李江霞

[摘要]目的 探討早期吞咽功能訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的影響。方法 選取我院2013年2月～2016年12月接診的88例腦卒中吞咽障礙患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（44例）和觀察組（44例）。兩組均接受常規(guī)治療與護(hù)理，在此基礎(chǔ)上觀察組加以早期吞咽功能訓(xùn)練，以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件比較兩組的治療效果、吞咽功能改善情況等。結(jié)果 觀察組的總有效率為95.45%，對照組為72.73%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后的吞咽功能評分均降低，但觀察組吞咽功能評分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論早期吞咽功能訓(xùn)練的應(yīng)用效果顯著，利于腦卒中伴吞咽障礙患者吞咽功能的恢復(fù)，值得進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞]腦卒中；吞咽障礙；早期吞咽功能訓(xùn)練；吞咽功能評分

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）10（b）-0191-03

[Abstract]Objective To investigate the influence of early swallowing function training on swallowing function in patients with post-stroke dysphagia.Methods Forty-eight patients with stroke dysmenorrhea wereselected from the hospital from February 2013 to December 2016，and weredivided into control group （n=44） and observation group （n=44） according to the random number table method.Routine treatment and care were given the two groups.On this basis，early swallowing function training was added in the observation group.Treatment effect and the improvement and swallowing function were compared between the two groups using SPSS 17.0 statistical software in two groups of treatment improvement.Results The total effective rate was 95.45% in the observation group and 72.73% in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The two groups had lower swallowing function scores after treatment，but this score in the observation group was obviously decreased （P<0.05）.Conclusion The effect of early swallowing function training is significant，which is beneficial to the recovery of swallowing function in stroke patients with swallowing disorder，it is worthy of further promotion.

[Key words]Stroke；Dysphagia；Early swallowing function training；Swallowing function score

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，多見于≥40歲男性，特點(diǎn)為病死率高、致殘率高、患病率高，常合并不同程度的肢體、吞咽、語言等方面的功能障礙，影響生活質(zhì)量，特別是吞咽功能障礙，一方面影響患者食物的攝入量，另一方面增加吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至窒息[1]。據(jù)報(bào)道，早期功能康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者肢體、語言等方面功能恢復(fù)進(jìn)展起到至關(guān)重要作用[2]。為此，本文對我院腦卒中后吞咽功能障礙患者應(yīng)用早期吞咽功能訓(xùn)練，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年2月～2016年12月收治的88例腦卒中伴吞咽功能障礙患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組44例，24例男性，20例女性；年齡43～72歲，平均（57.5±4.8）歲；病程0.5～5年，平均（2.8±0.9）年。觀察組44例，23例男性，21例女性；年齡45～73歲，平均（59.0±4.7）歲；病程0.6-4.5年，平均（2.6±0.7）年。兩組的年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：①均符合1995年全國第四屆腦血管會議制訂的腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CT、MRI等影響學(xué)檢查確診為腦卒中，伴吞咽功能障礙；③意識清楚以表達(dá)、理解等能力健全者；④40歲≤年齡≤75歲；⑤生命體征穩(wěn)定且頭頸直立與坐位平衡均≥1級；⑥均知情同意且自愿加入研究；⑦飲水試驗(yàn)≥2級。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①妊娠期、哺乳期女性；②伴有肝腎功能不全、精神類疾病、老年癡呆、食管腫瘤、頸部腫瘤等疾病。

1.2方法

對照組接受藥物治療+常規(guī)護(hù)理：熱情接待患者，介紹如入院須知、周圍環(huán)境，減少患者陌生感，使其盡快適應(yīng)環(huán)境；安排舒適、安靜的病房，營造良好的治療環(huán)境，保持溫室度適宜，定時(shí)通風(fēng)消毒，保證室內(nèi)空氣新鮮，促使患者維持愉悅心情；以一對一、座談會等方式向患者介紹吞咽功能障礙相關(guān)知識、注意事項(xiàng)、護(hù)理要點(diǎn)、治療措施等相關(guān)內(nèi)容，加強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)識程度，積極配合治療；根據(jù)患者病情提供針刺、功能鍛煉等相關(guān)治療，如針刺：穴位選取舌下泉、鳳池、風(fēng)府、廉泉、央脊穴；結(jié)合患者個(gè)人喜好提供適當(dāng)?shù)娘嬍?，以清單、易消化的低脂低鹽、高維生素食物為主；告知患者培養(yǎng)健康的生活習(xí)慣，戒掉不良行為（吸煙、酗酒），每日做適量有氧運(yùn)動，注意勞逸結(jié)合，加強(qiáng)休息。endprint

在上述內(nèi)容基礎(chǔ)上觀察組加以早期吞咽功能訓(xùn)練，主要是指直接訓(xùn)練、間接訓(xùn)練，45 min/次，1次/d，連續(xù)治療4周，內(nèi)容如下。

1.2.1直接進(jìn)食訓(xùn)練 進(jìn)食時(shí)選取合適的體位，即患者做進(jìn)食訓(xùn)練期間取半坐位，朝健側(cè)稍稍傾斜，并且保持頭頸部微微向前彎曲，增高舌骨舌肌張力，喉上抬，確保食物安全送至食管中，注意食物選用半流質(zhì)、糊狀的食物，針對稀流質(zhì)食物可以加凝固粉，以8～10 ml為宜，結(jié)合患者病情變化逐漸將飲食過渡至固體食物。

1.2.2間接吞咽訓(xùn)練 ①深呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者經(jīng)鼻進(jìn)行深吸氣，憋氣5 s，再次進(jìn)行咳嗽，然后呼氣。②咽部冷刺激、空吞咽訓(xùn)練：在患者空腹?fàn)顟B(tài)下，亦或是餐后2 h使采用冷凍棉簽蘸適量水后對其軟腭、咽喉壁、咽腭弓、軟愕、舌根進(jìn)行刺激，訓(xùn)練時(shí)間為5 min，之后指導(dǎo)患者做3次空吞咽動作。③發(fā)音訓(xùn)練：起初以單字進(jìn)行，指導(dǎo)患者最大限度的延長發(fā)音氣息，然后逐漸過渡至單詞、短句等。④舌肌、咀嚼肌功能訓(xùn)練：患者取坐位且張口狀態(tài)，將佩戴手套的中指、食指、拇指互相配合并對患者雙側(cè)咬肌進(jìn)行按摩，加以指導(dǎo)患者做鼓腮、撅嘴等動作。與此同時(shí)按摩患者軟腭、口唇等部位，告知患者做伸舌運(yùn)動，保持舌體處于外伸狀態(tài)，做上、下、左、右動作，待回收口中繼續(xù)做磨牙動作。針對舌肌無力、舌尖攣縮者，使用無菌紗布包裹舌尖，扯出舌體做左右轉(zhuǎn)動動作，增強(qiáng)舌體靈活度。⑤門得爾松手法：喉上抬不全者，指導(dǎo)患者利用舌部頂住硬腭，憋氣，做空吞咽，讓患者食指、中指分別放置在甲狀軟骨上方、環(huán)狀軟骨上，使其感受到喉上抬；喉上抬無力者：按摩頸部，上抬喉部，增強(qiáng)吞咽功能[5-6]。

1.3觀察指標(biāo)

分析兩組的治療效果、吞咽功能障礙程度。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：治愈為吞咽功能恢復(fù)且飲水試驗(yàn)顯示正常；顯效為吞咽功能基本恢復(fù)，飲水試驗(yàn)得出2分；好轉(zhuǎn)為吞咽功能得到緩解，飲水試驗(yàn)顯示3分；無效為病情無改善且出現(xiàn)加重趨勢?？傆行?（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

吞咽功能判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：以洼山飲水試驗(yàn)為依據(jù)對患者吞咽功能進(jìn)行評估。1級：記1分，一次性飲盡30 ml溫開水，無嗆咳；2級：記2分，2次飲完30 ml溫開水，無嗆咳；3級：記3分，一次性飲完，存在嗆咳；4級：記4分，2次飲完，存在嗆咳；5級：記5分，難以飲完，多次嗆咳。統(tǒng)計(jì)得分，分?jǐn)?shù)越高，表示吞咽功能障礙越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.00分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療效果的比較

觀察組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組吞咽功能評分的比較

兩組治療前的吞咽功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組治療后的吞咽功能評分均降低，但觀察組的吞咽功能評分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

近些年，腦卒中發(fā)生率呈現(xiàn)出不斷上升趨勢，直接影響人們的身心健康與生活質(zhì)量。腦卒中是一種致死率、致殘率、患病率均較高的一種腦血管病癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中后的患者往往伴有不同程度的吞咽功能障礙，發(fā)生率均在14%（大腦半球）～71%（腦干），能夠?qū)е禄颊呙撍?、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[9-10]。相關(guān)研究指出，吸入性肺炎是腦卒中后死亡的重要原因，發(fā)生率可達(dá)48.6%[11]，所以，需要加強(qiáng)腦卒中后吞咽障礙患者的早期康復(fù)訓(xùn)練，特別是吞咽功能訓(xùn)練，降低患者病死率，延長生存時(shí)間，改善預(yù)后。

腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生由兩種原因所致，即真性球麻痹與假性球麻痹，真性形球麻痹是指下運(yùn)動神經(jīng)元所致；假性求麻痹是腦卒中最常見且多見于腦梗死急性期患者的一種并發(fā)癥，由于雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損所致[12]。一般來說，主要發(fā)生在第2時(shí)段，以舌隨意性運(yùn)動減弱、舌運(yùn)動開始時(shí)間延緩為表現(xiàn)，致使吞咽相關(guān)肌肉協(xié)調(diào)性減弱，最終發(fā)生吸入性肺炎，甚至?xí)霈F(xiàn)窒息，嚴(yán)重危害到患者的生命安全。

王忠蘭等[13]的研究提出，早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練經(jīng)過不斷刺激大腦組織，促使運(yùn)動神經(jīng)元、病灶周圍神經(jīng)末稍之間形成一個(gè)新的傳導(dǎo)通路，重新構(gòu)建腦細(xì)胞功能、反饋通路，此現(xiàn)象說明早期吞咽功能訓(xùn)練在增強(qiáng)肌肉靈活度、協(xié)調(diào)性的同時(shí)還可以反射性的對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行刺激，促使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組與側(cè)支的形成，從而達(dá)到擴(kuò)大皮質(zhì)感覺區(qū)的目的。大量臨床實(shí)踐研究證實(shí)，神經(jīng)功能重組成功關(guān)鍵在于特殊性的訓(xùn)練活動，尤其是早期訓(xùn)練運(yùn)動，有助于提高腦組織可塑性，降低咬肌、咽喉肌群廢用性萎縮發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率、吞咽功能評分均較對照組優(yōu)（P<0.05），充分提示早期吞咽功能訓(xùn)練在腦卒中后吞咽障礙患者治療期間的各個(gè)時(shí)段提供個(gè)性化、針對性的訓(xùn)練指導(dǎo)，利于病情的恢復(fù)，分析原因如下。①發(fā)音訓(xùn)練：有效促進(jìn)舌體、咽喉部肌群等部位靈活性、協(xié)調(diào)性的提高，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，預(yù)防咽喉部肌群廢用性萎縮的發(fā)生；②冷刺激：吞咽訓(xùn)練期間使用冷凍棉簽，其原理是通過寒冷刺激激發(fā)吞咽反射，達(dá)到減輕吞咽障礙的目的；③深呼吸訓(xùn)練：促進(jìn)隨意咳嗽功能的提高，從而增強(qiáng)提高咳出能力，阻斷誤吸，減少吸入性肺炎；④攝食訓(xùn)練：經(jīng)進(jìn)食體位、食物的選取，便于良好吞咽反射的構(gòu)建。根據(jù)以上早期吞咽功能訓(xùn)練的應(yīng)用效果可以發(fā)現(xiàn)腦卒中后吞咽障礙患者在早期吞咽功能訓(xùn)練的應(yīng)用下能夠快速恢復(fù)吞咽功能，改善預(yù)后[14-15]。

綜上所述，早期吞咽功能訓(xùn)練有助于提高腦卒中伴吞咽功能障礙患者的治療效果，改善吞咽功能，操作簡單易行，值得進(jìn)一步推廣、應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]招少楓，竇祖林，何懷，等.腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].中國康復(fù)，2013，28（6）：439-442.endprint

[2]李俊霞，趙瓊，呂華，等.急性腦卒中合并吞咽功能障礙患者的早期康復(fù)護(hù)理[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（9）：99-100.

[3]陳超婕.早期康復(fù)訓(xùn)練對急性腦卒中吞咽障礙患者的效果觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（29）：6190-6191.

[4]鄭粵湘，黃麗容，溫秀梅，等.早期吞咽功能訓(xùn)練對腦卒中吞咽功能障礙患者的效果研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014， 11（8）：156-157.

[5]劉璐.喂食指導(dǎo)與吞咽功能訓(xùn)練護(hù)理對腦卒中患者吞咽障礙的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（20）：129-130.

[6]王相明，張?jiān)螺x，林文.急性腦卒中后吞咽障礙程度相關(guān)因素分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34（11）：1631-1633.

[7]朱偉新，丘衛(wèi)紅，武惠香，等.早期呼吸功能訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2015，37（3）：187-189.

[8]陳渝萌，劉潔如，張?jiān)?早期功能鍛煉對腦卒中后吞咽障礙患者的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（3）：576-577.

[9]陳奕菲.腦卒中早期吞咽障礙的綜合康復(fù)治療[J].河北醫(yī)藥，2014，36（4）：519-521.

[10]鄭錦紅，張清珠，朱春燕.吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合喂養(yǎng)指導(dǎo)對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能以及生活質(zhì)量的影響[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36（11）：95-98.

[11]馬永慶.卒中后吞咽障礙功能鍛煉初探[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6（13）：115-116.

[12]張冠楠，樊李慧，徐偉偉，等.腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)護(hù)理的效果觀察[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2016，7（10）：58-59.

[13]王忠蘭，楊恂，張大偉，等.早期吞咽功能訓(xùn)練預(yù)防急性腦梗死吞咽障礙患者發(fā)生噎食的效果分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2016，29（20）：3566-3567.

[14]楊華.吞咽功能訓(xùn)練對患者腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（3）：81-82.

[15]吳壽興.早期功能鍛煉對腦卒中后吞咽障礙患者的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（27）：139-140.endprint