胡敏華+梁梅芬

[摘要]目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦選擇陰道分娩的可行性。方法 選取2015年1月～2016年12月我院的172例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，按照產(chǎn)婦及家屬意愿分成兩組，每組各86例。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦采用陰道分娩，對(duì)照組產(chǎn)婦繼續(xù)采用剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩。對(duì)比分析兩組產(chǎn)婦及胎兒的各項(xiàng)指標(biāo)情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，出血量顯著少于對(duì)照組，術(shù)后血栓形成率及圍產(chǎn)期受感染率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組新生兒體重、Apgar評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組新生兒的不良結(jié)果發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦選擇陰道分娩能夠顯著縮短產(chǎn)程時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷以及出血量，降低感染率，安全可靠，且降低分娩成本。因此在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的前提下，鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)行陰道分娩。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)術(shù)；再次妊娠；陰道分娩；可行性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）10（a）-0120-03

[Abstract]Objective To explore the feasibility of vaginal delivery after cesarean section in re-pregnant women.Methods Altogether 172 cases of re-pregnant women after cesarean section in our hospital from January 2015 to December 2016 were selected as subjects and divided into two groups according to the wishes of pregnant women and their families，with 86 cases in each group.Among them，experiment group adopted vaginal delivery，while control group continued to adopt cesarean delivery.The maternal and fetal indicators of the two groups were observed and comparatively analyzed.Results The duration of labor and hospitalization time of pregnant women in experiment group were significantly shorter than those of control group，the amount of bleeding of experiment group was significantly less than that of control group，the postoperative thrombosis rate and perinatal infection rate of experiment group were significantly lower than those of control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The neonatal weight and Apgar score of experiment group were compared with control group，and the differences were not statistically significant （P>0.05）.The adverse results of the neonates in experiment group were compared with control group，and the differences were not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Selection of vaginal delivery for pregnant women after cesarean section can significantly shorten the duration of labor，reduce trauma，the amount of bleeding and the infection rate.It′s safe，realible and reduce the cost of delivery.Therefore，in the premise of strictly surgical indications，pregnant women are encouraged to accept vaginal delivery.

[Key words]Cesarean section；Re-pregnancy；Vaginal delivery；Feasibility

隨著社會(huì)的發(fā)展、人們生活水平的提高以及產(chǎn)婦自身多種因素的影響，使得我國(guó)進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的產(chǎn)婦數(shù)量逐年遞增，而剖宮產(chǎn)后再妊娠的產(chǎn)婦將面臨著較為棘手的問(wèn)題，即選擇何種分娩方式。研究表明[1-2]，目前我國(guó)的剖宮產(chǎn)發(fā)生率在45%～50%，而其中非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)婦占11.6%，這一比例位居世界第一。但是剖宮產(chǎn)手術(shù)不是一種符合自然生理規(guī)律的分娩方式，其術(shù)后常會(huì)發(fā)生多種問(wèn)題，如形成瘢痕憩室、術(shù)后感染率較高等[3]。因此，再次妊娠產(chǎn)婦為了提高分娩質(zhì)量，大多數(shù)會(huì)再次選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)[4]。但是陰道分娩作為自然生理分娩，具有安全可靠的優(yōu)勢(shì)，因此再次妊娠產(chǎn)婦具體需不需要進(jìn)行陰道分娩以及可不可行的問(wèn)題已成為了該領(lǐng)域的熱點(diǎn)內(nèi)容。因此本研究選取我院的172例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦選擇陰道分娩的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年12月我院的172例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，按照產(chǎn)婦及家屬意愿分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各86例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①至少有一次剖宮產(chǎn)史，并且子宮下端的橫切口均愈合完好；②具有兩年以上剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔；③子宮下段超過(guò)3.5 mm；④宮頸成熟、胎位胎勢(shì)正常、無(wú)感染史，且無(wú)妊娠合并癥；⑤無(wú)剖宮產(chǎn)指征；⑥產(chǎn)婦身體及精神狀態(tài)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦有其他婦科疾病，有高血壓和糖尿病以及重要器官?lài)?yán)重疾病，有其他既往病史。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡20～34歲，平均年齡（28.1±3.2）歲，孕齡35～41周，平均孕齡（38.4±3.1）周，兩次分娩間隔2～4年，平均間隔（3.1±0.4）年；胎兒體質(zhì)量2.3～3.8 kg，平均體質(zhì)量（3.2±0.4）kg；剖宮產(chǎn)原因：24例產(chǎn)程停滯，19例羊水過(guò)少，19例臀位，14例過(guò)期妊娠，10例胎兒宮內(nèi)窘迫。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦年齡19～34歲，平均年齡（27.9±3.1）歲，孕齡35～41周，平均孕齡（38.6±3.2）周，兩次分娩間隔2～4年，平均間隔（3.2±0.3）年；胎兒體質(zhì)量2.4～3.8 kg，平均體質(zhì)量（3.3±0.3）kg；剖宮產(chǎn)原因：23例產(chǎn)程停滯，20例羊水過(guò)少，20例臀位，13例過(guò)期妊娠，10例胎兒宮內(nèi)窘迫。兩組產(chǎn)婦年齡、孕齡、胎兒體質(zhì)量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，產(chǎn)婦及家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

產(chǎn)前首先鼓勵(lì)產(chǎn)婦，緩解產(chǎn)婦緊張情緒，讓產(chǎn)婦保持心情平穩(wěn)，并且密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命體征。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦在分娩前要對(duì)腹中胎兒的生命體征進(jìn)行縝密監(jiān)測(cè)，將產(chǎn)道、胎頭大小和骨盆大小以及子宮底的高度等數(shù)據(jù)詳細(xì)記錄下來(lái)，對(duì)胎兒的大小進(jìn)行精細(xì)預(yù)測(cè)，并充分預(yù)測(cè)分娩過(guò)程中可能發(fā)生的意外情況，做好相應(yīng)準(zhǔn)備，助產(chǎn)士要陪伴產(chǎn)婦分娩，密切觀察分娩過(guò)程中宮口擴(kuò)張情況、子宮收縮強(qiáng)度以及胎先露下降等情況，而當(dāng)子宮頸口開(kāi)至2～3 cm時(shí)，要立即靜注間苯三酚以促進(jìn)子宮頸口的擴(kuò)張，要加快產(chǎn)程，可適當(dāng)進(jìn)行助產(chǎn)來(lái)縮短第二產(chǎn)程，但要注意的是不能加用腹壓。如果分娩時(shí)產(chǎn)程停滯、胎兒窘迫、頭盆不稱(chēng)，而產(chǎn)婦出現(xiàn)先兆子宮破裂和子宮瘢痕持續(xù)疼痛，就應(yīng)及時(shí)終止陰道分娩，改換成剖宮產(chǎn)手術(shù)。對(duì)照組產(chǎn)婦采用剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠。兩組患者在分娩結(jié)束后要檢查子宮腔、子宮頸和子宮下段瘢痕是否有裂傷現(xiàn)象。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間、住院時(shí)間、出血量、術(shù)后血栓形成情況以及圍產(chǎn)期受感染情況，記錄兩組胎兒體重、Apgar評(píng)分以及不良結(jié)果發(fā)生情況等[6-7]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦分娩情況的比較

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，出血量顯著少于對(duì)照組，而術(shù)后血栓形成率及圍產(chǎn)期受感染率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組新生兒體重及Apgar評(píng)分的比較

兩組新生兒的體重以及Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組新生兒不良結(jié)果發(fā)生情況的比較

兩組新生兒的不良結(jié)果發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性逐漸增加，且產(chǎn)婦為了在分娩過(guò)程中避免自身的長(zhǎng)時(shí)間疼痛以及為了胎兒的安全，越來(lái)越多的產(chǎn)婦選擇了剖宮產(chǎn)手術(shù)[8-9]。自從我國(guó)二孩政策實(shí)施以來(lái)，高齡產(chǎn)婦的數(shù)量也在不斷攀升，且這類(lèi)產(chǎn)婦中曾經(jīng)做過(guò)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦會(huì)再次選擇較為安全的剖宮產(chǎn)，這使得我國(guó)的剖宮產(chǎn)率逐年上升。雖然剖宮產(chǎn)能夠避免難產(chǎn)、胎兒窘迫、橫位、臀位等因素導(dǎo)致的胎兒分娩困難和窒息，但是已有疤痕的子宮再次剖宮后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生概率要顯著高于初次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦[10]。因此，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦選擇陰道分娩的可行性具有重要意義。

1978年Merrill提出了“剖宮產(chǎn)手術(shù)后并非永久性剖宮產(chǎn)”這一概念，經(jīng)過(guò)至今近四十年的研究發(fā)展，最終發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦選擇陰道分娩是一種可行的方案，也是一種較為安全的方案，其成功率在60%～80%[11-12]。因此剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)不應(yīng)該是唯一手段。目前，隨著手術(shù)水平的提高，剖宮產(chǎn)大部分在子宮下段進(jìn)行橫切口，這種方式因?yàn)榍锌谘刂±w維方向進(jìn)行，可將損傷降低到最小，愈合率較高，使得瘢痕形成率下降到最低，這使得產(chǎn)婦再次妊娠后選擇陰道分娩具有可行性[13]。同時(shí)還要對(duì)產(chǎn)婦及胎兒進(jìn)行多項(xiàng)縝密的檢查，包括有無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔、手術(shù)方式、術(shù)后有無(wú)出血以及胎兒大小，還要測(cè)量產(chǎn)婦骨盆大小、子宮瘢痕情況以及胎兒體重等情況[14-15]。這樣不僅能夠確保產(chǎn)婦是否可以行陰道分娩，還能避免子宮破裂等危險(xiǎn)情況的發(fā)生。

本次研究選取172例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦采用陰道分娩，而對(duì)照組產(chǎn)婦繼續(xù)采用剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩，隨后觀察了兩組產(chǎn)婦及胎兒的各項(xiàng)指標(biāo)情況，并進(jìn)行了對(duì)比分析。結(jié)果提示，陰道分娩的成功率為90.70%，且實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，出血量顯著少于對(duì)照組，而術(shù)后血栓形成率及圍產(chǎn)期受感染率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而且實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦無(wú)子宮破裂情況發(fā)生，提示在經(jīng)過(guò)縝密檢查后無(wú)剖宮產(chǎn)指征時(shí)，選擇陰道分娩，具有一定的安全性，且能夠有效避免手術(shù)帶來(lái)的對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的不利影響。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦進(jìn)行分娩時(shí)，采用陰道分娩，可顯著縮短分娩時(shí)間，減少出血量，降低感染率，安全可靠，且降低分娩成本，因此在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的前提下，鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)行陰道分娩。endprint

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（收稿日期：2017-07-12 本文編輯：孟慶卿）endprint