喬志安+楊立鑫+王曉貞

[摘要] 目的 探究與分析三維適形放療與調強放療分別聯(lián)合腔內后裝放療治療中晚期宮頸癌的效果對比。 方法 選取邢臺市人民醫(yī)院2013年4月～2015年4月收治的80例中晚期宮頸癌患者，根據(jù)不同治療方法分為對照組與觀察組，每組各40例。對照組給予三維適形放療+腔內后裝放療，觀察組給予調強放療+腔內后裝放療，對比兩組近期療效、毒副作用及隨訪2年的局部復發(fā)率、遠處轉移率、無疾病進展生存率及總生存率。 結果 兩組近期總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。觀察組血象異常、消化道損傷、泌尿系統(tǒng)損傷情況低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。兩組隨訪2年局部復發(fā)率、遠處轉移率、無疾病進展生存率及總生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 調強放療治療中晚期宮頸癌的效果及遠期生存率與三維適形放療無明顯差異，但毒副作用發(fā)生率更低，安全性更高。

[關鍵詞] 三維適形放療；調強放療；腔內后裝放療；中晚期宮頸癌

[中圖分類號] R73 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（b）-0089-04

Efficacy comparison of three-dimensional conformal radiation therapy and intensity-modulated radiation therapy cornbined with afterloading intracavitary radiotherapy respecfively in treating advanced cervical cancer

QIAO Zhi′an YANG Lixin WANG Xiaozhen

Department of Radiotherapy， Xingtai People′s Hospital， Hebei Province， Xingtai 054000， China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of three-dimensional conformal radiation therapy and intensity-modulated radiation therapy after the afterloading intracavitary radiotherapy for advanced cervical cancer. Methods 80 patients with advanced cervical cancer in Xingtai People′s Hospital from April 2013 to April 2015 were selected. According to the different treatment methods， all the patients were divided into control group and observation group， with 40 cases in each group. The control group was treated by three-dimensional conformal radiotherapy + afterloading intracavitary radiotherapy， while the observation group was treated by intensity modulated radiation therapy （IMRT） + afterloading intracavitary radiotherapy. The short term effect， toxic and side effect and local recurrent rate， distant metastasis rate， overall survival after 2 years between two groups were compared. Results There was no statistically significant difference between the two groups in the short term effect （P > 0.05）. The blood elephant abnormal， digestive tract injury and urinary system injury in the the observation group were lower than those in the control group， with highly statistically significant difference （P < 0.01）. There was no statistically significant difference between the two groups in the 2 years local recurrence， distant metastasis rate， survival rate of disease progression and overall survival rates （P > 0.05）. Conclusion There was no significant difference between the effect of radiotherapy and the long-term survival rate and the three dimensional conformal radiotherapy， but the incidence of toxicity was lower and the safety was higher.endprint

[Key words] Three-dimensional conformal radiotherapy； Intensity-modulated radiation therapy； After intracavitary radiotherapy； Advanced cervical cancer

放射治療作為目前用于治療中晚期宮頸癌的常見方法，據(jù)調查資料顯示，接受了放射治療的Ⅱ期、Ⅲ期宮頸癌患者5年內的生存率可達50%～70%，但此期間產生的毒副作用發(fā)生率較高[1]?，F(xiàn)在臨床工作中應用體外放療+腔內后裝放療聯(lián)合以鉑類為基礎的同步放化療作為宮頸癌的標準化方案，同樣可出現(xiàn)較高的血液毒性反應、胃腸道反應、泌尿系統(tǒng)損傷等不良反應。調強放療作為一種新型的宮頸癌治療方法，能夠產生弧形等劑量曲線，且具有陡峭的劑量梯度，相比于傳統(tǒng)放療，改善了靶區(qū)與正常組織上受照劑量的關系，能夠對腫瘤靶區(qū)及鄰近危及器官的照射劑量進行有效調節(jié)，從而發(fā)揮突出的臨床優(yōu)勢，同時還可通過降低小腸、直腸、膀胱、盆骨等周圍鄰近器官與組織的照射量，減少毒副作用的發(fā)生率，越來越受到臨床工作者的重視[2]?，F(xiàn)將邢臺市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）三維適形放療與調強放療分別聯(lián)合腔內后裝放療治療中晚期宮頸癌的效果及不良反應發(fā)生情況進行對比，旨在判斷調強放療聯(lián)合腔內后裝放療的臨床優(yōu)勢，為中晚期宮頸癌的治療提供合理依據(jù)，結果總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年4月～2015年4月收治的80例中晚期宮頸癌患者，符合中晚期宮頸癌的診斷標準[3]，均經病理學及影像學結果證實，經過兩名有經驗婦科醫(yī)生檢查后進行分期，卡氏評分≥70分，具有良好的肝腎功能，未發(fā)生心腦血管疾病。根據(jù)不同治療方法將患者分為對照組與觀察組，每組各40例。對照組患者年齡為35～69歲，平均（52.5±3.4）歲；病理類型：鱗癌35例、腺癌5例；臨床分期：Ⅱb期24例、Ⅲ期16例。觀察組患者年齡為33～66歲，平均（51.5±3.2）歲；病理類型：鱗癌34例、腺癌6例；臨床分期：Ⅱb期23例，Ⅲ期17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者采用相同化療方法，具體方案如下：化療第1天，靜脈滴注多西他賽（齊魯制藥有限公司），劑量為60 mg/m2，化療第2天，靜脈滴注順鉑（齊魯制藥有限公司），劑量為40 mg/m2，以21 d為1個周期，共持續(xù)2個周期[4-5]。兩組患者在放療結束后，均根據(jù)病情變化及具體情況選擇為患者進行鞏固性的治療。

觀察組給予調強放療+腔內后裝放療，放療方法如下。①定位：指導患者飲水并在定位前保證膀胱具有一定的充盈度，將直腸排空。于定位當天為口服泛影葡胺做好相應的腸道準備。定位時利用體膜進行體位固定，采用CT對患者進行掃描，靜脈增強，將掃描層厚控制在3 mm，掃描的范圍上至第二腰椎下緣，下至閉孔下緣下5 cm，然后將掃描所得到的圖像傳輸至VARIAN Eclipse計劃系統(tǒng)。②勾畫靶區(qū)：按照定位所得到的CT圖像所顯示，對腫瘤及短徑≥1 cm的淋巴結進行勾畫得到GTV，CTV包括全子宮、宮旁、宮骶韌帶、部分陰道、區(qū)域淋巴引流區(qū)（髂總、髂內、髂外、閉孔、骶前淋巴引流區(qū)，髂總淋巴結陽性需照射腹主動脈旁淋巴結），CTV前后左右外擴0.5 cm、上下外擴1 cm得到PTV，危及器官包括直腸、膀胱、小腸、盆骨及股骨頭等。③靶區(qū)劑量：體外放療處方劑量為48.6～50.4 Gy/27～28次，1.8 Gy/次，5次/周，對于短徑≥1 cm的淋巴結加量至60～66 Gy。④腔內后裝放療：腔內后裝放療在體外放療20次后開始進行，每周1次，當日停體外放療，A點單次劑量為6 Gy，總劑量為36 Gy/6 f。經過外照射與后裝放療使得A點的劑量達84～90 Gy。

對照組給予三維適形放療+腔內后裝放療，定位、勾畫靶區(qū)方法同觀察組，采用四野箱式照射技術，角度為0°、90°、180°、270°，處方劑量為48.6～50.4 Gy/27～28次，1.8 Gy/次，5次/周，對于短徑≥1 cm的淋巴結加量至60～66 Gy。腔內后裝放療方法與觀察組相同，A點單次劑量為6 Gy，總劑量為36 Gy/6 f。經過外照射與后裝放療使得A點的劑量達84～90 Gy。

1.3 療效評價標準

對比兩組近期療效、毒副作用及隨訪2年的局部復發(fā)率、遠處轉移率、無疾病進展生存率及總生存率。①按照實體瘤的療效評價標準（RECIST）評價臨床療效[6]，完全緩解（CR）：所有目標病灶均消失，至少維持4周；部分緩解（PR）：基線病灶的長徑總和縮小≥30%，至少維持4周；疾病進展（PD）：基線病灶長徑總合增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶；疾病穩(wěn)定（SD）：縮小未達到PR或增加未達到PD。以CR、PR之和作為近期總有效率。②按照RTOG急性放射性損傷分級標準[7]，分為Ⅰ～Ⅳ級，級別越高，毒副作用越重，不良反應的種類包括血象異常、消化道損傷及泌尿系統(tǒng)損傷。復發(fā)及轉移情況針對患者的病理組織學檢查及影像學結果進行判斷。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組近期療效對比

對照組近期總有效率為92.50%，觀察組近期總有效率為95.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組毒副作用對比

觀察組血象異常、消化道損傷、泌尿系統(tǒng)損傷情況低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。endprint

2.3 兩組隨訪2年局部復發(fā)、轉移及生存情況對比

兩組隨訪2年局部復發(fā)率、遠處轉移率、無疾病進展生存率及總生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

以往臨床工作中針對中晚期宮頸癌患者采取的放療方法，往往通過對患者的子宮、宮頸、宮旁、淋巴引流區(qū)等部位進行放射，從而發(fā)揮預防局部復發(fā)與轉移的目的。但大量資料證實，傳統(tǒng)放療方法的操作技術有限，且合并癥較多，已逐漸被三維適形放療或調強放療技術所取代[8]。結合以往研究報道發(fā)現(xiàn)，三維適形放療通過對射線入射方向、形狀進行精確的設計，對劑量分布給予有效的調整，使三維方向上照射野形狀與靶區(qū)一致，使腫瘤組織受到均勻足量照射，明顯降低了子宮周圍危及器官劑量[9-10]。而調強放療則是一種在三維適形放療技術上發(fā)展而來更先進精確的體外三維立體照射技術，通過調整輸出劑量率使各個射野方向上照射野的形狀與靶區(qū)形狀保持高度一致性，最大限度提高腫瘤區(qū)域放療劑量，達到提高腫瘤局部控制率，降低復發(fā)率的目的，但存在一定的缺陷[11-13]。近年來，隨著研究的不斷深入，開始將調強放療應用于中晚期宮頸癌的治療過程中，此種放療技術相比于三維適形放療技術，具有更加突出的平均射野內劑量，提高劑量梯度的特點，進一步降低了子宮周圍臨近直腸以及膀胱等器官與組織的劑量，從而有效降低因受照劑量過高引起的毒副作用，提高了治療的安全性[14-15]。另外，有研究報道指出，調強放療還可降低同步化療期間所引起的急性骨髓抑制等反應，該項治療方法作為一種新型的治療技術，不僅能夠減少對周圍組織帶來的危害，同時更能夠減輕因放療帶來的各種反應及并發(fā)癥[16-17]。

在本次研究中，我院針對收治的80例中晚期宮頸癌患者展開研究，分別給予調強放療與三維適形放療，并均給予了腔內后裝放療以及同步化療，不但增強了腫瘤細胞的放射敏感性，還有助于對微小病灶的清除，同時也可避免宮頸癌發(fā)生遠處轉移。結果顯示，觀察組與對照組相比，近期總有效率、隨訪2年局部復發(fā)率、遠處轉移率、無疾病進展生存率及總生存率差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。結果提示，兩種治療方法效果相當。但對比毒副作用時可見，觀察組血象異常、消化道損傷及泌尿系統(tǒng)損傷發(fā)生比例低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。結果提示，調強放療相比于三維適形放療能夠明顯降低毒副作用的發(fā)生率，且發(fā)生程度較輕，患者的耐受性更好，不僅減少了對正常組織的照射劑量，同時也提高了對陽性淋巴結的控制率，使得腫瘤的局部復發(fā)得到有效控制，與既往研究報道基本一致[18-19]。值得注意的是，若單純的給予外照射，一旦出現(xiàn)劑量過大或靶區(qū)位置變化的情況，則可能對治療結果造成影響，這就需要臨床醫(yī)生對宮頸癌的分期、病理組織分型、腫瘤體積與位置等多種因素進行判斷，從而制訂更加完美的診療計劃[20]。

綜上所述，調強放療聯(lián)合腔內后裝放療治療中晚期宮頸癌與三維適形放療聯(lián)合腔內后裝放療的效果無明顯差異，但毒副作用發(fā)生率更低，安全性較高，可通過進一步擴大樣本量，并延長隨訪時間以獲得更加精確的結論，從而更好提高患者的生活質量。

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（收稿日期：2017-06-07 本文編輯：李岳澤）endprint