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      超聲引導(dǎo)股神經(jīng)置管在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

      2018-07-02 08:27:28賀方坤徐華會趙麗莎
      特別健康·下半月 2018年4期
      關(guān)鍵詞:膝關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛超聲引導(dǎo)

      賀方坤 徐華會 趙麗莎

      【摘 要】目的:觀察超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯(CFNB)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)后的鎮(zhèn)痛效果。方法:擬行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例,隨機均分為兩組。PCIA組患者術(shù)后持續(xù)靜脈輸注芬太尼鎮(zhèn)痛,PCNA組行超聲引導(dǎo)下羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯,兩組均持續(xù)鎮(zhèn)痛96h。記錄靜息、持續(xù)被動運動(功能鍛煉)時的VAS評分、患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度、肌力分級、鎮(zhèn)靜程度和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果:PCNA組患者術(shù)后8、12、24、48h、72h、96h靜息時和術(shù)后48h、72h、96h功能鍛煉時VAS評分均明顯低于PCIA組(P<0.05或P<0.01)。PCNA組患者術(shù)后24、48h、72h、96h患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度明顯大于PCIA組(P<0.01)。結(jié)論:超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好,對肌力影響小,不良反應(yīng)發(fā)生率低,是TKA術(shù)后較為理想的鎮(zhèn)痛方法。

      【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo);股神經(jīng)阻滯;膝關(guān)節(jié)置換術(shù);鎮(zhèn)痛

      【中圖分類號】R457.3 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851(2018)04--01

      全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)后應(yīng)早期進行主動和被動功能訓(xùn)練,以最大限度地改善假體關(guān)節(jié)的功能。但術(shù)后有60%的患者因劇烈疼痛,30%的患者因中度疼痛,顯著降低了康復(fù)訓(xùn)練的效果[1]。近年來,連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于TKA術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛漸成新的熱點,在實踐中,穿刺置管的定位直接影響神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的效果。我們在超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯(CFNB)用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果良好,現(xiàn)報告如下。

      一、資料與方法

      1.1 一般資料

      選擇ASAⅠ-IⅡ級行單側(cè)TKA患者80例,年齡52~74歲,體重37~92kg。排除標(biāo)準(zhǔn):穿刺部位感染,非首次手術(shù),神經(jīng)疾病,不能正確理解VAS評分者?;颊呔幪栯S機分組,分為自控靜脈鎮(zhèn)痛組(PCIA組)和自控神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組(PCNA組),每組40例。方法兩組患者均于L3~4間隙行腰-硬聯(lián)合麻醉,給予0.35%布比卡因等比重液2ml腰麻,然后置入硬膜外導(dǎo)管,麻醉平面控制在T10以下。在氣囊止血帶下,取膝關(guān)節(jié)前正中切口髕骨內(nèi)側(cè)入路完成手術(shù)。術(shù)畢靜脈給予格拉司瓊3mg。術(shù)前,PCNA組患者仰臥,患肢外展且外旋15°,采用便攜式彩色二維超聲儀(Mi-croMAXX,索諾聲公司,美國),高頻線陣探頭(7~13MHz)行超聲引導(dǎo)。股神經(jīng)阻滯時,在腹股溝韌帶下方2cm處水平放置探頭,長軸與大腿縱軸垂直,待清晰顯示髂恥弓筋膜處由內(nèi)向外排列的股靜脈、股動脈和股神經(jīng)橫斷面超聲圖像,采用平面內(nèi)技術(shù),由大腿外側(cè)皮膚進針(16G硬膜外穿刺針),穿刺針沿超聲束掃描平面向內(nèi)側(cè)與皮膚成30°~45°進針,經(jīng)縫匠肌至髂腰肌表面股神經(jīng)處,回吸無血后注入少量生理鹽水,觀察擴散情況,若生理鹽水在髂筋膜深處股神經(jīng)周圍擴散,即注入負(fù)荷量0.15%羅哌卡因15ml,通過“水分離”技術(shù)擴大股神經(jīng)周圍間隙,置入硬膜外導(dǎo)管,導(dǎo)管在股神經(jīng)周圍留置2~3cm,再次通過導(dǎo)管注入少量生理鹽水觀察擴散情況,如仍在神經(jīng)周圍擴散,即固定導(dǎo)管,否則調(diào)整導(dǎo)管直至擴散滿意后固定。

      兩組患者均于術(shù)后即刻接PCA電子鎮(zhèn)痛泵(CP-E200-II-F,浙江蘇嘉)。PCIA組鎮(zhèn)痛藥物配方:芬太尼2.0mg+格拉司瓊18mg+右美托咪定0.1mg加生理鹽水至200ml,負(fù)荷量芬太尼0.05mg,背景劑量2ml/h,PCA每次0.5ml,鎖定時間15min。PCNA組藥物配方:0.15%羅哌卡因200ml+右美托咪定0.1mg共200ml,負(fù)荷量15ml(術(shù)后接泵時注入),背景劑量4ml/h,PCA每次4ml,鎖定時間30min。兩組患者均于功能鍛煉前15min行PCA一次,持續(xù)鎮(zhèn)痛2d。鎮(zhèn)痛期間若患者的VAS評分大于5分,則加服塞來昔布200mg,緩解不佳者肌注哌替啶75mg。

      觀察指標(biāo) (1)疼痛評分:隨訪并記錄患者術(shù)后4、8、12、24、48h、72h、96h靜息狀態(tài)VAS評分和術(shù)后48h、72h、96h功能鍛煉(持續(xù)被動運動)時的VAS評分。(2)康復(fù)指數(shù):觀測術(shù)后12、24、48h、72h、96h患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度。(3)肌力分級:記錄各時間點患肢股四頭肌肌力:0級,完全癱瘓;1級,可收縮;2級,不能抗重力;3級,抗重力不抗阻力;4級,可抗弱阻力;5級,正常。(4)Ramsay鎮(zhèn)靜評分:1分,不安靜、煩躁;2分,安靜合作;3分,嗜睡能聽從指令;4分,睡眠狀態(tài)、可喚醒;5分,不易喚醒;6分,深睡狀態(tài)、不可喚醒。1分為鎮(zhèn)靜不足,2~4分為鎮(zhèn)靜滿意,5~6分為鎮(zhèn)靜過度。(5)不良反應(yīng):包括尿潴留、SpO2<90%、惡心、嘔吐、以及加用鎮(zhèn)痛藥情況。(6)鎮(zhèn)痛結(jié)束4周后,電話隨訪所有患者,詢問有無下肢感覺、運動障礙,置管部位有無感染。

      統(tǒng)計分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析,數(shù)據(jù)以均數(shù) 表示,計量資料配對 檢驗,以 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      結(jié)果

      兩組患者年齡、性別構(gòu)成、體重、手術(shù)時間等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)穿刺置管注射局麻藥后:硬膜外導(dǎo)管沿股神經(jīng)橫向置入,且導(dǎo)管頭端緊貼其表面,局麻藥液分布于股神經(jīng)周圍(圖1)。

      術(shù)后8、12、24、48h、72h、96hPCNA組患者靜息狀態(tài)VAS評分明顯低于PCIA組(P<0.05或P<0.01)(表1)。功能鍛煉時的VAS評分PCIA組為(5.69±2.46)分,明顯高于PCNA組的(2.73±0.51)分(P<0.01)。

      術(shù)后24、48h、72h、96hPCNA組患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度明顯大于PCIA組(P<0.01)(表2)。兩組患者術(shù)后各時點肌力差異無統(tǒng)計學(xué)意義,除術(shù)后4h外其余各時點肌力均達到3級。

      PCNA組術(shù)后惡心、鎮(zhèn)靜過度和加用鎮(zhèn)痛藥例數(shù)少于PCIA組(P<0.05)(表3)。術(shù)后4周隨訪所有患者,未出現(xiàn)置管部位感染及患肢感覺運動障礙。

      討論

      TKA是目前治療骨性膝關(guān)節(jié)疾病的重要手段,由于手術(shù)創(chuàng)傷較大,易致術(shù)后發(fā)生劇痛而影響其功能鍛煉,進而影響手術(shù)療效。術(shù)后患者在完善鎮(zhèn)痛下,早期行康復(fù)訓(xùn)練可以使患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能易恢復(fù),對防止術(shù)后粘連,縮短術(shù)后恢復(fù)時間,減少因長期臥床而產(chǎn)生的心血管及肺部并發(fā)癥有積極意義[2]。靜脈鎮(zhèn)痛可使患者出現(xiàn)低血壓、頭暈、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留及皮膚瘙癢等。硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切,全身副作用較少,但會出現(xiàn)低血壓及尿潴留等副作用,尤其不適用于老年男性患者。為預(yù)防下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞[3],術(shù)后需應(yīng)用抗凝藥物,有增加硬膜外血腫的可能性,限制了硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床使用。

      TKA后患者疼痛(特別是運動時疼痛)大部分因股四頭肌痙攣所致[5],而膝關(guān)節(jié)由多神經(jīng)支配,股神經(jīng)阻滯對術(shù)后鎮(zhèn)痛可起到關(guān)鍵作用[8]。近年來,CFNB用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛逐漸增多,其阻滯鎮(zhèn)痛成功的關(guān)鍵是確保局麻藥在神經(jīng)周圍充分?jǐn)U散。有研究表明,在超聲引導(dǎo)下行外周神經(jīng)阻滯和置管用于骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛,具有便捷、可靠、安全的優(yōu)勢,可使TKA后患者獲得有效而安全的鎮(zhèn)痛[4,5,6,8,9,10]。本研究表明PCNA組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯好于PCIA組,其患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度明顯大于PCIA組,可能因為CFNB時局麻藥在髂筋膜深面沿髂腰肌間隙向頭側(cè)擴散,可同時阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng),能顯著緩解TKA術(shù)后患肢的靜息痛和運動痛,有利于患肢關(guān)節(jié)主動康復(fù)鍛煉。羅哌卡因CFNB時的常用濃度為0.2%,24小時最大總量為800mg[8],我們?yōu)闇p少局麻藥總量,采用0.15%羅哌卡因均能達到靜息和運動痛,研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后各時點肌力無差異,除術(shù)后4h因腰麻作用尚未消退外其余各時點肌力均達到4級,不影響患肢關(guān)節(jié)主動康復(fù)鍛煉。由于PCNA組有良好的鎮(zhèn)痛且肌力可達到4級,因此其康復(fù)指數(shù)優(yōu)于PCIA組。PCIA組惡心、鎮(zhèn)靜過度的例數(shù)較多可能與阿片類藥物使用有關(guān)。PCIA組有21例患者術(shù)后12h左右自覺術(shù)側(cè)膝部脹痛難忍,加服塞來昔布或肌注哌替啶后好轉(zhuǎn),而PCNA組僅3例患者加服塞來昔布,考慮可能與股神經(jīng)導(dǎo)管移位有關(guān)。

      綜上所述,與靜脈芬太尼鎮(zhèn)痛相比,超聲引導(dǎo)下0.15%羅哌卡因CFNB用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛,效果良好,對下肢肌力無影響,并發(fā)癥發(fā)生率低,是TKA術(shù)后較為理想的鎮(zhèn)痛方法。

      參考資料

      Salinas FV,Liu SS,Mulroy MF.The effect of single-injection femoral nerve block versus continuous femoral nerve block after total knee arthroplasty on hospital length of stay and longterm functional recovery within an established clinical pathway.Anesth Analg,2006,102(5):1234-1239.

      Adrew TB,David WM.Analgesia following total knee arthroplasty.Current Opinion in Orthopaedics,2007,18(1):76-80.

      關(guān)振鵬,呂厚山,吳淳,等.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞的早期診斷和處理.中華外科雜志,2003,41(1):37-40.

      Kono F,Sakura S,Hara K,et al.Continuous peripheral nerve block with a catheter placed under ultrasound guidance for after major orthopedic surgery[J].Masui,2010,59(10):1248-1253.

      Marhofer P,Greher P,Kapral S.Ultrasound guidance in regional anaesthesia.Br J Anaesth,2005,94(1):7-17.

      Fowler SJ,Symons J,Sabato S,et al.Epidural analgesia compared with peripheral nerve blockade aftermajor knee surgery:a systematic review andmeta-analysis of randomized trials.Br J Anaesth,2008,100(2):154-164.

      Szczukowski MJ,Hines JA,Snell JA,et al.Femoral nerve block for total knee arthroplasty patients:a method to control postoperative pain.J Arthroplasty,2004,19(6):720-725.

      莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:2589-2590.

      De Lima E,Souza R,Correa CH,et al.Single-injection femoral nerve block with 0.25%ropivacaine or 0.25%bupivacaine for postoperative analgesia after total knee replacement or anterior cruciate ligament reconstruction[J].J Clin Anesth,2008,20(7):521-527.

      單海華,朱常花,謝紅,等.超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(8):739-741.

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