楊建博，閆廣輝，趙 磊，靳憲輝，李鵬飛，張慶勝

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院骨病科，河北 衡水 053000)

·論著·

伊班膦酸鈉對(duì)腰椎滑脫患者術(shù)后椎間融合效果的影響

楊建博，閆廣輝，趙 磊，靳憲輝，李鵬飛，張慶勝

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院骨病科，河北 衡水 053000)

目的探討腰椎滑脫患者行腰后路減壓復(fù)位椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用伊班膦酸鈉對(duì)椎間融合效果的影響。方法選取腰椎滑脫患者63例，均行腰后路滑脫復(fù)位椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，依據(jù)術(shù)后藥物應(yīng)用不同分為試驗(yàn)組33例與對(duì)照組30例。試驗(yàn)組術(shù)后1周起每3個(gè)月應(yīng)用3 mg伊班膦酸鈉120 min緩慢靜脈滴注，療程24個(gè)月；對(duì)照組不應(yīng)用伊班膦酸鈉類藥物。2組分別于術(shù)前及末次隨訪時(shí)進(jìn)行腰痛癥狀Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Dability Index,ODI)評(píng)分、腰痛和下肢疼痛癥狀視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分，以及骨密度、X線和CT檢查，比較2組臨床癥狀評(píng)分、椎間高度、融合率、骨密度。結(jié)果末次隨訪時(shí)，2組腰痛癥狀ODI評(píng)分、腰痛癥狀VAS評(píng)分、下肢疼痛癥狀VAS評(píng)分均低于術(shù)前，試驗(yàn)組腰痛癥狀ODI評(píng)分、腰痛癥狀VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。2組椎間隙高度小于術(shù)后，試驗(yàn)組椎間隙高度大于對(duì)照組，試驗(yàn)組椎間隙高度丟失小于對(duì)照組，融合率高于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組腰椎骨密度和左股骨粗隆間骨密度明顯高于治療前，試驗(yàn)組腰椎骨密度和左股骨粗隆間骨密度高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論腰后路滑脫復(fù)位椎間植骨融合術(shù)后應(yīng)用伊班膦酸可促進(jìn)椎間融合，改善腰痛癥狀。

脊椎滑脫；脊柱融合術(shù)；伊班膦酸鈉

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.11.011

隨著我國(guó)人口老齡化的來(lái)臨，腰椎退行病變引發(fā)的腰椎滑脫日見(jiàn)增多，嚴(yán)重影響老年人的生活，此類患者多并發(fā)椎管狹窄，腰后路椎板減壓復(fù)位椎間植骨融合內(nèi)固定手術(shù)為其治療的主要手段。通過(guò)手術(shù)達(dá)到滿意減壓的同時(shí)，亦需恢復(fù)椎體序列并保持椎間隙高度、重建前柱應(yīng)力載荷、穩(wěn)定退變椎間隙[1]。術(shù)后獲得滿意椎間融合并防止植骨吸收及高度丟失是椎間植骨融合內(nèi)固定手術(shù)療效的基本要求[2]。滑脫復(fù)位后序列的保持對(duì)于椎間植骨融合的要求更高，術(shù)后確切的椎間愈合決定治療效果。雙膦酸鹽是一種焦磷酸鹽類似物，無(wú)毒性，并廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松的輔助治療中[3]。雙膦酸鹽類藥物對(duì)椎間植骨融合術(shù)后的影響尚存爭(zhēng)議，并且國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)觀察其對(duì)于腰椎滑脫植骨融合手術(shù)影響的相關(guān)報(bào)道。本研究選擇退變性腰椎滑脫行后路減壓復(fù)位椎間植骨融合內(nèi)固定患者63例應(yīng)用新一代雙膦酸鹽藥物伊班膦酸鈉輔助治療骨質(zhì)疏松抑制骨吸收促成骨作用，觀察其對(duì)滑脫術(shù)后椎間植骨融合效果的影響，報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 選擇2010年8月—2014年10月哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院骨病科收治的腰椎滑脫癥患者63例。入選標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者存在間歇性跛行、下肢神經(jīng)受損體征，伴有或不伴有腰部疼痛不適；②X線片證實(shí)存在不同程度腰椎退行性滑脫，MRI顯示滑脫并發(fā)椎管狹窄影像表現(xiàn)；③均行腰后路減壓滑脫復(fù)位椎間植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①峽部裂性滑脫；②糖尿病患者空腹血糖>8.0 mmol/L、尿酮體陽(yáng)性、并發(fā)酮癥酸中毒；③嚴(yán)重心肺功能障礙患者的心功能NYHA分級(jí)<Ⅱ級(jí)，既往半年內(nèi)有心力衰竭病史并發(fā)肺動(dòng)脈高壓；④患有精神障礙不能夠配合手術(shù)及術(shù)后管理的患者。依據(jù)術(shù)后治療方案不同分為試驗(yàn)組33例和對(duì)照組30例。試驗(yàn)組男性13例，女性20例，年齡60～74歲，平均(67.3±4.3)歲；病變部位：L4/526例，L5/S17例；Meyerding分度：Ⅰ度12例，Ⅱ度21例。對(duì)照組男性11例，女性19例，年齡61～72歲，平均(68.5±3.0)歲；病變部位：L4/524例，L5/S16例；Meyerding分度：Ⅰ度10例，Ⅱ度22例。2組性別、年齡、病變部位、Meyerding分度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù) 患者俯臥位，全身麻醉，均行標(biāo)準(zhǔn)的腰后正中入路。術(shù)中分別于病變節(jié)段上下椎體置入椎弓根釘(SRS，威高公司，中國(guó))各2枚，行全椎板切除減壓，擴(kuò)大雙側(cè)隱窩，切除上位椎體的下關(guān)節(jié)突及下位椎體部分上關(guān)節(jié)突，松解神經(jīng)根，切開(kāi)病變節(jié)段的纖維環(huán)，以髓核鉗咬除椎間盤組織，常規(guī)處理軟骨終板至骨性終板，將切除的椎板剔除軟組織修剪成2 mm大小的骨粒，分裝于4～6個(gè)1 mL注射器中植于椎間并夯實(shí)，植入相應(yīng)型號(hào)椎間融合器，然后加壓鎖緊椎弓根釘棒系統(tǒng)(SRS，威高公司，中國(guó))，常規(guī)放置引流管1根。手術(shù)均由具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)高年資主任醫(yī)師完成。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后72 h內(nèi)或引流量24 h<60 mL拔除引流管, 術(shù)后第2天行腰椎正側(cè)位X線( BS-19147654，西門子公司)檢查，以確認(rèn)減壓復(fù)位及固定等情況。術(shù)后5～7 d 鼓勵(lì)患者佩戴支具坐起并逐步下地活動(dòng)，術(shù)后2周拆線；給予緩解神經(jīng)根水腫及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，試驗(yàn)組患者于術(shù)后1周開(kāi)始每3個(gè)月應(yīng)用伊班膦酸鈉(艾本, 河北醫(yī)科大學(xué)生物技術(shù)中心生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010432)3 mg緩慢靜脈滴注，時(shí)間120 min，療程24個(gè)月；對(duì)照組不應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Dability Index,ODI)評(píng)分[4]采用VAS、ODI評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后(末次隨訪時(shí)，即術(shù)后24個(gè)月)腰痛、下肢疼痛癥狀。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無(wú)痛；1～3分，能忍受的輕微疼痛；4～6分，能忍受的疼痛，但影響失眠；7～10分，難以忍受的疼痛，疼痛和失眠均受到影響。采用ODI評(píng)分(45分法)評(píng)估腰部功能，分值越高表示功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.2 影像學(xué)指標(biāo) 選擇標(biāo)準(zhǔn)X線側(cè)位片，采用Abode Photoshop CS4軟件(Abode Systems, Inc.)測(cè)量椎間高度[5]，取手術(shù)病變椎間隙前、中、后高度的平均值[6]，通過(guò)測(cè)量患者術(shù)后第2天及隨訪時(shí)椎間高度數(shù)值比較手術(shù)前后椎間高度變化及末次隨訪時(shí)椎間高度丟失情況。以正側(cè)位X線片、CT片評(píng)估椎間植骨融合情況，標(biāo)準(zhǔn)為：X線片顯示植骨塊與上下椎體終板間無(wú)明顯顆粒樣透光帶；CT掃描顯示融合器旁邊有新生骨及骨橋形成、融合器內(nèi)部生產(chǎn)骨小梁為滿意融合，CT檢查顯示終板硬化、植骨塊與椎體之間骨質(zhì)吸收透光帶形成為未融合。影像學(xué)資料收集、測(cè)量由中級(jí)職稱以上放射科醫(yī)師完成；測(cè)量骨密度應(yīng)用雙能X光骨密度儀(OSTEOCORE,Medilink,Inc.France)，檢查患者治療前和末次隨訪時(shí)(術(shù)后24個(gè)月)L1～4及左股骨粗隆間的骨密度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ODI、VAS評(píng)分比較 術(shù)前2組腰痛癥狀ODI評(píng)分、腰痛癥狀VAS評(píng)分、下肢疼痛癥狀VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時(shí)，2組腰痛癥狀ODI評(píng)分、腰痛癥狀VAS評(píng)分、下肢疼痛癥狀VAS評(píng)分均低于術(shù)前，試驗(yàn)組腰痛癥狀ODI評(píng)分、腰痛癥狀VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組下肢疼痛癥狀VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組ODI評(píng)分、VAS評(píng)分比較Table 1 Comparison of ODI score and VAS score between 2 groups 分)

*P<0.05與術(shù)前比較(配對(duì)t檢驗(yàn))

2.2 椎間隙高度評(píng)估、融合情況 2組術(shù)后椎間隙高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時(shí)2組椎間隙高度小于術(shù)后，試驗(yàn)組椎間隙高度大于對(duì)照組，試驗(yàn)組椎間隙高度丟失小于對(duì)照組，融合率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組椎間高度、融合情況比較
Table2Comparisonofintervertebralheightandfusionratebetween2groups

組別例數(shù)椎間隙高度(x-±s，mm)術(shù)后隨訪高度丟失(x-±s，mm)融合(例數(shù)，%)對(duì)照組3011．9±1．29．0±1．0?2．2±0．220(66．7)試驗(yàn)組3311．6±1．110．3±1．1?1．3±0．132(96．6)t/χ21．0354．89121．83410．013P0．3050．0000．0000．002

*P<0.05與術(shù)后比較(配對(duì)t檢驗(yàn))

2.3 骨密度評(píng)估 治療前，2組腰椎骨密度和左股骨粗隆間骨密度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)，試驗(yàn)組腰椎骨密度和左股骨粗隆間骨密度明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組腰椎骨密度和左股骨粗隆間骨密度與治療前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組腰椎骨密度和左股骨粗隆間骨密度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng) 2組至末次隨訪時(shí)均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)。

表3 2組腰椎骨密度、左股骨粗隆間骨密度比較Table 3 Comparison of lumbar spine bone mineral density and bone mineral density in the left femur intertrochanteric between 2 groups 值)

*P<0.05與術(shù)前比較(配對(duì)t檢驗(yàn))

3 討 論

3.1 腰椎滑脫復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)后椎間融合特點(diǎn) 腰椎滑脫手術(shù)療效的關(guān)鍵為滿意的減壓、良好的植骨床、充分扎實(shí)的植骨及牢靠的固定，退行性腰椎滑脫術(shù)后療效又具有自身體點(diǎn)，多見(jiàn)于老年患者，尤其是老年女性，由于老年患者骨相關(guān)內(nèi)分泌機(jī)能減退,骨細(xì)胞自然凋亡率高，骨合成代謝功能降低，成骨因子減少，從而使成骨能力下降，骨愈合減慢。老年患者活動(dòng)力差，腰背肌力量減弱，組織修復(fù)能力差，致使骨愈合各時(shí)期恢復(fù)較晚，造成術(shù)后椎間愈合慢、延遲融合或不融合[7]。同時(shí)，患者常合并骨質(zhì)疏松、骨量丟失，使骨的強(qiáng)度和硬度減弱，螺釘把持力降低，術(shù)后容易出現(xiàn)椎間隙塌陷[8]。在長(zhǎng)期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，退變性腰椎滑脫患者術(shù)后下肢功能改善明顯，但部分患者殘存腰背部酸痛，活動(dòng)量增加或負(fù)載增大時(shí)癥狀明顯，嚴(yán)重者出現(xiàn)活動(dòng)受限，患者生活質(zhì)量降低。考慮患者癥狀與骨質(zhì)疏松、腰背肌力量減弱、身體平衡調(diào)價(jià)能力減低有關(guān)，尤其是與骨質(zhì)疏松相關(guān)。

骨質(zhì)疏松以骨強(qiáng)度減低、骨脆性增加為特征，其引起下腰痛機(jī)制可能為：骨量減少骨小梁的破壞，局部感覺(jué)神經(jīng)受刺激；骨脆性增加，輕微外傷或外傷情況下出現(xiàn)輕微骨折，引起疼痛；骨質(zhì)疏松與脊椎退行變關(guān)系密切，造成椎間盤退變、椎間變窄、脊柱椎小關(guān)節(jié)紊亂，腰椎失穩(wěn)滑脫[9]，并引起腰痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)脊柱側(cè)凸后凸，造成局部腰背肌張力異常，出現(xiàn)肌肉筋膜緣性腰背痛[10]。筆者認(rèn)為骨質(zhì)疏松可以造成腰椎失穩(wěn)曲度改變、椎間隙塌陷、降低椎間融合效率、延長(zhǎng)骨愈合時(shí)間，降低手術(shù)效果，腰椎滑脫術(shù)后需通過(guò)臨床治療骨質(zhì)疏松，促進(jìn)椎間融合、鞏固手術(shù)療效。

3.2 雙膦酸鹽類藥物對(duì)患者椎間融合效果的影響 雙膦酸鹽是近年發(fā)展起來(lái)的新型藥物，因其具有骨組織親和力及骨吸收抑制力被廣泛應(yīng)用于臨床，是預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、成骨不全、Paget病、高鈣血癥等疾病的新藥[11-12]。其機(jī)制為與骨羥磷灰石強(qiáng)力親和，抑制骨吸收，產(chǎn)生毒性腺苷類似物三磷酸，促使破骨細(xì)胞凋亡，改變活化骨基質(zhì)；伊班膦酸鈉為第三代異環(huán)型含氮雙膦酸鹽，其抗骨質(zhì)吸收作用是二代雙膦酸鹽的100倍，不良反應(yīng)小，目前應(yīng)用普遍，其能夠調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞的分化、增殖和活化過(guò)程[13]。文獻(xiàn)研究表明雙膦酸鹽作用于成骨細(xì)胞，減少其分泌破骨細(xì)胞刺激因子，能夠間接抑制骨吸收[14]。同時(shí)，雙膦酸鹽通過(guò)不抑制骨形成來(lái)減少骨更新而增加骨密度[15]。伊班膦酸鈉聯(lián)合鈣制劑治療骨質(zhì)疏松，可以顯著提高患者的腰椎骨密度[16]。此外，骨質(zhì)疏松患者骨痛癥狀應(yīng)用伊班膦酸鈉后顯著減少[17]。

本研究結(jié)果顯示，隨訪時(shí)，試驗(yàn)組腰椎骨密度和左股骨粗隆間骨密度明顯高于治療前，腰痛癥狀ODI評(píng)分、VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組。表明伊班膦酸除明顯提高患者骨量外，還對(duì)減輕骨質(zhì)疏松性肌肉及腰背關(guān)節(jié)疼痛有顯著作用，可改善患者生活質(zhì)量。這與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相一致[18-19]。此外，本研究腰椎滑脫復(fù)位融合術(shù)后應(yīng)用伊班膦酸鈉椎間高度丟失明顯減小，椎間融合率顯著增加。這與伊班膦酸鈉和骨羥磷灰石結(jié)合競(jìng)爭(zhēng)性抑制骨吸收、代謝后產(chǎn)生破骨細(xì)胞毒性腺苷類似物三磷酸造成破骨細(xì)胞細(xì)胞凋亡、活化骨基質(zhì)促進(jìn)鈣沉積有關(guān)；規(guī)律應(yīng)用伊班膦酸鈉后破骨細(xì)胞造成植骨顆粒破壞吸收減少，椎間高度丟失相應(yīng)變小，局部骨基質(zhì)活化，鈣鹽沉積于植骨顆粒上促進(jìn)其骨化重塑，從而促進(jìn)了椎間融合過(guò)程。

綜上所述，腰椎退變性滑脫患者腰后路減壓復(fù)位椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物伊班膦酸鈉可減少椎間高度丟失、促進(jìn)椎間融合、改善腰背痛癥狀，具有顯著臨床意義。但本研究樣本量較小，需擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步評(píng)估臨床效果，還需基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)研究探討其藥理學(xué)機(jī)制。此外，長(zhǎng)期應(yīng)用雙膦酸鹽藥物有非典型骨折發(fā)生可能，故用藥過(guò)程中對(duì)出現(xiàn)大腿疼痛的患者應(yīng)該密切隨診加強(qiáng)護(hù)理，以防止骨折的發(fā)生。

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Effectofibandronateonintervertebralfusionoflumbarspondylolisthesispatientsaftersurgery

YANG Jian-bo, YAN Guang-hui, ZHAO Lei, JIN Xian-hui, LI Peng-fei, ZHANG Qing-sheng

(DepartmentofBoneDisease，HarrisonInternationalPeaceHospital,HebeiProvince,Hengshui053000,China)

]ObjectiveTo investigate the effects of ibandronate on intervertebral fusion the lumbar spondylolisthesis patients underwent lumbar posterior decompression and interbody fusion and internal fixation.MethodsSixty-three cases of lumbar spondylolisthesis patients were underwent lumbar posterior interbody fusion and internal fixation. The patients were divided into experimental group and control group according to different postoperative drug use. The experimental group of 33 patients used 3mg ibandronate for 120 minutes by slow intravenous a week after surgery, every 3 months for 24 months. The control group of 30 patients did not use the application of ibandronate drugs. The two groups were evaluated on the low back pain Oswestry Dability Index(ODI) score, lumbago leg pain symptoms Visual Analogue Scale(VAS) score, bone density, X-ray and CT examinations before and at the last follow-up and the clinical symptom score, intervertebral height, fusion rate and bone mineral density were compared between the two groups.ResultsAt the end of the follow-up, pain ODI score and VAS score of two groups were significantly lower than those before operation, the experimental group was lower than the control group according to the ODI score and VAS score of the lumbago(P<0.05). The height of the intervertebral space of the 2 groups was smaller than that of the postoperative, the height of the intervertebral space of the experimental group was higher than that of the control group, loss of intervertebral height was less in experimental group, and the interbody fusion the rate of experimental group was higher than the control group(P<0.05). The bone mineral density of the lumbar spine and the bone mineral density of the left femur were higher in the experimental group than in the control group, the bone mineral density of the lumbar spine and the bone mineral density of the left femur were higher in the experimental group than those in the control group(P<0.05).ConclusionApplication of ibandronate can promote interbody fusion, improve the symptoms of low back pain after the posterior lumbar decompression and reduction and interbody fusion.

spondylolysis； spinal fusion； ibandronate

2017-07-27；

2017-09-05

衡水市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃(2016014103Z)

楊建博(1979-)，男，河北景縣人，哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事脊柱關(guān)節(jié)外科疾病診治研究。

R681.52

A

1007-3205(2017)11-1287-05

(本文編輯：趙麗潔)