皺紋和質(zhì)地改善的首選治療，而肉毒素能使皮膚下方的肌肉張力降低，活動(dòng)減少，能進(jìn)一步促進(jìn)新膠原的排列，使激光治療后的皮膚按照無皺紋的方式愈合，膚質(zhì)光滑，有效防止皺紋復(fù)發(fā)。我們的研究結(jié)果表明A型肉毒素注射可明顯減輕動(dòng)態(tài)皺紋，而點(diǎn)陣激光則對(duì)靜態(tài)皺紋療效明顯，此外肉毒素注射除皺效果一般只能保持半年，而2940 nm點(diǎn)陣激光除皺一般半年之后逐漸明顯，故兩種方法聯(lián)合可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，起效快，短期長(zhǎng)期效果良好，操作簡(jiǎn)便，患者滿意度高，值得臨床推廣。

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(收稿：2016-09-05 修回：2016-10-16)