曾維紅+楊海坤

【摘要】 目的：探討腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合戈舍瑞林（促性腺激素釋放激素激動劑，GnRH-a）治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者臨床療效。方法：選擇2014年10月-2015年10月于本院接受治療的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者90例作為研究對象，將其隨機(jī)分為對照組和GnRH-a組，每組各45例。對照組患者采用腹腔鏡手術(shù)治療，GnRH-a組術(shù)后加用GnRH-a 3～6個月。隨訪觀察1年，在相同的時間點(diǎn)比較兩組患者的治療效果。結(jié)果：GnRH-a組患者復(fù)發(fā)率為22.2%顯著低于對照組31.1%（P<0.05）；手術(shù)后半年，GnRH-a組患者的黃體生成素（LH）、血清卵泡刺激素（FSH）、雌激素（E2）水平明顯低于對照組（P<0.05），而兩組患者基礎(chǔ)狀態(tài)卵泡數(shù)、卵巢體積比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后一年，GnRH-a組妊娠率、再次妊娠間隔時間均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），兩組患者月經(jīng)情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合戈舍瑞林治療子宮內(nèi)膜異位囊腫在控制復(fù)發(fā)率、激素水平、基礎(chǔ)狀態(tài)卵泡數(shù)、卵巢體積變化、對再妊娠的影響以及影響月經(jīng)等方面的臨床療效均優(yōu)于單純采用腹腔鏡手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫； 腹腔鏡； 戈舍瑞林； 聯(lián)合； 臨床療效

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of laparoscopic surgery combined with GnRH-a in the treatment of endometrial cysts in the ovary.Method：90 cases of endometrial cysts were treated in our hospital from October 2014 to October 2015 were selected as the subjects，they were randomly divided into control group and GnRH-a Group，45 cases in each group.The control group was treated with laparoscopic surgery.GnRH-a group was treated with GnRH-a after operation.One year follow-up observation，the therapeutic effect of the two groups was compared at the same time.Result：The recurrence rate of patients in GnRH-a group was 22.1%，significantly lower than that control group of 31.1% （P<0.05）.After operation 6 months，the levels of serum luteinizing hormone（LH），serum follicle stimulating hormone（FSH） and estrogen（E2） in GnRH-a Group were significantly lower than those of control group（P<0.05），the number of follicles and ovarian volume of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.1 year after operation，the rate of pregnancy and the interval of repregnancy in GnRH-a group were obviously better than those of control group（P<0.05），the menstrual status of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The clinical curative effect of laparoscopic surgery combined with goserelin treatment of endometrial cysts in the control of recurrence rate，hormone level，basal follicle number，ovarian volume changes，effects on pregnancy and menstruation are better than the simple use of laparoscopic surgery.

【Key words】 Ovarian endometriotic cyst； Laparoscopy； GnRH-a； Combination； Clinical efficacy

First-authors address：Meizhou Peoples Hospital，Meizhou 514031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.015

隨著社會的飛速進(jìn)步與思想觀念的開放，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率逐年攀升，嚴(yán)重威脅育齡期婦女生殖健康的常見婦科疾病[1]。其主要發(fā)病原因除遺傳因素以外，近年來的主要誘因還有多次人工流產(chǎn)史、慢性盆腔炎等，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥常會有不孕、痛經(jīng)、盆腔劇烈疼痛、性交痛等臨床癥狀和表現(xiàn)，同時該病易復(fù)發(fā)，因此，尋求合適的治療方案迫在眉睫。隨著婦科腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用廣泛與日益成熟，目前臨床上效果最好的治療方法主要是行腹腔鏡手術(shù)治療[2-4]。為了提高手術(shù)治療的療效，尋找最優(yōu)治療方案，一般考慮讓患者同時使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH激動劑，GnRH-a）接受治療[5-7]，臨床常用于治療子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、性早熟等。GnRH-a是在下丘腦神經(jīng)激素GnRH之后模擬的合成肽，與促性腺激素釋放激素受體相互作用從而引起其生物反應(yīng)，垂體激素FSH和LH的釋放。然而在初始“flare”反應(yīng)之后，用GnRH-a的持續(xù)刺激使垂體（通過引起GnRH受體下調(diào)）脫敏至GnRH[8]。垂體脫敏減少LH和FSH的分泌，從而誘導(dǎo)低促性腺激素性腺功能減退的無排卵狀態(tài)，有時稱為“假性近似”或“醫(yī)學(xué)卵巢切除術(shù)”[9]。選擇2014年10月-2015年10月于本院治療的卵巢子宮內(nèi)膜移位囊腫患者90例，研究手術(shù)聯(lián)合使用GnRH-a治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的療效，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月-2015年10月于本院治療的卵巢子宮內(nèi)膜移位囊腫患者90例為研究對象，將其隨機(jī)分成對照組和GnRH-a組，每組各45例，按照美國生育協(xié)會規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理分期。對照組患者平均年齡（31.00±2.45）歲；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者分別為20、13、7、5例；單側(cè)囊腫35例，雙側(cè)囊腫10例。GnRH-a組患者平均年齡（29.00±3.39）歲；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者分別為21、12、9、3例；單側(cè)囊腫37例，雙側(cè)囊腫8例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究已經(jīng)經(jīng)過本院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫治療后（包括服用藥物治療）復(fù)發(fā)患者；術(shù)前3個月接受過激素治療的患者；在任何階段（治療前、治療后）檢查出婦科惡性腫瘤的患者；未能遵醫(yī)囑來院隨訪的患者。

1.3 方法 對照組采用腹腔鏡下保守切除囊腫剝離手術(shù)，術(shù)后如出現(xiàn)感染，僅進(jìn)行抗感染等常規(guī)治療。GnRH-a組術(shù)后一周之內(nèi)應(yīng)用GnRH-a（醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑，H20040447，AstraZeneca UK Limited，3.6 mg），4周/次，3.6 mg，s.i.。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)情況；黃體生成素（LH）、血清卵泡刺激素（FSH）、雌激素（E2）、基礎(chǔ)狀態(tài)卵泡數(shù)、卵巢體積等指標(biāo)的變化、卵巢功能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；再妊娠情況（術(shù)后1年妊娠率、再次妊娠時間間隔）；月經(jīng)情況（經(jīng)期天數(shù)、月經(jīng)周期、痛經(jīng)緩解率），評價手術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床療效。有效：指接受治療后，患者盆腔未見腫塊，腹痛、性交痛、月經(jīng)異常臨床癥狀消失或有所減輕；無效：指接受治療后，患者癥狀沒有改善，盆腔仍可見腫物；復(fù)發(fā)：指患者在治療后一年內(nèi)再次出現(xiàn)囊腫。再次出現(xiàn)囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后大于等于兩次月經(jīng)后，B超結(jié)果再次顯示卵巢囊腫（邊界不清，內(nèi)有散在光點(diǎn)）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 對照組患者復(fù)發(fā)率為31.1%，GnRH-a組患者為22.2%，GnRH-a組患者復(fù)發(fā)率明顯小于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后半年激素水平、基礎(chǔ)狀態(tài)卵泡數(shù)、卵巢體積變化比較 手術(shù)半年后，對照組患者LH、FSH、E2水平明顯低于與對照組（P<0.05）；兩組患者基礎(chǔ)狀態(tài)卵泡數(shù)、卵巢體積與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后1年再次妊娠、月經(jīng)情況比較 GnRH-a組再妊娠率、再次妊娠時間間隔明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；兩組組患者的月經(jīng)情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位囊腫是一種以增生、浸潤、侵襲、擴(kuò)散為主要臨床特征的常見婦科良性腫瘤，是一種激素依賴性疾病。而卵巢子宮內(nèi)膜異位癥是由子宮內(nèi)膜異位癥引起的，由一小塊子宮內(nèi)膜組織（組成子宮壁的內(nèi)層黏膜）出血，脫落，移植，并逐漸在卵巢內(nèi)生長和擴(kuò)大，最終導(dǎo)致病變的形成。其隨著血液在數(shù)月和數(shù)年積累變成棕色，當(dāng)其破裂時，囊液溢出進(jìn)入盆腔并到達(dá)子宮、膀胱、腸和其他相應(yīng)空間的表面上[10-12]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫常合并卵巢皮、髓質(zhì)的破壞，甚至包裹性病理變化[13]。子宮內(nèi)膜異位癥是一種進(jìn)行性疾病，可引起生殖器官的解剖破壞，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者嚴(yán)重時會出現(xiàn)腹腔盆腔粘連。在為微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)成熟之前，開腹手術(shù)作為一種傳統(tǒng)的治療手段在臨床曾大量應(yīng)用。但由于開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、清除不徹底易于復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，目前經(jīng)影像學(xué)檢查評估后，對于直徑≥3 cm的囊腫，推薦采用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)治療。腹腔鏡檢查提供了確定子宮內(nèi)膜異位癥早期診斷的唯一可能性，子宮內(nèi)膜異位癥有不同的表現(xiàn)，可為凸起的火焰狀斑塊，白色混濁，黃棕色變色，半透明的水泡或微紅色不規(guī)則形狀的斑點(diǎn)。在晚期，疼痛和不育癥主要由器官損傷，纖維化和粘連引起，以上是外科手術(shù)干預(yù)的明確指征。早期腹腔鏡檢查可以作為預(yù)防疾病、診斷的證據(jù)。由于視覺診斷常常導(dǎo)致誤診，所以腹腔鏡檢查與活檢和/或切除術(shù)顯得尤為重要。腹腔鏡檢查的危險因素和缺點(diǎn)包括鄰近受影響部位的器官損傷和術(shù)后并發(fā)癥，如粘連形成或感染。大多數(shù)患者在成功切除子宮內(nèi)膜異位癥和粘連溶解后，可以達(dá)到癥狀緩解[14-17]。

腹腔鏡手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的常見方法包括：囊腫剝除、囊壁灼燒、囊腫抽吸。無論哪種手術(shù)方案，囊腫都可能會由于雌激素依賴作用導(dǎo)致其復(fù)發(fā)甚至加重[18]。因此，在微創(chuàng)手術(shù)治療后，聯(lián)合應(yīng)用雌激素抑制劑可能會抑制病灶生長降低復(fù)發(fā)率，加強(qiáng)治療效果，增加患者再次懷孕的幾率等。筆者采用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH激動劑，GnRH-a）聯(lián)合應(yīng)用，隨訪觀察一年并對比與單純手術(shù)情況下，患者的激素水平、復(fù)發(fā)率、臨床癥狀改善情況等。GnRH-a可以調(diào)節(jié)垂體、黃體生成素、血清卵泡刺激素分泌，抑制雌激素分泌，阻斷囊腫的雌激素依賴作用，從而縮小病灶，抑制復(fù)發(fā)減輕臨床癥狀[19]。促性腺激素釋放激素（GnRH）及其類似物已經(jīng)廣泛用于臨床醫(yī)學(xué)中，由于發(fā)現(xiàn)GnRH的氨基酸序列，故其在1971年被鑒定和合成。目前，天然GnRH刺激垂體前葉的促性腺激素并已用于誘導(dǎo)排卵。人工合成的GnRH-a藥理作用更加強(qiáng)大并且具有比天然的GnRH擁有更長的半衰期[20]。它們對垂體促性腺激素的初始刺激應(yīng)答，導(dǎo)致促卵泡激素（FSH）和促黃體激素（LH）的分泌和預(yù)期的性腺反應(yīng)。這種反應(yīng)時垂體-性腺軸的下調(diào)，同時使其受到抑制。與GnRH-a相比，GnRH拮抗劑通過GnRH-受體競爭迅速抑制垂體促性腺激素，從而避免激動劑的初始刺激，停止GnRH拮抗劑治療導(dǎo)致垂體-性腺軸的快速和可逆性恢復(fù)。激動劑將用作促性腺激素分泌的強(qiáng)、持續(xù)性刺激劑，拮抗劑是用于化學(xué)垂體切除術(shù)的潛在工具，通過僅改變一個或兩個氨基酸來開發(fā)安全的激動劑是相對簡單的，但是需要幾乎30年的試驗(yàn)和錯誤，替換三個或更多個氨基酸以獲得具有可接受的藥代動力學(xué)，安全性和商業(yè)性質(zhì)的拮抗劑。本研究中所使用的戈舍瑞林安全有效，是臨床上廣泛使用的雌激素抑制劑[21]。endprint

本研究結(jié)果顯示，GnRH-a組患者復(fù)發(fā)率為22.2%顯著低于對照組的31.1%（P<0.05）。術(shù)后半年，GnRH-a組患者LH、FSH、E2的水平明顯低于對照組（P<0.05）；但兩組患者基礎(chǔ)卵泡數(shù)和卵巢體積比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明該藥對卵巢的副作用微乎其微。GnRH-a組患者再妊娠率與再妊娠間隔時間均明顯優(yōu)于比對照組（P<0.05），但是兩組患者的月經(jīng)情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合雌激素抑制劑戈舍瑞林治療卵巢子宮內(nèi)膜異位的臨床療效優(yōu)于單純采用手術(shù)治療的效果，是臨床上應(yīng)當(dāng)大力推廣的較優(yōu)治療方案。但由于戈舍瑞林有可能影響卵巢和激素分泌，所以需要長期的隨訪觀察和定期檢測。建議臨床上在采取該方案治療時，最開始檢測到血清雌二醇水平下降時及時采取反向添加治療，盡早抑制圍絕經(jīng)期癥狀，這也是未來工作中需要完善和改進(jìn)之處。

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