高敏楠 鄧保平 姜海明 梁毅 鄭俊猛 吳穎猛

原發(fā)性肺淋巴上皮樣癌化療附文獻(xiàn)分析

高敏楠1鄧保平1姜海明2梁毅2鄭俊猛1吳穎猛2

淋巴上皮樣癌（LELC）是于東南亞一帶高發(fā)的與EB病毒感染相關(guān)的一類癌變，主要發(fā)生在鼻咽部。原發(fā)性肺LELC是一類非常少見的非小細(xì)胞肺癌，CT是其診斷的重要手段，而病理診斷為其確診的唯一手段。手術(shù)切除是原發(fā)性肺LELC主要治療手段，化療亦為其重要治療手段。本文報(bào)道了一例原發(fā)肺LELC患者的診療過程及結(jié)果，并對(duì)肺原發(fā)LELC的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道做一回顧與分析，以期對(duì)此類疾病治療提供思路和參考。

原發(fā)性淋巴上皮樣癌；肺；化療

1 病例資料

1.1 一般資料

患者女性，60歲，2010-01因咳嗽咳痰我院行胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)右肺占位病變，胸部CT檢查示：右肺中葉見范圍約39 mm×47 mm實(shí)性腫塊，右上肺葉及中葉支氣管狹窄，縱膈及肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)，左側(cè)肩胛骨骨質(zhì)破壞并軟組織腫塊（圖2-a），穿刺取肺組織活檢病理示：淋巴上皮瘤樣癌（圖1），免疫組化：腫瘤細(xì)胞CK5/6（++），CK7（-），CK8（++），CK10/13（-），CK18（++），TTF1（-）；原位雜交：EBERs（+++）。MR：腦部MR 平掃未見異常。右側(cè)髂骨占位腫塊，考慮轉(zhuǎn)移。既往體健，無吸煙史。入院診斷：右中肺淋巴上皮樣癌并中上肺阻塞性炎癥，縱膈、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左側(cè)肩胛骨轉(zhuǎn)移。

圖1 原發(fā)性肺淋巴上皮樣癌病理切片（HE×10）注：腫瘤細(xì)胞巢狀、片狀分布，細(xì)胞體積較大，核染色質(zhì)豐富，核仁不明顯，瘤細(xì)胞周圍見彌漫增生淋巴細(xì)胞和淋巴濾泡形成

1.2 化療過程

第1次行白蛋白結(jié)合型紫杉醇+奈達(dá)鉑（NP方案）化療，過程順利。

2010-03第2次NP方案化療，20天后復(fù)查胸部CT：右肺中葉腫瘤縮小，大小約32 mm×24 mm；縱膈及肺門腫大淋巴結(jié)較前縮小（圖2-b）；左側(cè)肩胛骨骨質(zhì)破壞并軟組織腫塊無明顯變化?？紤]腫瘤縮小遂行第3次NP方案化療。

2010-04第4次再行NP方案化療，2010-05復(fù)查胸部CT：右肺中葉腫瘤范圍略增大，伴右肺中葉實(shí)變；縱膈及肺門腫大淋巴結(jié)相仿（圖2-c）；左側(cè)肩胛骨骨質(zhì)破壞并軟組織腫塊無明顯變化；心包增厚并少量積液，考慮心包轉(zhuǎn)移，雙下肺少量胸腔積液。

2010-05第5次改普來樂+DDP方案化療。2010-06復(fù)查CT：右肺中葉腫瘤范圍增大，伴右肺中葉實(shí)變；縱膈及肺門腫大淋巴結(jié)相仿（圖2-d）；左側(cè)肩胛骨骨質(zhì)破壞并軟組織腫塊略大；心包少量積液明顯減少；雙下少量胸腔積液明顯減少。

半月后第6次行健擇+奈達(dá)鉑+亞砷酸方案化療。2010-08復(fù)查CT：右肺中葉腫塊，右肺中葉實(shí)變；縱膈及肺門腫大淋巴結(jié)（圖2-e）；左側(cè)肩胛骨骨質(zhì)破壞并軟組織腫塊；心包少量積液，影像大致同前。左下肺片狀模糊陰影，考慮為炎癥改變。

圖2 患者治療前后64排胸部CT檢查結(jié)果 a第1次化療前右肺中葉實(shí)性腫塊，縱膈及肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)；b第2次NP方案化療后右肺中葉腫瘤、縱膈及肺門腫大淋巴結(jié)較前縮?。籧第4次NP方案化療后右肺中葉腫瘤略增大，縱膈及肺門腫大淋巴結(jié)相仿；d第5次普來樂+DDP方案化療后右肺中葉腫瘤增大，伴中葉實(shí)變，縱膈及肺門腫大淋巴結(jié)相仿；e第6次健擇+奈達(dá)鉑+亞砷酸方案化療后右肺中葉腫塊，中葉實(shí)變，縱膈及肺門腫大淋巴結(jié)相仿；f第7次健擇+奈達(dá)鉑+亞砷酸方案化療后右肺中葉腫塊范圍較前略增大，侵犯鄰近心包并少量心包積液，中葉實(shí)變，縱膈及肺門腫大淋巴結(jié)較前增大；g第8次NP方案化療后1月復(fù)查右肺中葉腫塊范圍較前縮小，侵犯鄰近心包并少量心包積液，中葉實(shí)變，縱膈及肺門腫大淋巴結(jié)與前相仿大；h第8次NP方案化療后3月復(fù)查右肺中葉腫塊范圍較前無明顯變化，右肺內(nèi)結(jié)節(jié)較前增多，左肺及胸膜新出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，右側(cè)少量胸腔積液，縱膈及肺門淋巴結(jié)腫大

2010-08第7次繼續(xù)行健擇+奈達(dá)鉑+亞砷酸方案化療。2011-01復(fù)查CT：右肺中葉腫塊范圍較前略增大，切面范圍約52 mm×67 mm，不均勻強(qiáng)化，侵犯鄰近心包并少量心包積液；右肺中葉實(shí)變；縱膈及肺門腫大淋巴結(jié)較前增大，不均勻強(qiáng)化（圖2-f）；左側(cè)肩胛骨骨質(zhì)破壞并軟組織腫塊同前。肝、脾體積增大；肝臟多發(fā)直徑5 mm～20 mm低密度結(jié)節(jié)，輕度環(huán)形強(qiáng)化，考慮肝臟轉(zhuǎn)移瘤。ECT：全身骨多發(fā)性骨質(zhì)代謝活躍，符合骨轉(zhuǎn)移。

2011-01第8次行NP方案化療。2011-03復(fù)查CT：右肺中葉腫塊范圍較前縮小，現(xiàn)切面范圍約47 mm×31 mm，不均勻強(qiáng)化，侵犯鄰近心包并少量心包積液；右肺中葉實(shí)變；縱膈及肺門腫大淋巴結(jié)與前相仿大，不均勻強(qiáng)化（圖2-g）；左側(cè)肩胛骨骨質(zhì)破壞并軟組織腫塊同前；右肺內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié)，部分較前增大；胸腰椎及肋骨多處高密度結(jié)節(jié)與前相仿；右側(cè)右側(cè)胸腔積液與前相仿。肝、脾體積增大；肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)較前縮小、減少。2011-04復(fù)查CT：右肺中葉腫塊范圍較前無明顯變化，約47 mm×31 mm；右肺內(nèi)結(jié)節(jié)較前增多，部分較前增大，左肺及胸膜新出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)。右側(cè)少量胸腔積液；縱膈及肺門淋巴結(jié)腫大（圖2-h）；左側(cè)肩胛骨及胸椎骨質(zhì)破壞；以上均與前相仿。MR：腦部MRI增強(qiáng)掃描未見異常，顱骨多發(fā)骨質(zhì)破壞，考慮為顱骨轉(zhuǎn)移瘤。

2011-06患者因晚期肺原發(fā)性淋巴上皮樣癌并發(fā)肺部感染去世。

2 討論

1987年Bégin首次提出淋巴上皮樣癌（lym?phoepithelioma?likecarcinoma，LELC），并發(fā)現(xiàn)LELC與EB病毒感染相關(guān)［1］。淋巴上皮樣癌高發(fā)于東南亞一帶，主要發(fā)生在鼻咽部，也少見于唾液腺、皮膚、肝臟、膀胱、胸腺及胃等其他組織器官［2-5］。原發(fā)性肺淋巴上皮樣癌是一類非常少見的非小細(xì)胞肺癌，常為吸煙患者，與 EB 病毒感染密切相關(guān)［6，7］。CT是原發(fā)性肺LELC獲得病理診斷前的主要檢查手段，可表現(xiàn)為中心性或周圍型類型，大多數(shù)腫瘤為中心型，表現(xiàn)為邊界清楚，分葉狀，包繞血管及支氣管，淋巴結(jié)腫大多見，鈣化少見［8，9］。病理診斷是肺LELC確診的唯一手段，光鏡下腫瘤細(xì)胞周圍可見彌漫增生的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，并可見淋巴濾泡形成。LELC的診斷易與非霍奇金淋巴瘤及轉(zhuǎn)移性鼻咽癌相混淆［10］，可用免疫組織化學(xué)染色法區(qū)分淋巴瘤和LELC。亞洲地區(qū)肺LE?LLC與EB病毒感染密切相關(guān)，EB病毒RNA（EBV?encoded RNA，EBER）在其它非小細(xì)胞肺癌缺乏表達(dá)，原位雜交EBER+為肺LELC診斷提供重要信息。

手術(shù)切除是原發(fā)性肺LELC主要治療手段。類似于鼻咽癌，肺 LELC 對(duì)放化療敏感［11，12］，但是由于發(fā)病率低，病例資料有限，目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)的化療方案。Liang等分析52例原發(fā)性肺LELC患者，發(fā)現(xiàn)腫瘤徹底根治性切除后，是否化療對(duì)生存期沒有影響；對(duì)于ⅢA期患者接受根治性切除后，輔助化療能夠改善患者預(yù)后［13］，對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期肺LELC患者，術(shù)后可以接受輔助化療［11］。對(duì)于不能手術(shù)切除的患者，單純化療能夠減少部分患者腫瘤體積，進(jìn)展期原發(fā)性肺LELC化療及放療相對(duì)敏感，以鉑類為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合化療方案可作為一線治療［12］。目前未見關(guān)于肺LELC化療的前瞻性大樣本研究報(bào)道，以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案見于一些病例報(bào)道。Ho等報(bào)道3例不能手術(shù)切除的進(jìn)展期肺LELC患者，采用如下方案4個(gè)療程化療：5?FU（1000 mg/m2·d；1～4天）+甲酰四氫葉酸（200 mg/m2·d；1～4天）+順鉑（100 mg/m2；第1天），兩個(gè)患者腫瘤縮小50%［14］。Abe等報(bào)道1例左下肺LELC患者，左下肺切除后1年2個(gè)月后出現(xiàn)胸膜增厚伴胸痛，進(jìn)行4個(gè)療程卡鉑+紫杉醇方案化療后，增厚胸膜及胸腔積液消失，胸痛癥狀緩解［15］。在本病例患者化療過程中，患者對(duì)初次NP方案化療敏感，原發(fā)腫瘤體積縮小較明顯，2個(gè)NP方案療程后出現(xiàn)耐藥性，CT表型原發(fā)腫瘤增大，改用1次普來樂+DDP方案及2次健擇+奈達(dá)鉑+亞砷酸方案化療，間隔一段時(shí)間后腫瘤對(duì)NP方案化療敏感性增加，原發(fā)腫瘤和肝臟轉(zhuǎn)移癌體積縮?。▓D2）。這一結(jié)果提示肺LELC對(duì)NP方案化療敏感，交替使用NP方案可能優(yōu)化化療效果。盡管目前一些病例報(bào)道鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療后腫瘤出現(xiàn)不同程度縮小，但缺乏相關(guān)化療方案對(duì)患者中位生存時(shí)間影響的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，Chan等［16］報(bào)告了9例治療LELC患者的情況，其中接受姑息性化療的7例患者中，疾病緩解期3～6個(gè)月，總體生存期5～26個(gè)月，故進(jìn)一步探索最優(yōu)化化療方案的大樣本前瞻性研究具有重要臨床意義。

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Treatment of primary pulmonary lymphoepithelioma?like carcinoma：a case report and litera?ture review

GAO Minnan1，DENG Baoping1，JIANG Haiming2，LIANG Yi2，ZHENG Junmeng1，WU Yingmeng2.
1Sun Yat?sen Memorial Hospital，Sun Yat?sen University，Guangzhou 510120，China.2Zhong?shan People's Hospital，Zhongshan，Guangdong 528403，China.

Lymphoepithelioma?like carcinoma（LELC）is a type of carcinoma associated with EB virus infection，and Southeast Asia is high?incidence area.It mainly happens in the nasopharynx，while primary pulmonary LELC is very rare of non?small cell lung cancer.CT is important for diagnosis，but pathological diagnosis is the only way to make a definite diagnosis.Surgical resection is the primary treat?ment of primary pulmonary LELC，chemotherapy is also an important treatment.This paper reports the di?agnosis and treatment of a primary pulmonary LELCpatient，and the related literatures of primary pulmo?nary LELCare reviewed and analyzed to provide ideas and reference for the treatment of these diseases.

primary lymphoepithelioma?like carcinoma； lung； chemotherapy

R734.2

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.024

1510120廣州中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院；2528403廣東中山中山市人民醫(yī)院

高敏楠，Email：gaominnansun@sina.com

2017-08-25）