胡志華 蔡志誠 張宏偉 鐘儒毅 徐慧娟

（江西省定南中山醫(yī)院介入放射科, 定南341900）

·科研簡報·

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)中導(dǎo)致聲音嘶啞的原因探討

胡志華△蔡志誠 張宏偉 鐘儒毅 徐慧娟

（江西省定南中山醫(yī)院介入放射科, 定南341900）

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)(stellate ganglion block, SGB)治療多種疾病效果肯定，應(yīng)用不斷擴展[1]。但并發(fā)癥依然不時出現(xiàn)，特別是聲音嘶啞為最常見并發(fā)癥[2]，有報道高達20%[3]，大多數(shù)研究者認為這可能是穿刺針針尖過淺和過于偏內(nèi)側(cè)造成喉返神經(jīng)阻滯所致[3～6]。關(guān)于SGB術(shù)中導(dǎo)致聲音嘶啞的原因為喉返神經(jīng)被阻滯的依據(jù)均來自盲穿法SGB的經(jīng)驗總結(jié)[2～6]，沒有影像學(xué)資料支持和證明。本組SGB資料均為C形臂透視導(dǎo)引下操作，結(jié)合影像學(xué)資料和臨床表現(xiàn)對SGB術(shù)中導(dǎo)致聲音嘶啞的原因進行分析探討，旨在明確SGB術(shù)中導(dǎo)致聲音嘶啞的真正原因，提高SGB穿刺的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

方 法

1.一般資料

回顧性分析2016年1月～2016年6月共48例、296次影像導(dǎo)引下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯病例，男性6例，女性42例；年齡24～79歲。其中交感神經(jīng)型頸椎病8例，失眠7例，偏頭痛5例，不定陳述綜合征5例，眩暈5例，更年期綜合癥5例，痛經(jīng)2例，耳鳴2例，突發(fā)性耳聾2例，慢性胃炎2例，皮膚濕疹2例，類風濕關(guān)節(jié)炎1例，強直脊柱炎1例，慢性咽炎1例。

2.方法

器材：德國西門子Artis Zee Floor 1000MA數(shù)字減影血管造影機；美國 GE Bright Speed Elite 16層螺旋CT機；揚州江州醫(yī)療器械有限公司7#腰椎穿刺針。本組治療得到定南中山醫(yī)院倫理委員會批準，患者術(shù)前均簽署治療知情同意書。

所有患者均行氣管旁入路（前入路）C形臂透視導(dǎo)引星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)。

（2）手術(shù)過程：患者仰臥位檢查床上，頸肩部墊薄枕，暴露頸部。C形臂位置對準低位頸椎，不要成角度。在胸鎖關(guān)節(jié)上約3.0 cm（或2.0 cm）處，皮膚和皮下組織局部麻醉，右手食指、中指沿胸鎖乳突肌及氣管間溝逐漸分離，向內(nèi)推擠氣管，向外推擠頸總動脈，感覺到頸總動脈在手指外下側(cè)搏動，不必強求觸及頸動脈結(jié)節(jié)，以免增加患者不適感；透視下定位頸6（或7）橫突根部，縱向為上下椎體鉤突連線，垂直穿刺（頸7進針與身體矢狀面成角10～15o）；進針約2～3 cm觸及骨質(zhì)感，松開定位壓迫手指，透視下注射約1.0 ml非離子型X線對比劑碘海醇，結(jié)合正側(cè)位透視確定穿刺針針尖位于椎前間隙，分次注射1%利多卡因7～10 ml，每注射2 ml回抽，無回血繼續(xù)注射；注射阻滯藥物約1/2量時，透視觀察造影劑稀釋情況。注射結(jié)束患者觀察30分鐘，無并發(fā)癥離開。

（3）5例次患者注射阻滯藥物后行下頸部及上位胸椎螺旋CT掃描。

結(jié) 果

1.術(shù)中所見，48例患者共穿刺296次。296次穿刺6例次透視見碘海醇完全留滯動脈鞘，4例次透視見碘海醇完全留滯危險間隙，25例次透視見碘海醇主要留滯椎前間隙但不同程度返流入危險間隙，其余261的穿刺透視見碘海醇完全留滯椎前間隙。碘海醇完全滯留頸動脈鞘時，重新捫及頸總動脈然后進針入椎前間隙，也可以拔針重新穿刺。碘海醇完全留滯危險間隙，只要進針少許就可以進入椎前間隙，注入碘海醇后透視判斷針尖的位置。碘海醇部分返流進入危險間隙病例，注射阻滯藥物時要感覺穿刺針明顯觸及骨質(zhì)感，盡量避免上提穿刺針，以減少阻滯藥物返流，保證治療效果，減少并發(fā)癥。

2.并發(fā)癥：296例穿刺治療，其中287次出現(xiàn)霍納氏征，約為97%，高于文獻報道的盲穿法93%左右。15次穿刺出現(xiàn)聲音嘶啞，約5%左右，明顯低于盲穿法聲音嘶啞的發(fā)生率。15例中14次出現(xiàn)霍納征，聲音嘶啞持續(xù)約5～30分鐘左右即自行消失，不伴其他不適。1例沒有出現(xiàn)霍納征患者聲音嘶啞持續(xù)約1個小時，伴胸腹部疼痛，后疼痛消失訴胃部燒灼感，立即心電圖檢查示竇性心律，偶發(fā)性室性早搏。休息后各種癥狀消失，未予特殊處理。

討 論

1.盲穿法SGB通常有前入路、側(cè)入路和后入路[3]。前入路SGB便于影像下定位，穿刺方便，故本組病例穿刺均為前入路。側(cè)入路及后入路法本組病例沒有使用，不在此討論中。

2.前入路SGB穿刺路徑

（1）要明確SGB術(shù)中導(dǎo)致聲音嘶啞的原因，就要首先搞清楚SGB中穿刺針的穿刺路徑，因為只有穿刺針經(jīng)過和到達的筋膜間隙內(nèi)才有可能在穿刺過程中被誤注阻滯藥物，迷走神經(jīng)所在的頸動脈鞘和喉返神經(jīng)所在的內(nèi)臟間隙哪一個在穿刺路徑上，哪一個內(nèi)部的走行的神經(jīng)才有可能被誤注的阻滯藥物阻滯。

與航磁異常類似，本區(qū)地面磁場總體上亦呈近EW向展布，其中測區(qū)南部和中北部宏觀上表現(xiàn)為NWW—近EW向的帶狀低磁異常，而中東部呈NNE—近SN向相對高磁異常，反映二者所處地質(zhì)背景不同，結(jié)合地球物理和區(qū)域地質(zhì)特征，推測前者分別為高山、寶山巖體及其隱伏巖體引起，而后者主要為NNE向的構(gòu)造所致。其中在圖幅西南部的高山巖體及其隱伏地帶磁場相對較平穩(wěn)，說明該地帶后期巖漿活動較少、巖體相對較單一；而在圖幅東北部的寶山巖體及其隱伏地帶磁場變化大、形態(tài)復(fù)雜，反映構(gòu)造發(fā)育、巖漿作用頻繁，成礦地質(zhì)條件更為有利。此外，研究區(qū)中南部NWW—近EW向的條帶狀高磁異常帶為高壓輸電線等人文干擾引起的假異常。

（2）頸交感干位于椎前筋膜后、頸長肌前的椎前間隙內(nèi)[7]，SGB穿刺目的就是穿刺針針尖進入椎前間隙，以便安全足量注射阻滯藥物阻滯頸交感干和星狀神經(jīng)節(jié)。Southwick[8]等憑借對頸部筋膜和筋膜間隙的深刻理解發(fā)展了從頸動脈鞘和內(nèi)臟鞘之間到達頸椎前方的頸椎前路手術(shù)入路，沿用至今。SGB穿刺入路是不是也要和頸部外科手術(shù)一樣從頸動脈鞘和內(nèi)臟間隙之間作為入路？

探討理解SGB穿刺路徑首先要對頸深筋膜深層及頸動脈鞘的解剖結(jié)構(gòu)有進一步的認識。李七渝[9]、單建林[10]等認為頸部深筋膜深層分成兩層，前層為翼筋膜，后層為通常意義的椎前筋膜。翼筋膜與椎前筋膜之間為危險間隙，也稱第四間隙。頸動脈鞘的前壁和外側(cè)壁由頸深筋膜淺層和舌骨下筋膜構(gòu)成，內(nèi)側(cè)壁由翼筋膜和內(nèi)臟筋膜構(gòu)成，后壁由翼筋膜構(gòu)成。頸動脈鞘后筋膜其實和翼筋膜是一個結(jié)構(gòu)或者說他們是融合在一起的，相對的固定在椎體前方；內(nèi)臟筋膜的外側(cè)筋膜和頸動脈鞘內(nèi)側(cè)筋膜融合或是同一結(jié)構(gòu)。單建林[10]等認為頸動脈鞘被頸動脈鞘后壁（翼筋膜）相對地固定在椎體前方，并使頸動脈鞘不是一游離的筒狀結(jié)構(gòu)，所以在保持翼筋膜完整性的條件下頸動脈鞘向內(nèi)外的活動度受到明顯限制，不易被自內(nèi)向外的牽拉移動。

（3）本組資料中，穿刺定位過程中左手食指中指在氣管旁、胸鎖乳突肌之間向外擠開頸總動脈，向內(nèi)擠開氣管，這個過程的目的就是要結(jié)合頸部特有的解剖結(jié)構(gòu)特點使重要結(jié)構(gòu)發(fā)生移位而不被穿刺針誤穿。穿刺定位時隨著左手中指食指定位壓迫會產(chǎn)生如下頸部結(jié)構(gòu)移位：①隨著手指的推擠，內(nèi)臟間隙中的氣管、食管及喉返神經(jīng)隨內(nèi)臟間隙被推擠離開中線；②由于頸動脈鞘被翼筋膜（頸動脈鞘后壁）固定于椎前，所以頸動脈鞘不會隨推擠整體內(nèi)移；但是，由于頸動脈鞘內(nèi)壁和內(nèi)臟間隙外側(cè)壁融合一體不能夠被手指擠壓分離，頸動脈鞘前壁會隨內(nèi)臟間隙向?qū)?cè)移位至椎體中心左右，也就是頸動脈鞘前壁被拉伸，鋪展于穿刺路徑區(qū)（見圖3）；③向外推擠頸總動脈，由于頸動脈鞘被翼筋膜（頸動脈鞘后壁）固定于椎前，頸動脈鞘不會被推擠整體外移，而只是頸動脈被推擠位于定位的左手中指食指外下方。綜上所述，頸動脈鞘后壁相對固定不能夠移位，SGB穿刺定位時外側(cè)的頸動脈被手指限制于指尖外下方，內(nèi)側(cè)的內(nèi)臟間隙及內(nèi)容器官和結(jié)構(gòu)向內(nèi)明顯移位并拉伸頸動脈鞘前壁，所以頸動脈鞘被定位手指壓扁鋪展于穿刺路徑區(qū)（見圖3）。

因為影像導(dǎo)引SGB穿刺以頸椎橫突根部和上下椎體鉤突連線交叉點為穿刺點，內(nèi)臟間隙及其內(nèi)容物、頸動脈鞘和內(nèi)臟間隙聯(lián)合筋膜均已經(jīng)被推擠遠離穿刺區(qū)域，頸動脈被向外推擠局限于手指外下方，此時位于穿刺區(qū)域的結(jié)構(gòu)只有被拉伸前筋膜和后壁固定的頸動脈鞘，因此穿刺針的路徑就避開了內(nèi)臟間隙內(nèi)的氣管、食管、甲狀腺及喉返神經(jīng)等器官結(jié)構(gòu)和動脈鞘中的頸總動脈，穿刺過程中穿刺針安全貫穿頸動脈鞘前后筋膜和椎前筋膜進入椎前間隙，就表示穿刺成功（見圖4、5、8～11）。

（4）SGB穿刺過程中由于各種原因穿刺針的進針深度不同可以分別進入不同的筋膜間隙內(nèi)，注入碘海醇后透視會顯示不同的影像表現(xiàn)，可借以判定和顯示穿刺路徑。①由于頸動脈鞘后筋膜（翼筋膜）質(zhì)地厚韌[10,11]，所以穿刺針經(jīng)過時可以會有觸及骨質(zhì)的感覺，誤導(dǎo)術(shù)者以為穿刺針針尖抵達椎前間隙觸及骨質(zhì)，其實穿刺針針尖只是位于頸動脈鞘內(nèi)，位于穿刺的路徑上（見圖1、2）；重新穿刺后穿刺針針尖進入椎前間隙，見穿刺針貫穿頸動脈鞘（見圖4、5）。②危險間隙是個潛在間隙[9]，位于頸動脈鞘和椎前間隙之間，有時穿刺針會完全留滯在危險間隙，穿刺針雖然貫穿了頸動脈鞘，但仍位于穿刺路徑上（見圖6、7）；略進針，針尖進入椎前間隙，注入碘海醇后透視見危險間隙和椎前間隙顯影，側(cè)位呈前后關(guān)系（見圖8、9）。③椎前間隙是穿刺目的地，穿刺針進入椎前間隙注射碘海醇后透視，有些患者會見到部分造影劑通過穿刺通道返流（見圖10、11），透視下見少量造影劑進入危險間隙。注射阻滯藥物后立即行下頸部及上部胸椎螺旋CT掃描（見圖12），在頸6椎體水平見椎前間隙碘海醇滯留和“腫脹”推擠危險間隙略向前移位，表明穿刺針進入椎前間隙，穿刺成功；危險間隙內(nèi)見碘海醇高密度影，證實透視所見的返流。左頸動脈鞘內(nèi)側(cè)壁下見少量碘海醇影，提示有碘海醇和阻滯藥物返流入動脈鞘；危險間隙和頸動脈鞘見返流的碘海醇高密度影，證實危險間隙和頸動脈鞘在穿刺路徑上。

圖1、2 示穿刺針針尖位置過淺碘海醇滯留頸動脈鞘內(nèi)。

圖3 示重新穿刺定位，見氣管被推擠離開中線，滯留碘海醇的頸動脈鞘隨內(nèi)臟間隙移動被拉伸，位于穿刺路徑區(qū)。

圖4、5 重復(fù)穿刺成功，注射碘海醇見分布于椎前間隙。正位滯留碘海醇的動脈鞘與滯留碘海醇的椎前間隙有重疊。側(cè)位見碘海醇與椎體重疊位于椎前間隙。

圖6、7 示穿刺針針尖位置略淺，碘海醇完全留滯危險間隙內(nèi)。

圖8、9 示略向深進針針尖進入椎前間隙，注射碘海醇，見椎前間隙顯影，正位上危險間隙與椎前間隙大部分重疊，側(cè)位上兩個間隙呈前后位置關(guān)系，箭示椎前間隙。

圖10、11 示針尖位于椎前間隙，注射碘海醇后少量碘海醇沿穿刺針道反流入危險間隙，側(cè)位明顯，正位顯示不清，箭頭示危險間隙內(nèi)碘海醇少量反流。術(shù)后霍納征明顯，出現(xiàn)短暫聲音嘶啞。

總結(jié)透視導(dǎo)引下SGB穿刺中出現(xiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)表明穿刺路徑要經(jīng)過頸動脈鞘、危險間隙等頸部筋膜間隙和結(jié)構(gòu)。所以，SGB穿刺中沒有重復(fù)頸部外科手術(shù)的頸動脈鞘和內(nèi)臟間隙之間入路，而是要將內(nèi)臟間隙向?qū)?cè)推離正常位置，拉伸頸動脈鞘前壁，壓扁鋪展頸動脈鞘，穿刺針貫穿頸動脈鞘和危險間隙作為穿刺路徑。因此，SGB前入路法穿刺路徑是皮膚、淺筋膜、頸深筋膜淺層、舌骨下肌群、頸動脈鞘前筋膜（被拉伸）、頸動脈鞘后筋膜（翼筋膜）、椎前筋膜到達椎前間隙。前入路SGB穿刺針不會進入或經(jīng)過內(nèi)臟間隙。

圖12與圖10、11同一個患者，注射阻滯藥物后立即頸部螺旋CT掃描，頸6椎體水平椎前間隙，危險間隙及頸動脈鞘內(nèi)見碘海醇影，提示碘海醇及阻滯藥物返流入危險間隙及頸動脈鞘。箭示危險間隙，箭頭示頸動脈鞘。左側(cè)椎前間隙與右側(cè)椎前間隙比較明顯“腫脹”，推擠危險間隙前移。

圖13、14 碘海醇位于頸動脈鞘內(nèi)，松開定位壓迫手指，針尖外移，針尾向內(nèi)側(cè)移位，這是由于穿刺針以頸部皮膚為支撐點隨頸動脈鞘前筋膜外移復(fù)位而轉(zhuǎn)動的結(jié)果，表明穿刺針針尖位置過淺，沒有固定于頸動脈鞘后筋膜，完全位于頸動脈鞘內(nèi)。

3.SGB術(shù)中導(dǎo)致聲音嘶啞原因分析

（1）本組1例女性患者出現(xiàn)聲音嘶啞持續(xù)約1個小時并且沒有出現(xiàn)霍納征患者，伴胸腹部疼痛，胃部燒灼感，心電圖檢查示竇性心律，偶發(fā)性室性早搏。術(shù)后分析患者出現(xiàn)并發(fā)癥原因為操作醫(yī)生經(jīng)驗欠缺，穿刺時有觸及骨質(zhì)的感覺,注入碘海醇后正側(cè)位透視分析針尖位置，誤認為穿刺針已經(jīng)到達椎前間隙，其實針尖位于頸動脈鞘內(nèi)，誤注阻滯藥物進入頸動脈鞘，導(dǎo)致迷走神經(jīng)阻滯出現(xiàn)聲音嘶啞，見圖13、14。

（2）穿刺針針尖進入椎前間隙，注射碘海醇后正側(cè)位透視證實針尖位置是透視導(dǎo)引SGB操作保證穿刺質(zhì)量的有效措施，術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿刺針針尖位置正確但碘海醇有不同程度返流入危險間隙，占總穿刺人數(shù)8.4%（25/297）左右。術(shù)中注射碘海醇量約1.0 ml左右，可以判斷出針尖所處位置的筋膜間隙形態(tài)即可。注射約1.0 ml碘海醇就出現(xiàn)約8.4%左右的返流，如果注射7～10 ml阻滯藥物，發(fā)生返流的程度和數(shù)量都是會增大。圖10、11示1例女性患者穿刺定位時見危險間隙少量碘海醇返流，注射阻滯藥物后約5分鐘出現(xiàn)明顯霍納征，伴有短暫聲音嘶啞，立即行頸部螺旋CT掃描（見圖12），危險間隙內(nèi)見碘海醇高密度影，證實透視所見的返流。左頸動脈鞘內(nèi)側(cè)壁下見少量碘海醇影，提示有碘海醇和阻滯藥物反流入動脈鞘內(nèi)。證實導(dǎo)致聲音嘶啞的原因是阻滯藥物返流入頸動脈鞘，藥物阻滯了鞘內(nèi)走行的迷走神經(jīng)所致。

（3）1例男性患者右側(cè)穿刺4次，其中3次出現(xiàn)短暫聲音嘶啞，分析患者在右側(cè)第1次穿刺時過度緊張連續(xù)多次吞咽動作，判斷穿刺針針尖在組織內(nèi)明顯移動部分撕裂了頸動脈鞘后筋膜和（或）椎前筋膜，注射藥物時隨著椎前間隙內(nèi)壓力增高，藥物通過穿刺通道或（和）頸動脈鞘后筋膜及椎前筋膜損傷處返流所致。其他幾例患者也是在多次穿刺后，發(fā)生短暫聲音嘶啞，一般合并有前期穿刺時緊張吞咽動作，這種現(xiàn)象和劉小立報道的相符[3]。

因此，分析SGB中導(dǎo)致聲音嘶啞的原因是：①穿刺針不到位，穿刺針沒有到達椎前間隙，而是位于頸動脈鞘內(nèi)，誤注阻滯藥物阻滯了鞘內(nèi)的迷走神經(jīng)；②穿刺針針尖位于椎前間隙，阻滯藥物通過穿刺道或椎前筋膜和(或)翼筋膜可能的損傷處返流導(dǎo)致阻滯藥物誤入頸動脈鞘，進而阻滯鞘內(nèi)走行的迷走神經(jīng)，這種情況所致聲音嘶啞多短暫輕微。

4.預(yù)防聲音嘶啞的主要措施：

（1）穿刺定位準確，透視下定位頸6（或7）橫突根部，縱向為上下椎體鉤突連線，垂直進針（頸7進針與身體矢狀平面成角10～15o）；判斷碘海醇分布影像正確，準確識別碘海醇在椎前間隙、危險間隙及頸動脈鞘分布影像。

（2）如果穿刺針如圖1、2所示，穿刺針完全位于頸動脈鞘內(nèi)，需要重新捫及頸總動脈，要感覺到頸總動脈位于手指的外下方搏動再進針，否則極易穿入頸總動脈。有突破感和觸及骨面感表明進針到位，注射造影劑后透視確定針尖位置；當然，這種情況最好拔針重新穿刺。

（3）如果穿刺針如圖6、7所示，穿刺針位于危險間隙內(nèi)，略進針2～3 mm，即可進入椎前間隙，再注射碘海醇后透視確定針尖位置。

（4）手術(shù)過程中患者有緊張吞咽動作，針尖會明顯移動，割傷組織和筋膜。要注意穩(wěn)定患者緊張情緒，詳細講解注意事項，讓患者做好配合。輕微張口會減少吞咽動作。

（5）多次反復(fù)穿刺也會在頸動脈鞘后筋膜及椎前筋膜形成損傷通道，可減少穿刺次數(shù)或選擇不同椎體穿刺；穿刺時盡量避免針尖左右移動，減少組織損傷。熟練穿刺操作，減少操作失誤。當然短暫的聲音嘶啞沒有太大影響，也可不必過分擔心。

總之，本組病例結(jié)合影像表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)分析認為SGB術(shù)中穿刺針的路徑由淺入深為皮膚、淺筋膜、頸深筋膜淺層、舌骨下肌群、頸動脈鞘前筋膜、頸動脈鞘后筋膜（翼筋膜）、椎前筋膜。SGB術(shù)中導(dǎo)致聲音嘶啞的原因是由于阻滯藥物誤入頸動脈鞘導(dǎo)致迷走神經(jīng)被阻滯，在盲穿法和透視導(dǎo)引下前入路穿刺方法中，穿刺定位時內(nèi)臟間隙被完全推擠開，不在穿刺路徑區(qū)，所以走行于內(nèi)臟間隙中的喉返神經(jīng)不會被阻滯。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.02.013

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