危重癥患者床旁胃鏡置入鼻腸管的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

陳崧　林芬　繆曉峰　梁錦云

【摘要】 目的：評(píng)估危重癥患者胃鏡下置入鼻腸管的風(fēng)險(xiǎn)。方法：回顧分析2015年1-12月筆者所在醫(yī)院ICU 20例危重癥患者接受床旁胃鏡下置入鼻腸管患者，術(shù)前認(rèn)真評(píng)估操作可行性，在心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)下術(shù)中仔細(xì)觀察胃食管黏膜，觀察記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后心電圖變化，脈氧飽和度、呼吸、心率、血壓等生命體征，預(yù)估可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)處理出現(xiàn)的意外。結(jié)果：所有患者均成功完成床旁胃鏡直視下異物鉗輔助置管，胃鏡下觀察到大部分患者有不同程度的胃食管黏膜糜爛損害及胃內(nèi)潴留現(xiàn)象，操作對(duì)部分患者（共13例）的心率、心律有所影響，出現(xiàn)心率增快或心律失常，8例患者出現(xiàn)一過性脈氧飽和度下降（SpO2<95%），1例機(jī)械通氣患者在操作過程中發(fā)生氣管套管接口脫落，經(jīng)積極處理后均恢復(fù)正常，不影響完成后續(xù)操作。結(jié)論：危重癥患者在充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理發(fā)生的意外時(shí)，床旁胃鏡置入鼻腸管的風(fēng)險(xiǎn)可有效降低。

【關(guān)鍵詞】 危重癥患者； 胃鏡； 鼻腸管； 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.23.058 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）23-0114-02

危重癥患者常常存在營(yíng)養(yǎng)與能量的供給不足，營(yíng)養(yǎng)支持的主要目的是早期補(bǔ)充熱量和蛋白質(zhì)，減少負(fù)氮平衡，有助于改變代謝反應(yīng)，降低感染發(fā)生率，改善預(yù)后[1]。根據(jù)《危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見》，“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，只要腸道有功能就用之”已成為共識(shí)[2]。因此，盡可能早置入鼻腸管恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的措施已成為ICU危重癥患者綜合治療的一項(xiàng)積極舉措。但危重癥患者大多基礎(chǔ)疾病多，身體功能明顯下降，尤其是發(fā)生心腦肺突發(fā)事件的機(jī)率明顯增加，通過床旁胃鏡置入鼻腸管的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，筆者所在科總結(jié)了2015年1-12月ICU病房行床旁胃鏡引導(dǎo)下置入鼻腸管的20例危重癥患者的資料，并評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1-12月筆者所在醫(yī)院ICU病房收住的危重癥患者共20例，其中男12例，女8例，年齡48～85歲，平均（78.3±5.2）歲。所患疾病有腦卒中（包括腦栓塞、腦出血、大面積腦梗死）、帕金森病、血管性癡呆、慢性阻塞性肺疾病急性加重、鼻咽癌放療術(shù)后、肺癌晚期、心肺復(fù)蘇術(shù)后等，其中6例患者已行氣管切開呼吸機(jī)機(jī)械通氣。以上患者均存在不同程度的吞咽障礙，入院后均已予常規(guī)置入鼻胃管行鼻飼營(yíng)養(yǎng)，但住院期間均反復(fù)發(fā)生肺部感染，無法痊愈，且部分患者（12例）出現(xiàn)明顯胃癱癥狀，易發(fā)生食管反流導(dǎo)致吸入性肺炎。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備與談話 術(shù)前探視所有患者，了解病情變化，認(rèn)真評(píng)估操作可行性。并與ICU主管醫(yī)師一起與患者家屬詳細(xì)談話，告知操作積極意義、操作過程步驟，消除患者家屬顧慮，并同時(shí)告知操作可能發(fā)生的意外及風(fēng)險(xiǎn)，取得理解、簽署操作知情同意書。操作前患者要求禁食至少4 h以上，以盡量減少胃腔胃內(nèi)容物潴留，取出活動(dòng)假牙或拔除可能松動(dòng)的牙齒。床旁放置電子胃鏡（日本富士EG-250WR5型），塘鵝嘴型異物鉗、張口器、復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管（CH10）。

1.2.2 操作過程 患者取左側(cè)臥位，機(jī)械通氣患者可適當(dāng)墊高身體右側(cè)并適當(dāng)抽出氣管插管球囊的氣體以便于胃鏡進(jìn)入[3]。胃鏡直視下依次觀察會(huì)厭、食管、賁門、胃底、胃體、胃竇、幽門、十二指腸等部位，注意以上部位是否存在靜脈曲張、黏膜糜爛、潰瘍、占位、幽門梗阻等病損，經(jīng)一側(cè)鼻孔送入螺旋型鼻腸管，并在胃鏡觀察下，異物鉗輔助將鼻腸管盡可能送至十二指腸Treitz韌帶后，一般置入深度為距鼻尖約85 cm以上。整個(gè)過程需心電監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè)心率、心律、血氧飽和度、血壓等生命征，注意觀察是否發(fā)生食管胃內(nèi)容物反流及操作有無刺激氣道分泌物增加，囑助手及時(shí)吸引。有部分患者存在抵抗反應(yīng)，予靜脈緩慢泵入小劑量咪噠唑侖以保持適當(dāng)鎮(zhèn)靜有利于順利完成操作。

1.2.3 操作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 （1）置管時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)操作成功的影響；（2）食管、胃腔、十二指腸黏膜糜爛、潰瘍及占位性病變對(duì)置管效率的影響；（3）術(shù)中患者血壓、心率、心律、呼吸、脈氧飽和度等生命征波動(dòng)對(duì)置管的影響；（4）機(jī)械通氣患者氣道壓力變化對(duì)操作的影響。

2 結(jié)果

2.1 置管成功率

本組20例患者均成功完成床旁胃鏡直視下異物鉗輔助置管，術(shù)后均通過腹部X線攝片確定鼻腸管頭端到達(dá)預(yù)定位置，操作過程耗時(shí)15～40 min，平均（23±4）min。其中2例患者分別在術(shù)后第1天、第2天發(fā)生劇烈咳嗽后鼻腸管滑脫至咽喉部，另有1例被患者自行拔出，均再次重新置管并獲得成功。操作過程中觀察到大部分患者（18例）在食管中下段及賁門部黏膜均有不同程度的充血糜爛灶，甚至有小部分患者（5例）在食管腔內(nèi)見到較堅(jiān)硬的食糜凝結(jié)附著在黏膜表面，不易去除。在胃癱患者（12例）可見胃底黏液湖及胃體黏膜仍有食糜樣胃內(nèi)容物潴留，影響視野觀察及延長(zhǎng)操作時(shí)間。

2.2 置管中風(fēng)險(xiǎn)的排除

操作過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、心律、呼吸、脈氧飽和度和心電圖變化。觀察到心率增快較為常見，共觀察到10例，較操作前基礎(chǔ)心率增快了10～30次/min，經(jīng)暫停操作或盡量減少胃鏡注氣后觀察心率可逐漸下降至正常，不影響繼續(xù)完成操作。另有3例發(fā)生頻發(fā)室性期前收縮，呈二聯(lián)律，均經(jīng)靜推利多卡因100 mg后消失，繼續(xù)完成置管，所有患者檢查過程中心電圖未提示明顯ST-T段動(dòng)態(tài)變化，血壓監(jiān)測(cè)無明顯波動(dòng)。其次觀察到隨著操作時(shí)間延長(zhǎng)，尤其是患者咽喉部反應(yīng)刺激較強(qiáng)者易出現(xiàn)氣道分泌物增多及胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致脈氧飽和度下降（<95%）發(fā)生率增高，共有8例，均為一過性下降，經(jīng)及時(shí)咽喉部分泌物吸引、加大吸氧流量（6～8 L/min）及適當(dāng)泵入小劑量咪噠唑侖鎮(zhèn)靜等應(yīng)變處理后，均迅速糾正，未影響繼續(xù)操作。另外，還須注意避免機(jī)械通氣患者在操作過程中發(fā)生氣管套管接口脫落的問題，本組病例中1例患者在操作時(shí)監(jiān)測(cè)脈氧飽和度持續(xù)下降，且呼吸機(jī)出現(xiàn)氣道壓力報(bào)警，仔細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)為上訴因素造成，予連接恢復(fù)氣道通暢后脈氧飽和度即迅速上升至正常。endprint

3 討論

對(duì)于ICU病房危重癥患者而言，常因病情造成無法進(jìn)食或因胃癱綜合癥反復(fù)發(fā)生，胃內(nèi)容物反流造成呼吸道誤吸導(dǎo)致感染遲遲無法痊愈。另有文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道，長(zhǎng)時(shí)間胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持可引起不可逆性腸黏膜萎縮，引起腸屏障功能受損、消化道細(xì)菌移位，增加腸源性感染的機(jī)會(huì)，易繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至導(dǎo)致膿毒癥、多器官衰竭。因此，在ICU危重癥患者中放置空腸營(yíng)養(yǎng)管是保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利實(shí)施的重要途徑，同時(shí)可有效減少吸入性肺炎的發(fā)生率。盡早通過床旁胃鏡置入鼻腸管啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能減少患者體內(nèi)蛋白質(zhì)的丟失，滿足機(jī)體高代謝的需求，改善機(jī)體免疫功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低患者的病死率和傷殘率[6-8]。然而在臨床實(shí)踐中，危重癥患者常因病情危重影響身體功能，導(dǎo)致患者耐受床旁胃鏡操作的難度加大及不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)增加。

通常常規(guī)置入鼻胃管的患者因放置時(shí)間久后對(duì)于食管、胃黏膜刺激較大，容易發(fā)生食管、胃潰瘍或出血[1]，本組病例中觀察到大部分的患者均存在食管中下段及賁門處的黏膜糜爛，符合文獻(xiàn)報(bào)道，在實(shí)際操作中黏膜糜爛、潰瘍不同程度影響置管的效率，故而強(qiáng)調(diào)操作者的手法技巧熟練性，對(duì)順利完成置管是十分重要的。而對(duì)于胃癱患者，胃內(nèi)容物的潴留排空延緩及凝結(jié)附著在食管腔內(nèi)的食糜是導(dǎo)致吸入性肺炎的重要因素之一，也是造成胃鏡下置入鼻腸管操作時(shí)容易發(fā)生反流嗆咳的重要原因[9]。所以可在擬進(jìn)行置管操作前適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間，以增加胃排空時(shí)間，或通過原有鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓引流以減少胃內(nèi)容物的潴留，降低反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

在胃鏡接近會(huì)厭部時(shí)，觀察到咽喉刺激抵抗反應(yīng)較明顯患者，容易刺激氣道分泌物增多及胃內(nèi)容物反流誤吸影響肺通氣引起脈氧飽和度下降，可通過適當(dāng)靜脈緩慢泵入小劑量咪噠唑侖，以保持鎮(zhèn)靜，其藥物作用機(jī)制為鎮(zhèn)靜、睡眠誘導(dǎo)作用快且明顯，還具有抗焦慮、抗痙攣和肌肉松弛作用，能夠快速緩解患者咽喉部刺激，尤其對(duì)于已予呼吸機(jī)輔助通氣的患者來說，小劑量的咪達(dá)唑侖并不會(huì)對(duì)患者的肺通氣產(chǎn)生明顯不良影響，但是對(duì)于沒有呼吸機(jī)輔助通氣的患者，在操作時(shí)仍須密切監(jiān)測(cè)脈氧飽和度變化以掌握調(diào)節(jié)咪達(dá)唑侖的泵入速度，對(duì)于順利完成置管操作還是安全的。

在置管過程中，心率增快、心律失常及脈氧飽和度下降可能對(duì)患者造成不良影響，究其原因，考慮與操作者動(dòng)作幅度、手法及時(shí)間長(zhǎng)短有一定關(guān)系。因?yàn)榇才灾霉芑颊叩牟∏樗?，絕大部分患者無法在操作前常規(guī)服用祛泡劑，這也導(dǎo)致胃鏡進(jìn)入胃腔后觀察視野受到胃腔內(nèi)氣泡及附著在黏膜的黏液的影響，可造成因?yàn)樾枰磸?fù)抽吸及沖洗而延遲操作時(shí)間，當(dāng)胃鏡操作時(shí)間延長(zhǎng)后，易造成胃腔過度充氣，可能造成膈肌上抬，胸腔受到擠壓，肺舒張困難，影響肺通氣，導(dǎo)致脈氧飽和度下降。同時(shí)，操作易刺激引起交感神經(jīng)興奮，反射性心率增快或誘發(fā)心律失常發(fā)生頻發(fā)室性期前收縮等也在一定程度上可能對(duì)患者自身病情造成不利影響。故在操作前，可考慮通過原置入鼻胃管提前鼻飼鹽酸達(dá)克羅寧膠漿或鏈霉蛋白酶顆粒（商品名：得佑）以清除氣泡及黏液達(dá)到視野清晰以盡量縮短操作時(shí)間，在操作過程中注意手法輕柔及避免動(dòng)作幅度太大，當(dāng)觀察到患者心率增快或發(fā)生頻發(fā)期前收縮時(shí)，可適當(dāng)暫停操作、注意抽吸胃腔中氣體或酌情應(yīng)用抗心律失常藥物，待上述不良反應(yīng)緩解后，可繼續(xù)完成置管。

在本組病例中，其中1例機(jī)械通氣患者出現(xiàn)氣管套管接口脫落導(dǎo)致呼吸機(jī)報(bào)警，因?yàn)镮CU危重癥患者因病情需要多需連接各種監(jiān)測(cè)線路及置入不同的治療設(shè)備管道，且因氣管插管導(dǎo)致食管入口狹窄、體位受限影響胃鏡操作，可能需移動(dòng)體位。故對(duì)于機(jī)械通氣患者在操作前可適當(dāng)增加呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)的支持力度，在置管過程中，除術(shù)者注意操作技巧、提高操作熟練度、盡量縮短操作時(shí)間外，助手在操作過程中須密切監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)氣道壓力，并適時(shí)檢查患者軀體各種治療管道的連接，杜絕此類意外的發(fā)生[10-11]。

綜上所述，內(nèi)鏡輔助置管是一種成功率較高的方法，在內(nèi)鏡直視下置管能夠做到定位準(zhǔn)確、安全、不依賴患者胃腸蠕動(dòng)及搬動(dòng)患者，可在床旁開展。但對(duì)于ICU危重癥患者來說，因?yàn)椴∏槎辔Ｖ厍夷挲g普遍較大，在操作前須詳細(xì)全面評(píng)估患者病情，預(yù)估可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及意外，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，操作過程中注意手法技巧，密切監(jiān)測(cè)生命征，仔細(xì)觀察細(xì)節(jié)，酌情應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬?，及時(shí)處理出現(xiàn)的意外，可有效減少心腦肺并發(fā)癥的發(fā)生，保證置入鼻腸管操作的安全性，有效降低操作風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2017-04-20）endprint