馮殿鵬++++++劉廣慧++++++姜濤

[摘要]目的 探討雞尾酒在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用效果。方法 選取2012～2016年在大連市第二人民醫(yī)院骨科行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的患者各60例，根據(jù)入院時(shí)間分為兩組，每組30例。觀察組（2014年后入院）采用術(shù)中雞尾酒鎮(zhèn)痛，對照組（2014年前入院）術(shù)中未應(yīng)用任何止痛藥物。觀察術(shù)后24 h、48 h、3 d、7 d、14 d時(shí)患膝靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)的NRS評分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)中，觀察組患者術(shù)后24 h、48 h、3 d運(yùn)動(dòng)及靜息時(shí)的NRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后7、14 d組間運(yùn)動(dòng)及靜息時(shí)的NRS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及單髁置換術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射雞尾酒療法進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果明確，不良反應(yīng)較少，安全性較高，可為臨床工作中術(shù)后鎮(zhèn)痛方案提供更好的選擇。

[關(guān)鍵詞]膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；全膝關(guān)節(jié)置換；膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)；雞尾酒鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）10（b）-0103-03

[Abstract]Objective To analyze the application effect of cocktail after knee joint replacement.Methods 60 patients underwent the unilateral total knee arthroplasty and 60 patients underwent the single knee replacement of knee joint in Department of Orthopaedics of the Second People′s Hospital of Dalian City from 2012 to 2016 were selected and they were divided into the two groups according to admission time，and there were 30 cases in each group.The observation group （admission after 2014） was given cocktail analgesia during operation，while the control group （admission before 2014） were not given any analgesic drugs during operation.NRS score of sicken knee at rest and during exercise after 24 h，48 h，3 d，7 d，14 d surgery and the incidence of adverse reaction were observed.Results For total knee arthroplasty and single condylar joint replacement，NRS score at rest and during exercise after 24 h，48 h，3 d operation in the observation group were significantly lower than those of the control group，and there was a statistical difference （P<0.05），and there was no statistical difference of NRS score at rest and during exercise after 7 d，14 d surgery between groups （P>0.05）.The incidence rate of adverse reaction the observation group after operation was lower than that of the control gorup，with statistically significant difference （P<0.05）.Conclusion Adopting cocktail therapy for postoperative analgesia in total knee arthroplasty and unicompartmental knee arthroplasty has definite analgesic effect，and the adverse reaction is fewer，the safety is higher，which can provide better choice for postoperative analgesia regimen in clinical work.

[Key words]Knee joint replacement；Total knee arthroplasty；Unicompartmental knee arthroplasty；Cocktail analgesia

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是指僅對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)間室進(jìn)行表面置換，用以替代膝關(guān)節(jié)脛股關(guān)節(jié)破壞的軟骨表面。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplzsty，TKA）是治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾患、解除膝關(guān)節(jié)疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能的主要手段，已成為治療膝關(guān)節(jié)病終末期的有效方法之一[1]。但約有3/4的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，是臨床醫(yī)生最頭疼的問題[2]。術(shù)后疼痛使患者對功能鍛煉產(chǎn)生恐懼，在一定程度上阻礙膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[3]。雞尾酒療法，作為一種新型鎮(zhèn)痛模式顯示出其特有的優(yōu)點(diǎn)，能更好地控制術(shù)后疼痛，有利于患者的康復(fù)及減少不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。本研究收集我院近4年行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及單髁置換術(shù)中采用雞尾酒的患者進(jìn)行對比研究，觀察關(guān)節(jié)腔周圍注射雞尾酒的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012～2016年在我科行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換及膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)患者各60例，2014年以前未用雞尾酒及2014年后使用雞尾酒，分為觀察組及對照組，各30例。行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，觀察組：男性10例，女性20例，年齡57～73歲，平均64.7歲；對照組：男性12例，女性18例，年齡56～75歲，平均65.9歲。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)患者中，觀察組：男性11例，女性19例，年齡55～69歲，平均59.3歲；對照組：男性8例，女性22例，年齡54～67歲，平均57.9歲。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法

觀察組患者術(shù)中膝關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛藥物注射液，一般將雞尾酒配成50 ml，截骨完成后，在關(guān)節(jié)周圍軟組織（內(nèi)、外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)和膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊）注射，勿注入腘窩血管，假體安放后等待骨水泥凝固時(shí)可將剩余雞尾酒注射在伸肌裝置和、髕韌帶組織、皮下組織和周圍脂肪、滑膜及骨膜周圍[5]。本實(shí)驗(yàn)雞尾酒包括0.75%羅哌卡因100 mg，腎上腺素0.25 mg加入生理鹽水配成50 ml雞尾酒鎮(zhèn)痛液。雞尾酒由多種藥物混合配成，但是并沒有具體配方，可根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)自行配置[6]。雞尾酒的配置方案很多，一般以麻藥為主，混合激素或腎上腺素等[7]。雞尾酒局部給藥，能避全身給藥止痛方法（如止痛泵等）所引起的全身反應(yīng)（頭暈、惡心、嘔吐等），也能避免椎管內(nèi)給藥所引起的肌無力、尿潴留等不良反應(yīng)[8]。對照組術(shù)中未應(yīng)用任何止痛藥物。

1.3觀察指標(biāo)

①術(shù)后24 h、48 h、3 d、7 d、14 d時(shí)患膝靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)的NRS評分，患者疼痛越明顯，NRS評分越高；②全身不良反應(yīng)發(fā)生情況；③術(shù)后愈合情況及術(shù)后皮下注射嗎啡情況。以上數(shù)據(jù)記錄采用雙盲方式采集。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者NRs評分的比較

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)觀察組患者術(shù)后24 h、48 h、3 d運(yùn)動(dòng)及靜息時(shí)的NRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后7、14 d組間運(yùn)動(dòng)及靜息時(shí)的NRS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1、表2）。

2.2兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況及隨訪情況的比較

術(shù)后所有患者均未發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后因疼痛予肌內(nèi)注射：嗎啡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)共22例，其中，觀察組4例 （13.3%），對照組18例（60.0%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.789，P=0.006）。術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐17例，其中觀察組5例（16.7%），對照組12例（40.0%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.022，P=0.045）。單髁術(shù)后因疼痛明顯，予肌內(nèi)注射嗎啡者共15例，其中觀察組3例（10.0%），對照組12例（20.0%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.4256，P=0.005）。術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐14例，其中觀察組2例（6.7%），對照組12例（40.0%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.232，P=0.052）。

3討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及單髁置換術(shù)后一般會(huì)引起較嚴(yán)重的疼痛，讓患者苦不堪言，甚至拒絕功能康復(fù)訓(xùn)練[9]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者術(shù)后生理、心理狀態(tài)，并在一定程度上阻礙功能康復(fù)訓(xùn)練，降低生活質(zhì)量[10]。以往臨床使用的諸如阿片類止痛藥物，止痛效果不確定，患者還要承受藥物帶來的不良反應(yīng)，如頭暈、惡心、嘔吐、尿潴留等，影響臨床推廣[11]。持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛可能具有較滿意的鎮(zhèn)痛效果，但止痛時(shí)間短暫，且具有潛硬膜外血腫、不可逆的神經(jīng)損害以及脊椎感染等并發(fā)癥，影響術(shù)后功能康復(fù)，肢體活動(dòng)減少，增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。而關(guān)節(jié)腔周圍注射雞尾酒與其他鎮(zhèn)痛方式比較，鎮(zhèn)痛效果好、持續(xù)時(shí)間較長，操作簡單且不良反應(yīng)少[12]。術(shù)中使用雞尾酒，用藥于局部，不僅避免全身用藥所引起的頭暈、惡心、嘔吐不良反應(yīng)，也可避免硬膜外給藥所引起的脊髓損傷的可能性，但雞尾酒類鎮(zhèn)痛藥物，并沒有一成之規(guī)。Horn等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)周圍軟組織注射0.5%布比卡因與腎上腺素的雞尾酒，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，可增加術(shù)后膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，也有人提出使用羅哌卡因，主要因?yàn)槠湮锢砘瘜W(xué)特性與布比卡因相似，但其感覺、運(yùn)動(dòng)分離作用強(qiáng)于布比卡因，使其使用濃度較小就可以產(chǎn)生只組織感覺神經(jīng)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能相對保留，術(shù)后活動(dòng)時(shí)間較早，有利于功能鍛煉，減小下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟的不良反應(yīng)??；羅哌卡因還具有收縮血管的作用，可延長藥效時(shí)間，再混合使用腎上腺素，可進(jìn)一步延緩對該藥的局部吸收速度，延長作用時(shí)間，減少全身不良反應(yīng)[14]。

綜上所述，本研究雞尾酒包括0.75%羅哌卡因100 mg，腎上腺素0.25 mg加入生理鹽水配成50 ml雞尾酒鎮(zhèn)痛液。羅哌卡因阻斷疼痛刺激和傳導(dǎo)，有明顯的止痛、鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)其全身不良反應(yīng)較少，基本無惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)，對蛋白有親和力，收縮血管的作用，可有效地將鎮(zhèn)痛時(shí)間延長[15]；腎上腺素對血管有收縮作用，不僅能減少手術(shù)切口周圍出血量，還能延緩羅哌卡因的吸收，使鎮(zhèn)痛作用時(shí)間延長。本研究結(jié)果顯示，0.75%羅哌卡因100 mg，腎上腺素0.25 mg加入生理鹽水配成50 ml雞尾酒術(shù)中操作簡單，風(fēng)險(xiǎn)小，不良反應(yīng)少，膝關(guān)節(jié)置換后控制疼痛效果好，能幫助患者重建膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者盡快康復(fù)，且本方案簡單易明了，費(fèi)用價(jià)廉，并不影響手術(shù)時(shí)間，易于推廣。endprint

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