歷 洋 董道松 于 雪 劉 妍 宋 濤

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科，沈陽(yáng)110001）

·臨床病例報(bào)告·

牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物多途徑給藥治療帶狀皰疹性神經(jīng)痛的臨床觀察

歷 洋 董道松 于 雪 劉 妍 宋 濤△

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科，沈陽(yáng)110001）

帶狀皰疹為水痘-帶狀皰疹病毒(varicella zoster virus, VZV)感染所致，VZV初次感染后潛伏在感覺(jué)神經(jīng)節(jié)中，在免疫力低下等情況時(shí)VZV再次活躍，擴(kuò)散至感覺(jué)神經(jīng)節(jié)，累及其支配的皮膚區(qū)域，并產(chǎn)生疼痛。Dworkin和Portenoy于1996年提出將帶狀皰疹性疼痛分為急性期、亞急性期和慢性期3個(gè)階段。為與帶狀皰疹后神經(jīng)痛相區(qū)別，我們把急性、亞急性期帶狀皰疹疼痛統(tǒng)一稱(chēng)為帶狀皰疹性神經(jīng)痛(herpes zoster neuralgia)。帶狀皰疹后神經(jīng)痛(post herpetic neuralgia, PHN)與發(fā)病年齡有關(guān)，60歲以上患者發(fā)生率為50%，70歲以上患者發(fā)生率為75%[1]。現(xiàn)有的治療方法包括：藥物治療：如抗驚厥藥物加巴噴丁、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥阿米替林等；微創(chuàng)介入治療如：神經(jīng)阻滯治療、脈沖射頻(pulsed radiofrequency, PRF)治療、脊髓電刺激(spinal cord stimulation, SCS)術(shù)等。既往的針對(duì)帶狀皰疹性神經(jīng)痛神經(jīng)阻滯治療中使用糖皮質(zhì)激素的較多，但有反對(duì)者認(rèn)為激素的使用能抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)，可能導(dǎo)致病毒的血液傳播[2]，因此本研究中患者的治療不加入激素，只加入牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物（神經(jīng)妥樂(lè)平），觀察靜脈聯(lián)合椎旁注射神經(jīng)妥樂(lè)平治療帶狀皰疹性神經(jīng)痛的療效。

方 法

1.一般資料

收集我院2014年1月至2015年6月治療的急性、亞急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者50例。本研究中男性22例，女性28例，平均年齡(70.8±6.6)歲，其中T2-T6節(jié)段者22例，T7-T12節(jié)段者16例，L1-L5節(jié)段者12例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為帶狀皰疹并且出現(xiàn)疼痛的患者；②年齡≧60歲；③出疹時(shí)間≦2個(gè)月；④疼痛區(qū)域位于T2-L5節(jié)段；⑤VAS評(píng)分≧4分，或者每日爆發(fā)痛次數(shù)大于等于3次。

2. 分組以及治療方法

將研究對(duì)象簡(jiǎn)單隨機(jī)化分為兩組：其中A組進(jìn)行如下治療：加巴噴丁0.3 g tid口服、神經(jīng)妥樂(lè)平7.2 U Qd靜脈滴注。同時(shí)在入組后第1天以及第8天分別給予受累神經(jīng)根周?chē)蹬宰铚?%利多卡因 2.5 ml + NS 7.5 ml，共10 ml，每個(gè)椎旁 3～ 5 ml；B組給予與A組相同的治療方法，2%利多卡因2.5 ml + NS1.5 ml，但椎旁阻滯時(shí)加入7.2 U神經(jīng)妥樂(lè)平，共10 ml。

3.藥品名稱(chēng)以及規(guī)格

加巴噴丁膠囊（迭力），每粒0.3 g（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）；牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液（神經(jīng)妥樂(lè)平），3.6 NU/3 ml (日本臟器制藥株式會(huì)社) 。

4. 療效評(píng)價(jià)

兩組采用相同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。①采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)評(píng)價(jià)患者的疼痛程度。②采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsb-urgh sleep quality index, PSQI(評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量，得分范圍為0～21分，若評(píng)分大于等于8分，表示患者存在睡眠紊亂。得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

兩組患者分別在治療前、治療后3天、7天、15天采集相關(guān)評(píng)分并進(jìn)行組內(nèi)以及組間的比較。治療有效率根據(jù)患者VAS的下降程度來(lái)確定，VAS下降大于30%為治療有效，低于30%為無(wú)效。在治療后15天時(shí)統(tǒng)計(jì)計(jì)算有效率。

5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件對(duì)采集的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD) 表示。組內(nèi)數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。P＜ 0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. VAS評(píng)分及PSQI

A組中三個(gè)時(shí)間點(diǎn)（3天、7天、15天）VAS評(píng)分與治療前相比較，15天時(shí)與治療前比較，評(píng)分有所減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.01)。B組中三個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分與治療前相比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.01)。組間比較，7天時(shí)A組與B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，治療后15天時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.01，見(jiàn)表1)。

A組治療后15天匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)與治療前比有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.01)，B組治療后15天與治療前比亦有所減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.01)，治療后15天組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.01，見(jiàn)表2)。

表1 兩組治療前、后VAS評(píng)分變化情況

表2 兩組治療前、治療后15天PSQI

2.療效

治療后3天、7天時(shí)兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，療效相當(dāng)，治療15天后A組VAS評(píng)分較治療前降低（大于）30%的2例（8%），B組治療后VAS評(píng)分較治療前降低（大于）30%為10例(40%)，且治療15天后A組與B組VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。

3.不良反應(yīng)

開(kāi)始治療后A組有3例(6%)患者出現(xiàn)嗜睡，2例(4%)患者出現(xiàn)頭暈；B組有2例(4%)例患者出現(xiàn)嗜睡，2例(4%)患者出現(xiàn)頭暈。均未特殊處理，在4～7天后上述不良反應(yīng)減輕或者消失。兩組患者均未發(fā)現(xiàn)有其他不良反應(yīng)。

討 論

帶狀皰疹性神經(jīng)痛，是神經(jīng)病理性疼痛的典型疾病之一，自發(fā)痛、觸誘發(fā)痛、痛覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)異常等一系列癥狀對(duì)患者的生活產(chǎn)生極大影響[3]。長(zhǎng)期反復(fù)的疼痛刺激也會(huì)使中樞神經(jīng)元可塑性改變，即中樞敏化，因此帶狀皰疹性神經(jīng)痛的早期治療，可以預(yù)防中樞敏化的發(fā)生從而有效緩解患者的疼痛及提高生活質(zhì)量，有助于避免后遺神經(jīng)痛的發(fā)生[4,5]?，F(xiàn)有的微創(chuàng)介入治療包括神經(jīng)阻滯治療、脈沖射頻治療、脊髓電刺激術(shù)等。PRF僅對(duì)神經(jīng)進(jìn)行脈沖，不會(huì)導(dǎo)致局部組織的變性，安全性較高，但需要住院進(jìn)行治療，且費(fèi)用較神經(jīng)阻滯高；SCS治療是將含觸點(diǎn)的電極放入硬膜外腔，通過(guò)體外控制裝置對(duì)電流進(jìn)行調(diào)節(jié)，整個(gè)治療過(guò)程需要患者很好的配合，而且住院周期長(zhǎng)，費(fèi)用相對(duì)較高，并不被所有患者接受。神經(jīng)阻滯治療是一種操作簡(jiǎn)單，不需儀器輔助，在門(mén)診即可進(jìn)行的治療，因此是目前使用較為廣泛的治療方法，其中椎旁阻滯是急慢性疼痛的有效治療方法，對(duì)帶狀皰疹性神經(jīng)痛能有一定的緩解作用[6,7]。神經(jīng)阻滯可能的作用機(jī)制包括:阻斷感覺(jué)纖維向中樞的刺激傳遞，降低中樞的興奮性，可預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生；阻斷交感神經(jīng), 使局部血管擴(kuò)張；阻斷疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路, 打破疼痛的惡性循環(huán)[8～10]。

神經(jīng)妥樂(lè)平因其多種藥理作用，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。根據(jù)現(xiàn)有研究，神經(jīng)妥樂(lè)平的藥理作用包括：鎮(zhèn)痛作用；修復(fù)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)作用；改善冷感、麻木等感覺(jué)異常；免疫調(diào)節(jié)作用等[11,12]。神經(jīng)妥樂(lè)平通過(guò)調(diào)節(jié)5-羥色胺能系統(tǒng)(5-HT)和去甲腎上腺素能系統(tǒng)（α2受體）激活下行性疼痛抑制系統(tǒng)，阻止疼痛信號(hào)向中樞傳導(dǎo),啟到中樞鎮(zhèn)痛的作用；神經(jīng)妥樂(lè)平還可抑制緩激肽的釋放，減輕組織及神經(jīng)根周?chē)乃[，發(fā)揮外周鎮(zhèn)痛作用[13,14]。

本研究主要探討神經(jīng)妥樂(lè)平靜脈注射聯(lián)合椎旁阻滯治療帶狀皰疹性神經(jīng)痛的療效。A組使用利多卡因椎旁阻滯，雖可阻斷交感神經(jīng)，但持續(xù)時(shí)間較短，所以3天和7天時(shí)與治療前相比并無(wú)差異；B組椎旁神經(jīng)妥樂(lè)平阻滯，3天時(shí)療程尚短，因此與A組組間比較并無(wú)差異，但在治療后7天開(kāi)始，VAS評(píng)分與A組比較有差異，這與何睿林 等[15]的結(jié)果相似，考慮為B組聯(lián)合椎旁神經(jīng)妥樂(lè)平阻滯，藥物直接作用于受累神經(jīng)節(jié)周?chē)?，消除神?jīng)周?chē)乃[，有外周鎮(zhèn)痛作用，因而效果更好。A組治療后15天與治療前VAS評(píng)分有所降低，我們考慮與神經(jīng)妥樂(lè)平起效慢有關(guān)，因此推薦神經(jīng)妥樂(lè)平的靜脈使用以2周為宜。

治療中及治療后未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，幾個(gè)患者出現(xiàn)的頭暈、嗜睡反應(yīng)在4～7天后減輕或消失，考慮與口服加巴噴丁有關(guān)。在治療過(guò)程中，雖使用了加巴噴丁，但其劑量?jī)H為900 mg/d，未達(dá)到文獻(xiàn)報(bào)道中的療效較好的1800 mg/d、3600 mg/d[16,17],所以其在每個(gè)研究對(duì)象是否起到效果有待確定。

本研究中患者病程較短（≦2個(gè)月），所以治療效果較好；基于倫理問(wèn)題，治療后效果不理想的患者我們積極采用了微創(chuàng)介入的脈沖射頻或脊髓電刺激治療，因此未能進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)。

綜上所述，靜脈滴注聯(lián)合椎旁注射神經(jīng)妥樂(lè)平對(duì)于帶狀皰疹性神經(jīng)痛的治療效果較單純靜滴療效好，且安全性高，不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，臨床上可以廣泛應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.02.017

△通訊作者 songt2001@hotmail.com