李薔++于清宏

【摘 要】 近年來，痛風(fēng)的發(fā)病率逐年升高，且尚無良好的根治方法。痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)西醫(yī)多以非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素等進(jìn)行緩解，相關(guān)生物制劑的研究也取得了一定的進(jìn)展。中醫(yī)藥在治療痛風(fēng)急性發(fā)作方面具有多途徑、多靶點(diǎn)、安全性高等優(yōu)勢(shì)，近年來臨床上采用中西醫(yī)結(jié)合治療，也取得了滿意的效果。文章通過檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)近5年來中西醫(yī)治療痛風(fēng)急性發(fā)作期的文獻(xiàn)，并進(jìn)行梳理、總結(jié)，以期為臨床提供參考。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；急性發(fā)作期；中西醫(yī)治療；綜述

痛風(fēng)（gout）是一種因尿酸結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)及其周圍關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨及骨質(zhì)中而引起的代謝性風(fēng)濕病[1]。本病好發(fā)于40～50歲中年男性[2]，我國(guó)患病率約為1.1%[3]。痛風(fēng)一般起病急驟，而長(zhǎng)期發(fā)展會(huì)因痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形而累及腎臟，并可伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥及心腦血管疾病等。

痛風(fēng)急性發(fā)作前多無明顯征兆，典型發(fā)作常在深夜突然劇烈疼痛使之驚醒，狀如刀割或咬噬樣，疼痛難忍，局部出現(xiàn)紅腫，猶如急性炎癥。多在幾天或2周內(nèi)自行緩解。首次發(fā)作多侵犯單關(guān)節(jié)，數(shù)次后可累及多個(gè)關(guān)節(jié)并表現(xiàn)出關(guān)節(jié)炎。目前，痛風(fēng)急性發(fā)作期主要是采取措施緩解臨床癥狀，西醫(yī)多以非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素等進(jìn)行治療，但對(duì)人體肝腎功能及消化道損害明顯[4]。中醫(yī)藥在降低復(fù)發(fā)率、減輕藥物不良反應(yīng)等方面有一定優(yōu)勢(shì)。本文查閱近5年來關(guān)于痛風(fēng)急性發(fā)作期中西醫(yī)治療的相關(guān)中英文文獻(xiàn)，檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)知網(wǎng)和維普，英文數(shù)據(jù)庫(kù)Scifinder、Pubmed和web of science，將中西醫(yī)治療痛風(fēng)急性發(fā)作期的情況做進(jìn)一步概述，以期為臨床治療痛風(fēng)急性發(fā)作探索更佳的治療方案和更為可靠的科學(xué)依據(jù)。

1 一般治療

痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)建議患者絕對(duì)臥床體息，抬高患肢，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，另外還需關(guān)節(jié)制動(dòng)，注意保暖。一般患者應(yīng)休息72 h至關(guān)節(jié)疼痛緩解后才可開始活動(dòng)[5]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外有多個(gè)痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)，2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）更新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)較其他標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)、系統(tǒng)和全面[6]，并提出要想達(dá)到理想的療效，系統(tǒng)的藥物和非藥物治療都是必不可少的，其中飲食控制是非藥物治療的核心及基礎(chǔ)，需要患者堅(jiān)持低嘌呤、低熱量、低脂肪、低鹽及高水分供給的“四低一高”食療原則。

2 西藥治療

2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南中針對(duì)痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦首先使用非甾體抗炎藥緩解癥狀，其次可以選擇秋水仙堿（對(duì)非甾體抗炎藥有禁忌的患者，建議單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿），而對(duì)非甾體抗炎藥和秋水仙堿都不耐受的急性痛風(fēng)發(fā)作期患者使用糖皮質(zhì)激素[7]。

2.1 非甾體抗炎藥 痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，首先考慮緩解患者的臨床癥狀，非甾體抗炎藥具有抗炎、止痛和解熱作用，起效迅速，常用的有抑制環(huán)氧合酶（COX）活性的吲哚美辛、雙氯芬酸鈉，和近年來科學(xué)家們相繼研究出的選擇性COX-2抑制劑，如塞來昔布、依托考昔。許麗華等[8]首次報(bào)道了以塞來昔布治療腎功能異常的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，塞來昔布每次100 mg，每日2次，口服7 d后采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)療效，發(fā)現(xiàn)其在治療CKD3～4期急性痛風(fēng)的臨床基本癥狀上與秋水仙堿療效相當(dāng)，并且在皮疹、惡心、腹瀉等藥物不良反應(yīng)方面明顯比秋水仙堿組發(fā)生率低。徐玲玲等[9]

進(jìn)行了一項(xiàng)不同劑量依托考昔治療痛風(fēng)急性發(fā)作的效果及安全性的研究，以患者每天服藥后的

第4小時(shí)為觀察點(diǎn)，采用Likert量表法對(duì)關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，依托考昔每日120 mg，持續(xù)4 d可顯著改善急性重度痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和炎性癥狀，且在控制體質(zhì)量、降低尿酸的基礎(chǔ)上，盡早治療療效更好。Zhang等[10]對(duì)1983年到2014年8月的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了檢索，包括851例患者在內(nèi)的6項(xiàng)試驗(yàn)，依托考昔和非甾體抗炎藥都對(duì)炎癥和疼痛有影響，但與吲哚美辛和雙氯芬酸鈉相比，依托考昔具有較低的不良事件發(fā)生率。依托考昔120 mg，每日1次口服，與服用吲哚美辛和雙氯芬酸鈉對(duì)急性痛風(fēng)具有相同的療效，但患者耐受性要優(yōu)于單用非甾體抗炎藥。因此，依托考昔是治療急性痛風(fēng)的安全有效的藥物。

2.2 秋水仙堿 高劑量秋水仙堿（每日4.8～6 mg）

能有效緩解痛風(fēng)急性期患者的臨床癥狀，但其胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且容易導(dǎo)致患者因不良反應(yīng)停藥。低劑量秋水仙堿（每日1.5～1.8 mg）在有效性方面與高劑量相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不良反應(yīng)發(fā)生率更低，48 h內(nèi)用藥效果更好。楊紅艷等[11]研究結(jié)果顯示，臨床上采用中劑量秋水仙堿治療的痛風(fēng)急性發(fā)作患者，每次1 mg，每日3次，療效顯著優(yōu)于低劑量組且未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。但無論服用秋水仙堿劑量大小，4～6 h后最高血藥濃度均 > 6 g·L-1，且血藥濃度達(dá)6 g·L-1時(shí)能明顯減少痛風(fēng)發(fā)作，再增加劑量只能增加其不良反應(yīng)而治療作用無增加。

2.3 糖皮質(zhì)激素 目前，臨床不主張將糖皮質(zhì)激素作為痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)的首選治療，多在秋水仙堿、非甾體抗炎藥有相對(duì)禁忌證或效果差或不耐受時(shí)使用。劉穎等[12]采用秋水仙堿每次0.5 mg，每日

2次口服聯(lián)合地塞米松2.5 mg，每日1次靜脈滴注，治療3 d后觀察發(fā)現(xiàn)，其耐受性和安全性較傳統(tǒng)大劑量秋水仙堿更佳。Rainer等[13]通過兩項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在痛風(fēng)急性發(fā)作期治療上，患者隨機(jī)接受潑尼松龍口服，與服用非甾體抗炎藥吲哚美辛具有類似的止痛效果。

2.4 生物制劑 痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，患者外周血和關(guān)節(jié)組織中會(huì)聚集大量促炎因子，其中白細(xì)胞介素-1（IL-1）在炎癥中發(fā)揮重要的作用，因此拮抗或阻斷IL-1可以成為痛風(fēng)治療的新靶點(diǎn)。但使用IL-1靶向抑制藥物前需排除感染（尤其是結(jié)核）和腫瘤等。研究顯示，血管內(nèi)皮因子NO、LTB4受體阻斷劑CP106、CP696均有良好的抑制NALP3炎性體活化作用[14]。IL-1靶向抑制藥有阿那白滯素、利洛納塞、Canakinumab。國(guó)外學(xué)者Goldberg等[15]采用Canakinumab治療急性痛風(fēng)，顯著緩解了患者疼痛和炎性反應(yīng)，并降低了患者新發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。但這類藥物價(jià)格昂貴，臨床上使用endprint

受限。

3 中醫(yī)藥治療

痛風(fēng)急性發(fā)作期屬中醫(yī)學(xué)“痛風(fēng)”“痹證”等范疇。本病最早出現(xiàn)于梁·陶弘景的《名醫(yī)別錄》，元·朱丹溪在前人理論的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了與西醫(yī)學(xué)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎十分接近的病名“痛風(fēng)”：痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)是也。中醫(yī)理論認(rèn)為，本病的發(fā)病病機(jī)多樣，如脾失健運(yùn)、腎失氣化等原因造成體內(nèi)水濕停聚，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，流于關(guān)節(jié)，阻于筋脈；或過食肥甘酒醇，滋生濕熱痰濁，流注關(guān)節(jié)筋骨；或過度勞累感受風(fēng)邪，致使?jié)岫灸?，氣血瘀滯。若病情日久或反?fù)發(fā)作，多有瘀血阻滯經(jīng)脈、氣血虧虛的表現(xiàn)，若正虛邪實(shí)，深入筋骨，則可見關(guān)節(jié)僵硬變形[16]。

3.1 中藥湯劑 中醫(yī)認(rèn)為“急則治其標(biāo)”，主要采用清熱利濕及滋養(yǎng)肝腎法治療?？芮飷踇17]在痛風(fēng)急性發(fā)作期以清熱解毒、泄?jié)嵯[、通絡(luò)止痛為法，以四妙勇安湯為基礎(chǔ)，隨癥加減土茯苓、川牛膝、牡丹皮等，同時(shí)加用黨參補(bǔ)益護(hù)中。何力[18]以桂枝芍藥知母湯加味治療痛風(fēng)急性發(fā)作患者，對(duì)照組采用秋水仙堿和洛索洛芬鈉治療，14 d后進(jìn)行比較，治療組在總有效率、降尿酸、紅細(xì)胞沉降率等方面均優(yōu)于對(duì)照組，且不良反應(yīng)較少，有廣闊的發(fā)展前景。江崛等[19]研究顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，當(dāng)歸拈痛湯合三妙丸能有效控制急性痛風(fēng)患者的臨床癥狀，減輕疼痛，降低血尿酸含量，效果均優(yōu)于對(duì)照組（服用秋水仙堿片聯(lián)合美洛昔康分散片

治療）。

近年來根據(jù)辨證及臨床經(jīng)驗(yàn)采用方劑主要有：四妙丸、二陳湯六味地黃丸、上中下痛風(fēng)湯以及如痛風(fēng)湯等自擬方，均能顯著改善患者紅、腫、熱、痛等局部癥狀及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)[20]。朱遠(yuǎn)飛[21]通過搜索文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)分析，痛風(fēng)的病機(jī)大概可以分為5種類型，即濕熱蘊(yùn)結(jié)型、瘀熱阻滯型、痰濁阻滯型、脾氣虛弱型和肝腎陰虛型。孫益等[22]基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，從113篇文獻(xiàn)中醫(yī)藥治療痛風(fēng)臨床用藥分析顯示，治療痛風(fēng)急性發(fā)作的中藥藥味多集中于黃芪、地黃、桃仁、紅花、甘草、茯苓、薏苡仁等。

3.2 中成藥 隨著現(xiàn)代中醫(yī)藥的發(fā)展，很多針對(duì)痛風(fēng)急性期的中成藥陸續(xù)上市。這些中成藥與傳統(tǒng)中藥湯劑相比具有劑型多樣、易攜帶存儲(chǔ)、服用便捷等優(yōu)勢(shì)，且不良反應(yīng)相對(duì)西藥低，可供大多數(shù)痛風(fēng)急性發(fā)作期的患者使用。宋恩峰等[23]發(fā)現(xiàn)，如意珍寶丸（主要由珍珠母、沉香、石灰華、金礞石、紅花、降香等組成）治療急性痛風(fēng)，可明顯改善患者臨床癥狀，且在降低血尿酸、血尿素氮、血肌酐方面優(yōu)于單用扶他林緩釋片和碳酸氫鈉片治療。

3.3 中藥外治法 馬紅偉等[24]將金黃散（黃柏、姜黃、白芷、制大黃各250 g，天花粉200 g，陳皮、甘草、姜厚樸、炒蒼術(shù)各100 g）每次20 g用熱水調(diào)成糊狀局部外敷，同時(shí)內(nèi)服羌活勝濕湯以治療急性期痛風(fēng)，每日1次，1周為1個(gè)療程。3個(gè)療程后臨床有效率可達(dá)97.67%。覃佐濤等[25]將82例痛風(fēng)急性發(fā)作期患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組采用洛索洛芬鈉片治療，治療組采用加味四妙湯內(nèi)服合金黃膏（為其院內(nèi)制劑）外敷治療，結(jié)果顯示，加味四妙湯內(nèi)服合金黃膏外敷療效較好，不但可以改善關(guān)節(jié)疼痛、紅腫及活動(dòng)受限等癥狀，而且在降尿酸、抑制炎癥反應(yīng)方面優(yōu)于對(duì)照組。

3.4 針灸、放血等療法 痛風(fēng)一般多發(fā)在肝經(jīng)循行部位，如跖趾關(guān)節(jié)和內(nèi)踝等處，同時(shí)與脾、腎有關(guān)，在治療上宜補(bǔ)脾益胃，同時(shí)選用強(qiáng)腎的穴位。吳慧心[26]運(yùn)用電針聯(lián)合中藥湯劑治療痛風(fēng)急性發(fā)作患者，3個(gè)療程后療效評(píng)定結(jié)果良好。李鳳珍等[27]將120例患者隨機(jī)分為2組，觀察組采用中醫(yī)刺血療法，對(duì)照組口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊，結(jié)果顯示，中醫(yī)刺血療法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎安全有效，且具有不良反應(yīng)小的優(yōu)勢(shì)。王雙丹等[28]從刺絡(luò)放血結(jié)合藥物、針刺、電針、灸法及其他療法等對(duì)治療急性痛風(fēng)發(fā)作做出展望，并指出科研中應(yīng)該注意的相關(guān)問題。

4 小 結(jié)

目前，西醫(yī)治療痛風(fēng)主要選擇非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素以及生物制劑等，在痛風(fēng)急性發(fā)作期，首選非甾體抗炎藥緩解癥狀。相較于西藥治療痛風(fēng)毒副作用大的不足，中醫(yī)藥治療在減毒增效上的優(yōu)勢(shì)更值得推廣，同時(shí)還能減輕西藥引起的不良反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率，對(duì)于緩解痛風(fēng)的急性發(fā)作及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙具有良好的市場(chǎng)前景。臨床上應(yīng)結(jié)合二者各自的優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同提高臨床療效。

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收稿日期：2017-08-03；修回日期：2017-09-07endprint