周 理 鄒宇聰 張 佩 李義凱 黃 堅 陳美雄 袁仕國,△

（1海南省中醫(yī)院骨傷科，?？?70203；2南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合外科教研室，廣州 510515）

急性非特異性腰痛的腰肌橫截面積、脂肪浸潤與不對稱性及其臨床意義*

周 理1鄒宇聰2張 佩2李義凱2黃 堅1陳美雄1袁仕國1,2△

（1海南省中醫(yī)院骨傷科，?？?70203；2南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合外科教研室，廣州 510515）

國外一些高質(zhì)量腰痛診療指南反對急性非特異性腰痛 (acute nonspeci fi c low back pain, ANLBP)患者的脊柱影像檢查[1～3]。理由是脊柱影像檢查對ANLBP患者幫助小，反而會使患者暴露于沒必要的輻射，而且可能會因為一些無臨床意義的發(fā)現(xiàn)而焦慮，同時脊柱影像檢查也常被視作不合理的檢查而飽受詬病[4]。脊柱影像檢查應(yīng)該僅為“紅旗”患者考慮?！凹t旗”指如高齡、創(chuàng)傷、腫瘤、長期使用激素類藥物等病史，即脊柱骨折或腫瘤風險(從9%到33%)增加相關(guān)的風險因素[5]。有些研究認為椎旁肌肉橫截面積不對稱性、脂肪浸潤等與腰痛相關(guān)[6～9]，這些發(fā)現(xiàn)被認為是腰椎功能障礙量化性的表現(xiàn)[10]。但椎旁肌肉的改變是腰椎退變、腰椎側(cè)凸等的原因還是結(jié)果，目前不清楚。這些觀點與上述指南不建議行MRI檢查是相互矛盾的，而且沒有考慮“紅旗”的問題。我們臨床也發(fā)現(xiàn)一些病人，沒有達到“紅旗”標準，行MRI檢查卻有腰肌橫截面積、脂肪浸潤不對稱性等異常發(fā)現(xiàn)，這些異常發(fā)現(xiàn)的臨床意義如何目前尚不得而知。臨床上ANLBP患者普遍使用包括MRI在內(nèi)的影像檢查[11,12]，因此有必要探討ANLBP患者MRI的椎旁肌肉橫截面積不對稱性、脂肪浸潤等影像學(xué)異常與臨床癥狀的關(guān)系及意義。

方 法

1.一般資料

2012年1月至2015年10月海南省中醫(yī)院骨科門診和住院患者。所有志愿者或患者的病歷資料均保存于電子病歷中。

納入標準：①患者診斷為ANLBP為A組，健康志愿者為無腰痛者B組；②病歷資料和MRI影像資料完整；③簽署知情同意書。

排除標準[13,14]：如果發(fā)現(xiàn)任何“紅旗”則被排除。① 年齡小于20歲或大于55歲；②近期外傷史；③ 持續(xù)嚴重的疼痛，非機械性疼痛，臥床休息無法緩解；④ 胸背部疼痛；⑤既往惡性腫瘤病史；⑥長期使用激素類；⑦藥物濫用，免疫抑制，HIV；⑧ 影響全身的疾??；⑨無法解釋的體重減輕；⑩明顯的神經(jīng)癥狀，包括馬尾綜合癥；○11結(jié)構(gòu)性畸形；○12發(fā)熱。

2. MRI影像測量指標

收集患者或健康志愿者的X和MRI影像片，均在圖像存儲與傳輸系統(tǒng)上進行測量分析。采集的數(shù)據(jù)包括MRI片上腰大肌、多裂肌、骶棘肌的L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤中間平面的橫截面積，選用T2WI像[7,15]，腰大肌、多裂肌、骶棘肌橫截面積測量采用Craig A Ranson方法[9,10](見圖1)。腰大肌、多裂肌、骶棘肌橫截面積的不對稱性為左右側(cè)相同平面的差值。腰大肌、多裂肌、骶棘肌內(nèi)脂肪浸潤程度，從Ⅰ至Ⅲ度依次嚴重[16]。Ⅰ度，肌內(nèi)不顯示脂肪信號或單個線狀、點狀脂肪信號；Ⅱ度，肌內(nèi)顯示多發(fā)灶性脂肪信號（超過2處，但沒有形成網(wǎng)格狀或羽毛狀）；Ⅲ度，肌內(nèi)顯示網(wǎng)格狀或羽毛狀脂肪信號（見圖1）。

圖1 腰大肌、多裂肌、骶棘肌橫截面積測量、脂肪浸潤程度評估（I為右腰大肌I度信號，II為右骶棘肌II度信號，III為右多裂肌III級信號。）

3.臨床癥狀評價

臨床癥狀腰部疼痛以視覺模擬評分法 (Visual Analogue Scale, VAS)[17]為指標。腰椎功能障礙情況以漢化Oswestry功能障礙指數(shù) (Oswestry disability index, ODI)[18]進行評價。

4.統(tǒng)計分析

以IBM SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，檢驗為雙側(cè)，檢驗水準設(shè)定為0.05。計量資料采用均數(shù)±標準差(±SD)。左右側(cè)橫截面積比較采用paired T test，多組間計量資料比較采用One way ANOVA LSD，計數(shù)資料采用卡方檢驗，相關(guān)性采用Pearson Correlation分析。

結(jié) 果

1.一般情況

A組ANLBP患者120例，男性77例，女性53例；年齡33.67±9.75 (20～53)歲，中位數(shù)37歲。B組健康志愿者10例，男性7例，女性3例，年齡25.64±5.03 (19～36)歲，中位數(shù)26歲。

2.腰大肌、多裂肌、骶棘肌橫截面積及比較

A、B組L3/4、L4/5、L5/S1三個平面腰大肌、多裂肌、骶棘肌橫截面積左右側(cè)均依次向下增粗，差異有顯著性(P＜ 0.01)。B組腰大肌、多裂肌、骶棘肌左、右側(cè)差異無顯著性(t= 0.19,0.89,0.93;P=0.85,0.38,0.36)。A組腰大肌左側(cè)較右側(cè)粗，但差異無顯著性(t= 1.08,P= 0.28)；而骶棘肌和多裂肌左側(cè)較右側(cè)粗，差異有顯著性(t= 4.07,4.90;P＜ 0.01)。A、B組比較示腰大肌差異無顯著性(t= 1.05,P=0.29)，B組多裂肌、骶棘肌較A組粗，差異有顯著性(t= 2.19, 2.06;P= 0.03, 0.04，見表1)。

表1 各層面腰大肌、多裂肌、骶棘肌橫截面積比較(mm2)

3.腰大肌、多裂肌、骶棘肌脂肪浸潤程度及比較

A、B組腰大肌、多裂肌、骶棘肌脂肪浸潤程度分布左右側(cè)無明顯差異(A組F= 0.86,0.60,0.55;P=0.65,0.74,0.75) (B組F=0.64,0.29,0.52;P= 0.73,0.87,0.77)。A組多裂肌脂肪浸潤程度較B組嚴重，差異有顯著性(F= 8.11,P= 0.02)；腰大肌、骶棘肌脂肪浸潤程度差異無顯著性(F= 4.12,1.39;P= 0.13,0.89，表2)。

表2 腰大肌、多裂肌、骶棘肌脂肪浸潤程度分布

4. A組腰大肌、多裂肌、骶棘肌橫截面積不對稱性與脂肪浸潤程度的關(guān)系

腰大肌脂肪浸潤不同程度之間的肌肉橫截面積不對稱性差異具有顯著性(F= 4.42,P=0.01)，而多裂肌、骶棘肌則無顯著性(F= 1.89, 2.62;P= 0.15, 0.07)。

5. 腰大肌、多裂肌、骶棘肌橫截面積不對稱性、脂肪浸潤程度與VAS、ODI的關(guān)系

ANLBP患 者 ODI為 21.51±6.18 (8-34)分，VAS為5.37±1.69 (2～9)分。腰大肌、多裂肌、骶棘肌橫截面積不對稱性之間具有相關(guān)性，但相關(guān)度不大；ODI與多裂肌、骶棘肌不對稱性具有相關(guān)性，相關(guān)度亦不大；而VAS與腰大肌、多裂肌、骶棘肌橫截面積不對稱性無相關(guān)性。腰大肌、多裂肌、骶棘肌脂肪浸潤不同程度之間的VAS差異無顯著性(F= 2.97, 2.94, 2.92;P= 0.05, 0.05, 0.06)，與ODI差異亦無顯著性(F= 0.25, 0.47, 0.86;P= 0.78, 0.63,0.47)（見表3）。

表3 橫截面積不對稱性、脂肪浸潤程度與VAS、ODI的關(guān)系

討 論

現(xiàn)在大量的研究認為腰椎肌肉的退變、萎縮、不對稱、脂肪浸潤等改變與腰痛息息相關(guān)[6～9]，被認為是腰椎功能障礙量化性的表現(xiàn)[10]。急性非特異性腰痛是一種良性的、自限性的功能障礙[2,19]。非特異性腰痛定義為不是由可辨別的、已知特定的腰痛病理狀態(tài)，這些病理狀態(tài)包括感染、腫瘤、骨質(zhì)疏松、強直性脊柱炎、骨折、炎性過程、神經(jīng)根綜合癥或馬尾綜合癥等[20]。“紅旗”是指，與無此特征的腰痛患者相比的，此類患者病史和癥狀中出現(xiàn)的高危因子，這些高危因子高度與嚴重疾病相關(guān)[20]。急性非特異性腰痛患者常規(guī)影像檢查具有輻射暴露、發(fā)現(xiàn)無臨床意義的異常而進行不必要的激進的干預(yù)，并且只會增加負擔和患者風險而不會改善最終結(jié)局[4]。美國放射學(xué)會等反對無紅旗的6周內(nèi)的非特異性腰痛患者進行影像檢查[1]。矛盾的是急性非特異性腰痛患者需要MRI等影像檢查才能明確診斷，并且才會發(fā)現(xiàn)腰椎肌肉的退變、萎縮、不對稱、脂肪浸潤等改變，而多數(shù)指南則反對其行MRI等影像檢查。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)急性非特異性腰痛患者骶棘肌和多裂肌左側(cè)較右側(cè)粗，而健康志愿者則左右側(cè)平衡，且健康志愿者多裂肌、骶棘肌較急性非特異性腰痛患者粗。這印證了腰痛患者肌肉發(fā)生萎縮等改變的研究結(jié)果[6～9]，根據(jù)上述結(jié)果本研究認為可能右側(cè)部分腰椎肌肉（骶棘肌和多裂?。┪s而導(dǎo)致不對稱，這種不對稱可能與腰痛的發(fā)生有關(guān)系。急性非特異性腰痛患者左側(cè)骶棘肌和多裂肌較右側(cè)粗，這可能是由于腰痛后發(fā)生廢用性萎縮，而可能某些原因萎縮主要發(fā)生在右側(cè)，從而導(dǎo)致腰椎部分肌肉出現(xiàn)不對稱性。不對稱性與腰痛可能發(fā)生相互的惡性循環(huán)，最終可能參與了退行性腰椎側(cè)凸等的疾病發(fā)展過程。同時本研究發(fā)現(xiàn)急性非特異性腰痛患者多裂肌脂肪浸潤程度較健康志愿者嚴重，提示可能多裂肌脂肪浸潤在急性非特異性腰痛病情中扮演了某種角色。臨床實踐中，急性非特異性腰痛應(yīng)該遵循指南，不濫施脊柱MRI等影像檢查。疼痛嚴重程度與腰肌橫截面積不對稱性、脂肪浸潤程度無明顯相關(guān)性，而Oswestry功能障礙指數(shù)與腰肌橫截面積不對稱性之間具有低度相關(guān)性。這在另一側(cè)面反應(yīng)綜合評價腰痛患者功能可能比僅僅疼痛評價更合適臨床[21]。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.02.015

海南省科協(xié)青年科技英才創(chuàng)新計劃項目：201519

△通訊作者 ysg0808@126.com