潘太健+嚴(yán)文英+朱瑩+王欣國(guó)+黃昌福+張煜

[摘要]目的 探討項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)教學(xué)法對(duì)高職護(hù)生評(píng)判性思維和臨床決策能力的影響。方法 選取本校2013級(jí)6年制65名高職大四護(hù)生作為研究對(duì)象，隨機(jī)分組，1班32名為實(shí)驗(yàn)組，采用項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)教學(xué)法結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)法，2班33名為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)法。比較兩組護(hù)生的外科護(hù)理學(xué)期中成績(jī)和期末成績(jī)，評(píng)判性思維和臨床決策能力的差異，分析評(píng)判性思維和臨床決策能力的相關(guān)性。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組護(hù)生期中考試成績(jī)[（82.93±7.90）分]與對(duì)照組[（81.15±7.84）分]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組護(hù)生期末考試成績(jī)[（80.62±6.05）分]高于對(duì)照組[（72.73±6.21）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組護(hù)生評(píng)判性思維能力總分[（259±31.9）分]高于對(duì)照組[（237±7.8）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組護(hù)生在自信心和求知欲方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。臨床決策能力總得分普遍偏低，整體總分為[（77.49±8.7）分]，兩組護(hù)生的確定目標(biāo)和決策總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余四個(gè)子項(xiàng)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。臨床決策能力中的確定目標(biāo)與評(píng)判性思維中的5個(gè)子項(xiàng)目和評(píng)判總分成正相關(guān)（P<0.05），實(shí)施決策與系統(tǒng)化成正相關(guān)（P<0.01），臨床決策能力總分與系統(tǒng)化成正相關(guān)（P<0.01）。結(jié)論 高職護(hù)生在進(jìn)入臨床前評(píng)判性思維能力處于中等水平，臨床決策能力接近護(hù)理實(shí)習(xí)本科生和規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士，項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)教學(xué)法的實(shí)施有助于提升護(hù)生的評(píng)判性思維和臨床決策能力，需要進(jìn)一步加強(qiáng)培養(yǎng)方法的研究以提升護(hù)生自信心、求知欲、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、決斷方案、實(shí)施決策和評(píng)價(jià)反饋的能力，從而提高護(hù)生進(jìn)入臨床前的綜合能力。

[關(guān)鍵詞]項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)教學(xué)法；高職護(hù)生；評(píng)判性思維；臨床決策能力

[中圖分類號(hào)] R642.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）09（c）-0117-04

[Abstract]Objective To explore the influence of project-driven teaching method on critical thinking and clinical decision-making ability in higher vocational colleges.Methods Altogether 65 of nursing students in 6-year 2013-Grade senior nursing students of the higher vocational college were selected as the objects of this research and randomly divided into two class： 32 cases in Class 1 were taken as experiment group and taught by using the combination of project-driven teaching method and traditional teaching method，while 33 cases in Class 2 were taken as control group and taught by using traditional teaching methods.Mid-term exam results and final exam results of surgical nursing as well as the difference of critical thinking and clinical decision-making ability were compared between two groups，and the correlation between critical thinking and clinical decision-making ability was analyzed.Results The average mid-term exam results of experiment group [（82.93±7.90） scores] were compared with the control group [（81.15±7.84） scores]，and the difference was not statistically significant （P>0.05）.The final exam results of experiment group [（80.62±6.05） scores] were compared with the control group [（72.73±6.21） scores]，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The total scores of critical thinking ability of experiment group [（259±31.9） scores] was higher than control group [（237±7.8） scores]，the difference was statistically significant （P<0.05）；the nursing students of two groups were compared in self-confidence and appetite for knowledge，and the difference was not statistically significant （P>0.05）.The total scores of clinical decision-making ability of two groups were generally low and the overall score was [（77.49±8.7） scores]，statistically significant differences were only seen between two groups in goals determination and the total score of decision-making （P<0.05），there was no statistically significant difference in the other four sub-projects （P>0.05）.The determining goals of clinical decision-making ability was positively correlated with 5 sub-projects and the total scores of critical thinking ability （P<0.05），decision implementation was positively correlated with systematization （P<0.01），the systematization was positively correlated with the total score of clinical decision-making ability （P<0.01）.Conclusion The critical thinking ability of higher vocational nursing students before learning clinical classes is in the middle level and their clinical decision-making ability is close to undergraduate nursing interns and standardized training nurses.The implementation of the project-driven teaching method is helpful to improve nursing students′ critical thinking and clinical decision-making ability.The study on cultivation methods needs to be further strengthened to enhance nursing students′ self-confidence，appetite for knowledge and the ability in finding problems，making decisions，implementing decisions and evaluation feedback so as to improve the comprehensive ability of nursing students pre-clinically.endprint

[Key words]Project-driven teaching method；Higher vocational nursing students；Critical thinking；Clinical decision-making ability

護(hù)士的評(píng)判性思維要求護(hù)士能主動(dòng)、全面地分析事物各方面的因素，在分析過(guò)程中不斷反思，達(dá)到一種正確的理解或者做出正確的決定，關(guān)于護(hù)理決策有目的、有意義的自我調(diào)控的判斷過(guò)程和反思推理過(guò)程；作為一種思考、反思過(guò)程，貫穿于所有活動(dòng)，更是獲取其他能力的關(guān)鍵[1-2]。護(hù)理臨床決策能力是指護(hù)士在臨床實(shí)踐過(guò)程中，運(yùn)用評(píng)判性思維等思維方法，對(duì)面臨的現(xiàn)象、情境或問(wèn)題，根據(jù)一定的目標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)，擬定若干個(gè)可供選擇的方案，從中做出決斷并付諸實(shí)施的思維和行為過(guò)程[3-5]。近年來(lái)，隨著整體護(hù)理理念的提出和高校教改要求的出現(xiàn)，這兩項(xiàng)能力作為護(hù)士工作的核心能力，也被臨床研究者和護(hù)理教育者列入了相關(guān)研究?jī)?nèi)容，在我國(guó)，這兩方面的研究起步較晚，主要針對(duì)臨床工作的護(hù)士和本科實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行了研究，也有學(xué)者對(duì)兩項(xiàng)能力的相關(guān)性進(jìn)行了研究[6]，護(hù)生或者護(hù)士經(jīng)過(guò)一系列的培訓(xùn)和教學(xué)方法干預(yù)，這兩項(xiàng)能力皆有不同程度的提升。“項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)”教學(xué)法指按照工作任務(wù)的相關(guān)性進(jìn)行課程設(shè)置，并以工作任務(wù)為中心選擇和組織內(nèi)容的教學(xué)。工作任務(wù)需要根據(jù)工作崗位的實(shí)際情況進(jìn)行選取或設(shè)計(jì)。①任務(wù)引領(lǐng)：以工作任務(wù)為中心引領(lǐng)知識(shí)、技能和態(tài)度，讓學(xué)生在完成工作任務(wù)的過(guò)程中學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，發(fā)展學(xué)生的綜合職業(yè)能力。②項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)：教學(xué)中主張把關(guān)注的焦點(diǎn)放在通過(guò)完成工作任務(wù)所獲得的產(chǎn)品，以激發(fā)學(xué)生的成就動(dòng)機(jī)。以“解剖麻雀”的方式，通過(guò)完成典型產(chǎn)品或服務(wù)，來(lái)獲得某工作任務(wù)所需要的綜合職業(yè)能力。饒靜云等[7]研究表明“任務(wù)引領(lǐng)，項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)”教學(xué)法能激發(fā)護(hù)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣、提高護(hù)生的護(hù)患溝通技巧、培養(yǎng)護(hù)生團(tuán)隊(duì)合作精神、綜合能力及提高教學(xué)效果。陶曉燕等[8]研究發(fā)現(xiàn)“任務(wù)引領(lǐng)，項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)”教學(xué)法能夠提高護(hù)生的實(shí)習(xí)效果。常金蘭等[9]研究發(fā)現(xiàn)將“案例項(xiàng)目+課堂理論”、“情景模擬訓(xùn)練+技能操作”、“臨床情景體驗(yàn)”的教、學(xué)、做相結(jié)合的教學(xué)方法應(yīng)用于高職護(hù)理專業(yè)的學(xué)生中，結(jié)果表明，“項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)”教學(xué)法能夠有效提高高職護(hù)生獲取知識(shí)能力和創(chuàng)新能力。本研究選取65名高職大四的護(hù)生為研究對(duì)象，對(duì)高職護(hù)生實(shí)施“項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)”教學(xué)法干預(yù)，探討該方法對(duì)高職護(hù)生評(píng)判性思維和臨床決策能力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本校2013級(jí)6年制65名高職大四的護(hù)生為研究對(duì)象，1班32名護(hù)生為實(shí)驗(yàn)組，2班33名護(hù)生為對(duì)照組，兩組護(hù)生性別均為女，上海戶籍，進(jìn)校年齡19～21歲，平均年齡（20.30±1.31）歲，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本校醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，同時(shí)取得參與研究者知情同意。

1.2教學(xué)方法

結(jié)合校內(nèi)專業(yè)老師、臨床一線工作者和研究者共同完成，并且經(jīng)過(guò)兩輪專家論證的任務(wù)實(shí)施和項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)教學(xué)法，總共包含16個(gè)案例和任務(wù)。實(shí)驗(yàn)組護(hù)生采用項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)教學(xué)法，案例中包括了情景案例、角色扮演、任務(wù)驅(qū)動(dòng)等教學(xué)方法，以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)共同參與到教學(xué)過(guò)程中，突破單純的傳統(tǒng)講授教學(xué)法。對(duì)照組護(hù)生采用傳統(tǒng)講授教學(xué)法。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組護(hù)生的外科護(hù)理學(xué)期中成績(jī)和期末成績(jī)、評(píng)判性思維和臨床決策能力的差異、分析評(píng)判性思維和臨床決策能力的相關(guān)性。①基礎(chǔ)資料調(diào)查問(wèn)卷：性別、年齡、戶籍等。②許虹等[10-11]對(duì)國(guó)際評(píng)判性思維態(tài)度傾向調(diào)查表（critical thingking disoposition inventory，CTDI）進(jìn)行了本土化，經(jīng)過(guò)專家評(píng)定顯示出較高的信度和效度，α系數(shù)為0.9，總CVI為0.89。包括7方面特質(zhì)：尋找真相、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化、自信心、求知欲和認(rèn)知度，問(wèn)卷共70條目，每一特質(zhì)包括10項(xiàng)，總分70～420分，≥280分為正性評(píng)判性思維能力，≥350分為強(qiáng)表現(xiàn)，<280分為弱表現(xiàn)。③護(hù)生臨床決策能力評(píng)分，根據(jù)葉旭春等[12]自行研發(fā)編制的護(hù)理專業(yè)臨床決策問(wèn)卷，問(wèn)卷包括4個(gè)病例，5個(gè)臨床情境，通過(guò)模擬病例或情境測(cè)量5個(gè)維度方面的臨床決策能力，總分125分，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力37分，確定目標(biāo)能力10分，決斷方案能力42分，實(shí)施決策能力25分，評(píng)價(jià)反饋能力11分，復(fù)本信度為0.89，內(nèi)容效度為0.94。分別在項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)教學(xué)法實(shí)施前、期中考試、期末考試進(jìn)行3次問(wèn)卷調(diào)查，集中學(xué)生填寫(xiě)問(wèn)卷調(diào)查，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放65份，當(dāng)場(chǎng)收回，研究者便于觀察學(xué)生更好地進(jìn)行答題，親自囑咐其客觀準(zhǔn)確填寫(xiě)，盡量減少偏倚，問(wèn)卷回收率為100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用r檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組護(hù)生外科護(hù)理學(xué)綜合成績(jī)的比較

兩組護(hù)生期中考試成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組護(hù)生期末考試成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組護(hù)生評(píng)判性思維測(cè)評(píng)結(jié)果的比較

實(shí)驗(yàn)組護(hù)生評(píng)判性思維能力總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組護(hù)生在自信心和求知欲方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組護(hù)生臨床決策能力得分概況的比較

臨床決策能力總得分普遍偏低，整體總分為（77.49±8.7）分。兩組護(hù)生在確定目標(biāo)和決策總分方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余4個(gè)子項(xiàng)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3～4）。

2.4高職護(hù)生評(píng)判性思維與臨床決策能力的相關(guān)性分析endprint

臨床決策能力中的確定目標(biāo)與評(píng)判性思維中的5個(gè)子項(xiàng)目和評(píng)判總分成正相關(guān)（P<0.05），實(shí)施決策與系統(tǒng)化成正相關(guān)（P<0.01），臨床決策能力總分與系統(tǒng)化成正相關(guān)（P<0.01）（表5）。

3討論

3.1項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)教學(xué)法在外科護(hù)理學(xué)教學(xué)過(guò)程中的實(shí)施效果

本研究中，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生的期中和期終考試成績(jī)結(jié)果提示，在使用項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)教學(xué)初期還沒(méi)有顯現(xiàn)出其效果，在期末考試中，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生表現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢(shì)，但總體的考試成績(jī)并不是很高，這可能和初中就進(jìn)入護(hù)理專業(yè)學(xué)習(xí)有關(guān)，認(rèn)知能力和理解能力較欠缺，還有可能和教師出題的難度有關(guān)，出題難度高，學(xué)生考試成績(jī)也較低，但從期終考試成績(jī)比較，一定程度上反映了項(xiàng)目教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)，在今后的工作中，需要進(jìn)一步加強(qiáng)教學(xué)法的改進(jìn)，提高其教學(xué)效果。

3.2項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)教學(xué)法對(duì)高職護(hù)生評(píng)判性思維的影響

本研究中，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組護(hù)生的評(píng)判性思維能力總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組護(hù)生在自信心和求知欲方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組護(hù)生的評(píng)判性思維得分均未超過(guò)280分，說(shuō)明護(hù)生不具有正向傾向性，略低于以往研究的本科生和西方學(xué)生[10-11]，這些差異可能跟認(rèn)知程度、學(xué)歷水平、教育背景、種族文化等因素有關(guān)，需要進(jìn)一步改進(jìn)提高護(hù)生評(píng)判性思維的培養(yǎng)方法；但項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)教學(xué)法實(shí)施效果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)提升護(hù)生的評(píng)判性思維具有一定的作用，在本項(xiàng)目的教學(xué)中主張把關(guān)注的焦點(diǎn)放在通過(guò)完成護(hù)士任務(wù)所獲得的成果，以激發(fā)學(xué)生的成就動(dòng)機(jī)，以“解剖麻雀”的方式，通過(guò)完成典型產(chǎn)品或服務(wù)，來(lái)獲得某護(hù)士任務(wù)所需要的綜合職業(yè)能力。

3.3項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)教學(xué)法對(duì)高職護(hù)生臨床決策能力的影響

本研究中高職護(hù)生的臨床決策能力總得分普遍偏低，5項(xiàng)能力卷面加權(quán)分為（59.89±6.7）分，兩組只有在決策總分和確定目標(biāo)方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余5個(gè)子項(xiàng)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究中高職護(hù)生的臨床決策能力總分低于葉旭春等[12]對(duì)浙江、江蘇、安徽、上海三省一市本科護(hù)生的調(diào)查結(jié)果為平均得分為88.94分和胡可芹等[13]對(duì)四川省4所大學(xué)本科護(hù)生的調(diào)查結(jié)果平均得分90.50分，但略高于吳英等[14]對(duì)重慶本科護(hù)生的調(diào)查結(jié)果平均得分（77.22±9.24）分，高于李智等[15-16]對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士調(diào)查結(jié)果平均得分（73.88±6.13）分，存在該差異可能與護(hù)生的學(xué)歷、有無(wú)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)、有無(wú)實(shí)施項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)教學(xué)法和臨床實(shí)習(xí)時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。同時(shí)，項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)教學(xué)法是按照工作任務(wù)的相關(guān)性進(jìn)行課程設(shè)置，并以工作任務(wù)為中心選擇和組織內(nèi)容的教學(xué)。項(xiàng)目任務(wù)需要根據(jù)護(hù)士崗位的實(shí)際情況選取或設(shè)計(jì)，以護(hù)士任務(wù)為中心引領(lǐng)知識(shí)、技能和態(tài)度，讓學(xué)生在完成護(hù)士任務(wù)的過(guò)程中學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，發(fā)展學(xué)生的綜合職業(yè)能力。

3.4高職護(hù)生評(píng)判性思維和臨床決策能力的相關(guān)性

本研究中，臨床決策能力中的確定目標(biāo)與評(píng)判性思維中的5個(gè)子項(xiàng)目和總分都成正相關(guān)，實(shí)施決策和系統(tǒng)化成正相關(guān)，系統(tǒng)化和臨床決策能力總分成正相關(guān)，臨床決策能力受多因素影響，結(jié)果顯示評(píng)判性思維越強(qiáng)，臨床決策能力越強(qiáng)，評(píng)判性思維和護(hù)理臨床決策是密切相關(guān)的，因此，兩者成正性相關(guān)不難理解，要想提高規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的臨床決策能力，教育者就必須要注重高職護(hù)生評(píng)判性思維和臨床決策能力的培養(yǎng)。

綜上所述，高職護(hù)生在進(jìn)入臨床前評(píng)判性思維能力處于中等水平，臨床決策能力水平接近護(hù)理實(shí)習(xí)本科生和規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士，項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)教學(xué)法的實(shí)施有助于提升護(hù)生的評(píng)判性思維和臨床決策能力，需要進(jìn)一步加強(qiáng)培養(yǎng)方法的研究，以提升護(hù)生的自信心、求知欲、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、決斷方案、實(shí)施決策和評(píng)價(jià)反饋的能力，從而提高護(hù)生進(jìn)入臨床前的綜合能力。

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