季 鋒 許 華

（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院疼痛治療中心，上海200433）

富血小板血漿用于軟組織炎癥及損傷治療的研究進(jìn)展

季 鋒 許 華△

（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院疼痛治療中心，上海200433）

肌肉、筋膜、韌帶等軟組織的急慢性損傷及退變是導(dǎo)致慢性疼痛和殘疾的最常見原因。傳統(tǒng)的治療方法以制動、理療、康復(fù)鍛煉及局部注射糖皮質(zhì)激素為主，療效具有一定的不確定性。富血小板血漿（platelet-rich plasma, PRP）是通過離心全血后獲得的血小板濃聚物，激活后能釋放豐富的多種生長因子，可促進(jìn)軟組織的修復(fù)，改善疼痛。PRP作為一種治療軟組織炎癥及損傷的生物治療方法越來越得到疼痛醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師及骨科醫(yī)師的關(guān)注。本文就PRP的生物學(xué)特點、PRP的制備及PRP在軟組織損傷及退變治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀和最新研究進(jìn)展作一綜述。

富血小板血漿； 軟組織損傷

人體軟組織病痛是慢性疼痛性疾病中最常見而又難治的臨床病癥[1]，也是患者到疼痛科、康復(fù)科及骨科就診的最常見的原因，給社會和家庭造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。除肌肉外，其它軟組織自我修復(fù)能力較差，受損后恢復(fù)緩慢，影響患者功能并導(dǎo)致慢性疼痛。制動、理療和康復(fù)鍛煉等療效具有不確定性，損傷早期局部注射糖皮質(zhì)激素治療有一定的療效，但如果反復(fù)多次注射可能造成肌腱等軟組織萎縮和局部結(jié)構(gòu)改變，反而加重?fù)p傷和疼痛。因此軟組織損傷及退變的治療必須從單純抗炎轉(zhuǎn)向修復(fù)或抗炎與修復(fù)并舉。近30年來，出現(xiàn)了多種有關(guān)促進(jìn)軟組織損傷與退變修復(fù)的治療方法，其中以富血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP)的應(yīng)用最為常見。早在1987年，已有報道將PRP應(yīng)用于心臟外科手術(shù)中，后逐漸被用于頜面外科和骨科術(shù)中以促進(jìn)傷口愈合。近年來，將PRP應(yīng)用于軟組織損傷的治療引起了越來越多的關(guān)注。本文結(jié)合近年P(guān)RP相關(guān)的動物實驗和臨床研究，就PRP制備、生物學(xué)特點，尤其是PRP在軟組織炎癥及損傷治療中的臨床應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

一、PRP的生物學(xué)特點

PRP是血小板濃度高于基礎(chǔ)值的血漿，目前臨床使用的PRP中血小板濃度至少是全血血小板濃度的兩倍。血小板在激活后可釋放大量生長因子（見表1），可從不同方面對組織中細(xì)胞和基質(zhì)的再生起到促進(jìn)作用，從而加速組織修復(fù)。

二、PRP的制備

不同的制備方法所得到的PRP種類和特性各有差異（見表2），目前最常見的手工制備方式是兩次離心法。通過第一次離心，去除紅細(xì)胞，提取中間的白膜層和上層血漿。隨后進(jìn)行第二次離心，離心后棄去上2/3血漿（包含貧血小板血漿和中等量血小板血漿），得到富含血小板血漿。在使用PRP之前，常用氯化鈣、牛凝血酶和膠原蛋白來激活血小板，以促進(jìn)血小板快速釋放各種生長因子[4]。

三、PRP在軟組織及關(guān)節(jié)軟骨損傷退變治療中的應(yīng)用

1.關(guān)節(jié)軟骨損傷

關(guān)節(jié)軟骨損傷是骨關(guān)節(jié)炎最重要的病理變化之一。目前，軟骨損傷藥物治療效果有限且副作用較大。PRP能促進(jìn)軟骨細(xì)胞增生，促進(jìn)骨髓間質(zhì)干細(xì)胞分化為軟骨細(xì)胞，促進(jìn)軟骨基質(zhì)的合成；PRP能減緩軟骨分解代謝，維持關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，減少滑膜的增生并調(diào)節(jié)生長因子水平[5]。臨床已將其作為膝、髖關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)軟骨損傷治療的新方法。

Sanchez等[6]最早將PRP用于足球運動員膝關(guān)節(jié)軟骨撕裂患者的治療，通過一次離心法獲得血小板濃縮物，并在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下將其注入患者軟骨撕裂部位，發(fā)現(xiàn)其可促進(jìn)損傷愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。Lee等[7]通過前瞻性隨機(jī)對照研究，在對＞ 4 cm2損傷的股骨髁表面軟骨修補(bǔ)后注入L-PRP，2年后隨訪發(fā)現(xiàn)患者疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS）及國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(the international knee documentation committee, IKDC)評分顯著優(yōu)于對照組。

Spakova 等[8]比較了PRP和透明質(zhì)酸在不同程度膝關(guān)節(jié)軟骨損傷中的治療效果。結(jié)果表明，兩組患者在治療后6個月均有顯著改善，但PRP組NRS評分和WOMAC指數(shù)更優(yōu)。進(jìn)一步研究則發(fā)現(xiàn)，PRP可顯著改善前交叉韌帶損傷患者的生物力學(xué)，加快康復(fù)速度。Cerza等[9]對膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的患者研究發(fā)現(xiàn)，PRP（每周1次，共四次）顯著改善患者WOMAC指數(shù)。然而，PRP療法對關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療尚有爭議。Battaglia等[10]通過一項納入50例Kellgren-Lawrence 評分在2～4的髖關(guān)節(jié)炎患者的RCT研究，發(fā)現(xiàn)PRP療法（L-PRP，每周1次，共3次）較透明質(zhì)酸無顯著優(yōu)勢，治療后12月時兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)評分、NSAIDs用量及VAS評分無顯著差異。鑒于研究者并未進(jìn)一步隨訪，故無法對該研究中PRP遠(yuǎn)期療效進(jìn)行判定。

2.肌肉損傷

肌肉損傷常由直接創(chuàng)傷或肌肉收縮時偏心負(fù)荷的代償所致，制動、口服NSAIDs藥物或局部理療等傳統(tǒng)療法，主要靠肌肉自身修復(fù)達(dá)到痊愈，常存在耗時長、效果不確定的特點。肌肉再生和修復(fù)由生長因子和細(xì)胞間相互作用調(diào)節(jié)。PRP富含IGF等生長因子，可誘導(dǎo)肌肉細(xì)胞增殖和血管生成。Hammond等[11]發(fā)現(xiàn)，PRP可顯著改善大鼠受損的脛骨前肌的收縮功能，肌紅蛋白和肌細(xì)胞生成素水平顯著增高。Cianforlini等[12]通過單側(cè)最長肌損傷大鼠模型發(fā)現(xiàn)，PRFM可在治療后不同時間顯著改善肌肉再生和血管生成，抑制肌肉纖維化水平。

在臨床研究中，研究者選取機(jī)械性創(chuàng)傷導(dǎo)致的肌肉損傷患者，在超聲引導(dǎo)下將PRP注射到肌肉損傷部位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肌肉功能完全恢復(fù)所需時間僅為對照組的1/2。A.Hamid等[13]通過一項納入28例急性腘繩肌損傷患者的RCT發(fā)現(xiàn)，PRP配合康復(fù)鍛煉較單純康復(fù)鍛煉顯著縮短患者恢復(fù)正常運動所需時間，并減輕疼痛嚴(yán)重程度。然而，Bruce Hamilton等[14]研究結(jié)果截然不同，在一項納入90例MRI診斷為腘繩肌損傷的專業(yè)運動員的RCT中，研究者發(fā)現(xiàn)PRP、PPP或無注射對照組患者在恢復(fù)正常功能所需時間、2個月和6個月再損傷發(fā)生率上均無明顯差異，該研究認(rèn)為加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練和理療是肌肉損傷后首選治療方式。Gustaaf Reurink等[15]通過一項納入80例急性腘繩肌損傷運動員的多中心RCT，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下注射PRR或生理鹽水后6個月，兩組患者恢復(fù)運動功能所需時間及再損傷率無顯著差異，1年隨訪時依然無顯著差異。理論上，PRP可促進(jìn)肌肉組織重建，縮短重獲活動功能的時間。然而，近年臨床研究卻對此類療法提出質(zhì)疑。因此，PRP治療肌肉損傷的真實效果，可能與PRP制備、注射劑量及方式等有關(guān)，有待進(jìn)一步臨床研究。

3. 肌腱損傷

在運動相關(guān)性損傷中，肌腱損傷占30～50%[16]。很多患者遷延不愈，導(dǎo)致其發(fā)展為慢性炎癥，休息、理療、局部激素注射等效果均不理想。近年來，臨床已將PRP廣泛用于跟腱炎、肱骨髁炎癥、足底跖筋膜炎及髕腱炎等治療中。肌腱主要由腱細(xì)胞構(gòu)成，其是肌腱組織修復(fù)的重要部分。體外研究發(fā)現(xiàn)，含PRP 培養(yǎng)環(huán)境以劑量依賴性方式加快腱細(xì)胞增殖，促進(jìn)腱細(xì)胞表達(dá)膠原蛋白Ⅰ和Ⅲ。動物模型研究則發(fā)現(xiàn)，在動物急性肌腱損傷的模型中，與對照組相比，PRP可加快肌腱愈合速度，提高成纖維細(xì)胞和膠原組織含量。目前，該領(lǐng)域基礎(chǔ)研究依然有大量空白，值得進(jìn)一步深入研究。

（1）肱骨外上髁炎

表1 血小板釋放的生長因子種類及功能[2]

Silvestre 等[17]納入26例肱骨外上髁炎患者（病程 ＞ 6個月），發(fā)現(xiàn)肌腱內(nèi)PRP注射治療可顯著降低患者VAS評分、DASH (disabilities of the arm,shoulder and hand)評分；在隨后的第六周隨訪時超聲檢查發(fā)現(xiàn)，65%患者肌腱裂縫消失，27%患者病理區(qū)域和充血消失。Mishra等[18]通過一項納入230例肱骨外上髁炎患者的RCT研究發(fā)現(xiàn)，PRP組較對照組（注射局部麻醉藥物）在治療12周時VAS評分和PRTEE（患者自我網(wǎng)球肘評估）評分無顯著優(yōu)勢，但隨訪至24周時PRP組顯著優(yōu)于對照組。該研究提示，PRP潛在作用機(jī)制為促進(jìn)肌腱修復(fù)和再生，所需治療周期較長。大量臨床研究證實，PRP有助于肱骨外上髁炎患者的功能恢復(fù)。也有部分臨床研究者持相反意見，因此需要更多的RCT研究來進(jìn)一步評估PRP對肱骨髁炎癥的療效。

表2 血小板濃縮物（PC）分類、特性及制備方法[3]

（2）髕韌帶損傷

髕韌帶也被稱作髕腱，是股四頭肌肌腱的延續(xù)。髕腱炎在運動性損傷中很常見，又稱作跳躍者膝(jumper's knee)。Almeida 等[19]通過一項前瞻性RCT，以擬行前交叉韌帶成形術(shù)的患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)PRP能加速髕韌帶損傷部位的愈合。Vetrano等[20]以46例髕韌帶損傷患者為對象，發(fā)現(xiàn)PRP治療較沖擊波療法并不改善2個月后癥狀，但可改善6及12個月后功能恢復(fù)。目前，大多數(shù)臨床研究表明PRP有利于髕腱損傷的修復(fù)和功能恢復(fù)，有待大樣本的高質(zhì)量臨床研究予以明確。

（3）肩袖損傷

肩袖損傷是臨床常見卻易誤診的一類損傷，其治療以傳統(tǒng)保守治療為主，效果常不理想。Rha 等[21]對39例肩袖損傷患者研究發(fā)現(xiàn)，PRP注射療法較干針療法顯著改善疼痛和肩關(guān)節(jié)活動功能。然而，亦有研究發(fā)現(xiàn)，PRP無法顯著改善此類患者第6周及第12周后的疼痛VAS評分、生活質(zhì)量和肩關(guān)節(jié)活動障礙[22]。目前，PRP治療肩袖損傷的高質(zhì)量臨床研究較少，且相關(guān)研究結(jié)論并不一致，其臨床療效值得進(jìn)一步研究。

四、PRP臨床應(yīng)用的禁忌證及注意點

由于臨床用于軟組織損傷及疼痛治療所采集的PRP都來自于自體血，所以臨床自體輸血相關(guān)的禁忌證，如近期有感染發(fā)熱、膿毒癥、腫瘤患者等同樣不適合應(yīng)用PRP治療。由于PRP療效與血小板功能及數(shù)量密切相關(guān)，所以對血小板減少癥、血小板功能不全及應(yīng)用了影響血小板功能藥物的患者，不宜采用PRP治療。由于PRP治療仍然是注射治療的一種，所以對注射局部存在破潰、感染等不適合注射治療的患者同樣不能注射PRP[23,24]。因為缺乏大樣本的臨床研究，PRP治療的副作用報道較少，有研究顯示，3～5倍自身濃度的PRP是治療較為合適的濃度，如果PRP濃度過高，反而會影響自身膠原蛋白的合成[25]，PRP注射后局部疼痛加劇的報道較多，可能與PRP中的炎性因子濃度亦較高有關(guān)，感染的報道并不多見。PRP療法的安全性還需要大樣本的臨床研究證實。

五、展望

與傳統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素注射治療不同，PRP治療軟組織損傷和退變，不僅僅抗炎，而是抗炎與修復(fù)并舉，對患者遠(yuǎn)期功能的恢復(fù)及消除慢性疼痛具有重要意義，為數(shù)量巨大的因軟組織損傷或退變而遭受慢性疼痛折磨的患者提供了一種非常有價值的治療選擇。但有關(guān)PRP在臨床應(yīng)用的相關(guān)問題還有很多，比如PRP的制作方式和流程尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括采血量、激活劑、離心次數(shù)及PLT濃度，這些因素均可能影響PRP療效，如何評估患者的血小板功能、PRP中白細(xì)胞含有大量炎性因子是否影響PRP療效、如何將患者的損傷機(jī)制與PRP的個體化提取與治療相結(jié)合等均需要進(jìn)一步的深入研究。目前雖然有部分高質(zhì)量臨床研究但其研究結(jié)果存在不確定性，故仍需大樣本的多中心隨機(jī)對照研究以明確該療法的最佳臨床應(yīng)用路徑。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.02.012

△通訊作者 pshhuaxu@163.com