吻合血管的斷鼻再植1例①

董興中，鄭向明，郝文歡，于國(guó)臣

(佳木斯骨科醫(yī)院顯微外科，黑龍江 佳木斯 154002)

吻合血管的斷鼻再植1例①

董興中，鄭向明，郝文歡，于國(guó)臣

(佳木斯骨科醫(yī)院顯微外科，黑龍江 佳木斯 154002)

吻合血管；斷鼻再值術(shù)；血管危象

外鼻離斷后不吻合血管原位回植成活率低。我科利用顯微外科技術(shù)，吻合血管斷鼻再植一例，術(shù)后及時(shí)處理血管危象，使斷鼻再植成活。

患者男，34歲，被他人用刀砍傷鼻部，2h后來我院急診。查體：創(chuàng)口由右側(cè)鼻翼中外1/3處起始，經(jīng)鼻背左側(cè)鼻翼溝、至左側(cè)面頰部近橫弧形創(chuàng)口，共長(zhǎng)約12.0cm。術(shù)中探查見：外鼻基本離斷，鼻尖部及鼻小柱、右側(cè)鼻翼中內(nèi)2/3左側(cè)鼻翼大部離斷，僅左側(cè)鼻翼腳處少許皮膚相連；黏膜及鼻翼軟骨完全離體、可見少量鼻骨骨碎屑；鼻中隔斜形離斷，鼻小柱大部分離斷，鼻腔外露、下鼻甲可見；以上創(chuàng)面滲血，其中外鼻創(chuàng)傷面積4.0cm×4.0cm。術(shù)中仔細(xì)清創(chuàng)，清除異物及骨碎屑，于鼻背上半找到靜脈斷端；兩側(cè)面動(dòng)脈鼻翼支斷裂，在顯微鏡下標(biāo)記兩側(cè)面動(dòng)脈鼻翼支；分別吻合鼻背靜脈及兩側(cè)面動(dòng)脈鼻翼支，吻合后通血良好，離斷遠(yuǎn)端出血情況良好。縫合左右兩側(cè)鼻翼的黏膜層、鼻中隔軟骨及兩側(cè)鼻中隔黏膜，重建左側(cè)及右側(cè)鼻腔；重建鼻翼軟骨與鼻骨間的連接，縫合雙側(cè)鼻翼的結(jié)締組織，固定鼻翼軟骨；重建鼻小柱的軟骨支撐；縫合鼻背皮膚，分層縫合左側(cè)面頰部的創(chuàng)口；以油紗適度填塞左右兩側(cè)鼻腔；包扎創(chuàng)面，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后應(yīng)用改善微循環(huán)藥物等治療。術(shù)后8h，回植外鼻大部皮色暗紫，指壓后皮色變白，鼻尖點(diǎn)可見皮色蒼白；給予低分子肝素鈉、罌粟堿等肌注，并分別于兩側(cè)鼻翼緣創(chuàng)口放置乳膠引流條，引出暗色血性液體分別約1.0mL。術(shù)后24h，外鼻皮色漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后3d，鼻背部暗紫色轉(zhuǎn)紅，鼻尖部皮色轉(zhuǎn)紅，拔出引流條，繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素鈉、罌粟堿等肌注。術(shù)后5d，外鼻皮膚紅潤(rùn)，皮色近正常。術(shù)后7d，拆除縫線，創(chuàng)口基本愈合。見圖1～4。

討論：

①鼻部離斷屬特殊組織離斷再植成功率相對(duì)較低。鼻部血供豐富，血管非常纖細(xì)，缺少知名血管。對(duì)鼻部復(fù)合組織斷裂離體簡(jiǎn)單直接縫合，因組織量大建立血供營(yíng)養(yǎng)的接觸面小，成功率低；若修整鼻背的復(fù)合組織，僅余皮膚或真皮下血管網(wǎng)皮瓣回植，則愈合后鼻部的外形欠佳，需多次整形。本病例應(yīng)用顯微外科血管吻合技術(shù)，在10倍手術(shù)顯微鏡下采用10～11個(gè)零尼龍顯微縫線、吻合面動(dòng)脈鼻翼支及鼻背部靜脈，保障離斷遠(yuǎn)端的血供。術(shù)后鼻腔采用膨脹海綿支撐,并采用肝素等抗凝劑, 術(shù)后注意血管危象的觀察并及時(shí)對(duì)癥處置。離斷的鼻部組織只要條件允許,均可采用顯微技術(shù)再植。

圖1 術(shù)前 圖2 術(shù)中 圖3 術(shù)后 圖4 一月后

②外鼻的血供豐富，主要來自眼動(dòng)脈、面動(dòng)脈及頜內(nèi)動(dòng)脈，鼻下半部主要來自面動(dòng)脈的分支；靜脈主要通過面靜脈回流。本例病人因是刀傷，創(chuàng)面較規(guī)則，未見明顯的血管及組織的撕脫，血管條件較好；吻合血管時(shí)，剝離血管外膜即可。

③徹底清創(chuàng)是一期愈合的先決條件。術(shù)中的徹底清創(chuàng)，清除失活組織，并清除大部的間生態(tài)組織，反復(fù)沖洗，從而保證了組織的成活。

④及時(shí)處置斷鼻再植后的血管危象：動(dòng)脈及靜脈危象。本例術(shù)中未放置乳膠引流條，包扎時(shí)未予加壓包扎。術(shù)后8h出現(xiàn)回植外鼻大部皮色暗紫，指壓后皮色變白，鼻尖點(diǎn)可見皮色蒼白等血管危象。及時(shí)給予低分子肝素鈉、罌粟堿等處置，并分別于兩側(cè)鼻翼緣創(chuàng)口放置乳膠引流條，引出暗色血性液體分別約1.0mL。術(shù)后24h，外鼻皮色漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后3d，鼻背部暗紫色轉(zhuǎn)紅，鼻尖部皮色轉(zhuǎn)紅，拔出引流條，繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素鈉、罌粟堿等肌注。術(shù)后5d，外鼻皮膚紅潤(rùn)，皮色近正常。由上可得出，及時(shí)處置斷鼻再植后的血管危象，是斷鼻再植成功的保障。

⑤本例病例吸取的教訓(xùn)是：術(shù)中或術(shù)后及早應(yīng)用低分子肝素鈉、罌粟堿等，防止血管痙攣。術(shù)中放置乳膠引流條，創(chuàng)區(qū)加壓包扎等，改善局部循環(huán)。術(shù)后可應(yīng)用持續(xù)紅外線照射、高壓氧等輔助治療，以促進(jìn)回植皮瓣成活。

董興中(1965～)男，黑龍江佳木斯人，學(xué)士，副主任醫(yī)師。

鄭向明(1969～)男，遼寧丹東人，學(xué)士，主治醫(yī)師。E-mail:ygc1962@163.com。

R654.3

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1008-0104(2017)05-封三-01

2017-05-23)