黃 瑩 林 建 陶高見 槐洪波 韓 影

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛科，南京 210008）

硬膜外麻醉下椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效分析

黃 瑩 林 建△陶高見 槐洪波 韓 影

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛科，南京 210008）

腰椎間盤突出癥通常會導(dǎo)致病人出現(xiàn)腰痛或者腿痛的癥狀，甚至還會給病人帶來更為嚴(yán)重的病癥，使病人痛苦不堪。其治療方法分為保守治療、微創(chuàng)介入治療和開放手術(shù)治療，微創(chuàng)介入治療是近年來治療腰椎間盤突出癥發(fā)展最快的一類技術(shù)，腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療，包括經(jīng)皮椎間盤射頻消融術(shù)、經(jīng)皮穿刺髓核化學(xué)溶解術(shù)、經(jīng)皮激光汽化椎間盤消融術(shù)、經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)、經(jīng)皮穿刺臭氧消融術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)等。尤其是經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED) 治療腰椎間盤突出癥已能達(dá)到或接近開放手術(shù)的治療效果[1]。2015年12月至2016年6月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛科在硬膜外麻醉下CT引導(dǎo)經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，經(jīng)短期隨訪觀察，療效較好，值得推廣和應(yīng)用。

方 法

1.一般資料

從2015年12月到2016年6月期間我科住院31例腰椎間盤突出癥病人。采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù) (Thomas Hoogland Endoscopic Spinal System,THESSYS)治療；其中男9例，女22例；年齡23～83歲，平均58.2±13.6歲；病程1月～20年，平均3.4年。術(shù)前均行腰椎MRI檢查，累及1個(gè)椎間盤30例，累及2個(gè)椎間盤1例；L1/2椎間盤突出1例，L3/4椎間盤突出3例，L4/5椎間盤突出19例，L5/S1椎間盤突出7例，L4/5、L5/S1椎間盤突出各1例，除外椎管內(nèi)其他病變。所有病人未行腰椎手術(shù)，所選病人均有不同程度單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、疼痛，并伴有腰痛或者臀部酸痛的癥狀。腰椎動力位X線片上無明顯椎體失穩(wěn)，術(shù)前已排除心功能不全、肺部感染、精神異常、凝血功能異常等禁忌證。本研究遵循的程序符合南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到該委員會批準(zhǔn)，征得病人本人及其家屬的知情同意。

2.儀器設(shè)備

采用美國GE公司的SYTEC-4000i型CT 機(jī)；采用德國Joimax公司生產(chǎn)的THESSYS脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)。

3.手術(shù)方法

采用經(jīng)皮THESSYS椎間孔鏡技術(shù)治療。病人俯臥位，腰部加墊，CT 掃描定位，確定穿刺路徑，并在皮膚上標(biāo)記，一般采用后外側(cè)入路，向椎間孔纖維環(huán)外緣穿刺進(jìn)針。常規(guī)消毒、鋪單，硬膜外麻醉采用0.5%的利多卡因10～15 ml，達(dá)到腰臀部、下肢痛覺減退。經(jīng)穿刺點(diǎn)穿刺進(jìn)針，調(diào)整方向進(jìn)針至椎間孔位置，置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，經(jīng)導(dǎo)絲逐級置入擴(kuò)張?zhí)坠埽迦肽ャ@，到上關(guān)節(jié)突的部位，使用手柄按順時(shí)針方向轉(zhuǎn)動磨鉆，除去上關(guān)節(jié)突增生的骨質(zhì)以及上關(guān)節(jié)突的部分骨質(zhì)。取出磨鉆，放入工作通道，將椎間孔鏡放入通道，調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力，使用各類抓鉗摘除突出髓核組織，內(nèi)鏡顯示視野內(nèi)突出髓核組織摘除徹底，神經(jīng)根減壓充分，用觸發(fā)式可伸曲雙極射頻電極，止血及消融神經(jīng)末梢，使纖維環(huán)開口處皺縮。術(shù)后拔出工作套管，縫合切口，無菌敷貼覆蓋切口（見圖1）。

4.術(shù)后處理

病人術(shù)后對癥給予止血、預(yù)防感染等治療，術(shù)后絕對臥床1天，第2天可以佩帶腰圍適當(dāng)起床活動。術(shù)后1個(gè)月之內(nèi)避免做提重物、身體扭轉(zhuǎn)等幅度比較大的動作，術(shù)后1個(gè)月可以適當(dāng)?shù)难臣」δ苠憻?，幫助穩(wěn)定腰椎。

5.療效評價(jià)

圖1 手術(shù)過程

在術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后1月和3月使用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)對病人進(jìn)行評估。術(shù)前及術(shù)后1月采用JOA評分、術(shù)后3月采用Macnab評分對病人進(jìn)行評估。采用VAS評估手術(shù)后病人腰腿疼痛緩解的情況，總分為10分，其中0分為無疼痛，10分為最嚴(yán)重疼痛。采用日本骨科協(xié)會JOA腰痛評分系統(tǒng)[2]評估病人腰椎功能改善情況，對臨床癥狀、膀胱功能以及日常的活動進(jìn)行檢查和評估，最低分為0分。最高為29分，得分越高說明病人腰椎功能障礙越不明顯。采用MacNab評分[3]評估病人腰部功能恢復(fù)的情況，優(yōu)：癥狀完全消除，日常的活動沒有障礙；良：有時(shí)會感到疼痛，但是可以完成日常的工作；中：部分改善，仍有疼痛，能堅(jiān)持輕工作；差：仍有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步治療。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0軟件對結(jié)果進(jìn)行評估，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)計(jì)算，術(shù)前術(shù)后比較采用配對t檢驗(yàn)的方法進(jìn)行比較，P＜ 0.05則表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.治療效果

病人術(shù)后3天、1月和3月VAS評分較術(shù)前明顯降低（P＜ 0.01，見表1）。術(shù)后1月JOA評分與術(shù)前相比升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01，見表1）。術(shù)后3月Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)：優(yōu)27例，占87.1%；良3例，占9.6%；可1例，占3.2%；差0例；優(yōu)良率達(dá)96.7%。

2. 并發(fā)癥

所有手術(shù)均操作順利，病人在術(shù)中都沒有出現(xiàn)大血管損傷、神經(jīng)根損傷、脊髓損傷，術(shù)后沒有出現(xiàn)椎間隙感染、椎旁血腫形成等不良事件。

討 論

腰椎椎間盤突出癥發(fā)病率日益增加，研究表明，大部分人都有過腰痛或者腿痛的病史，而且其中的主要病因?yàn)檠甸g盤突出癥[4]。腰椎間盤突出癥治療手段多種多樣，而微創(chuàng)是目前發(fā)展的主要趨勢。長期以來一般采用開放手術(shù)，這種治療方法創(chuàng)傷較大、破壞骨性結(jié)構(gòu)影響了脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長[5]。腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療，包括經(jīng)皮椎間盤射頻消融術(shù)、經(jīng)皮穿刺髓核化學(xué)溶解術(shù)、經(jīng)皮激光汽化椎間盤消融術(shù)、經(jīng)皮穿刺臭氧消融術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)等，而內(nèi)鏡技術(shù)是近年來發(fā)展最快的技術(shù)之一。

椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術(shù)1997年由Foley等首次開展，采用傳統(tǒng)后方入路建立工作通道達(dá)椎板間隙，切除突出的椎間盤組織，并作同側(cè)側(cè)隱窩和神經(jīng)根管減壓。1998 年Yeung[6]提出YESS技術(shù)，經(jīng)Kambin安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤內(nèi)行椎間盤內(nèi)減壓，這種技術(shù)適合于椎間盤源性腰痛及極外側(cè)型椎間盤突出的病人。2003 年Hooglang教授發(fā)明了THESSYS技術(shù)[7]，該技術(shù)經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下摘除突出的椎間盤，術(shù)中可以清楚地看到變性突出的髓核組織、破裂的纖維環(huán)、受壓水腫的神經(jīng)根、黃韌帶及后縱韌帶，適合巨大的椎間盤脫出和游離的椎間盤組織的直接摘除。使用椎間孔鏡可以較好的去除病變的髓核組織，并能夠有效的對病人的神經(jīng)根進(jìn)行減壓和緩解疼痛[8]。術(shù)中輔以雙極低溫射頻止血和纖維環(huán)成形技術(shù)，可以減少病人術(shù)后神經(jīng)根周圍瘢痕的形成，減少了病人術(shù)后腰痛復(fù)發(fā)的概率[9]。由于術(shù)中大大減少了對腰椎后方結(jié)構(gòu)破壞、肌肉的剝離，不影響脊柱穩(wěn)定性，且手術(shù)切口小，術(shù)后恢復(fù)快。

表1 治療前后VAS和JOA評分比較（分，±SD）

表1 治療前后VAS和JOA評分比較（分，±SD）

*P ＜ 0.01,與治療前相比

治療后3 d 30 d 90 d VAS 6.32±1.01 0.90±0.70* 0.67±0.74* 0.58±0.72*JOA 12.70±4.06 25.41±2.06*評價(jià)指標(biāo) 術(shù)前

椎間孔鏡技術(shù)一般采用局部麻醉，需要術(shù)中病人處于清醒狀態(tài)，但局麻下操作病人在手術(shù)的過程中會感到不同程度的疼痛，特別是進(jìn)行穿刺方向的轉(zhuǎn)換、擴(kuò)張工作套管等操作的時(shí)候，可能造成病人出現(xiàn)一過性心率加快、血壓升高，增加手術(shù)不良事件的發(fā)生率[10]。在硬膜外麻醉下進(jìn)行椎間孔鏡治療，由于使用濃度較低的利多卡因，保證病人疼痛減輕的同時(shí)，不影響病人下肢活動，術(shù)中穿刺及擴(kuò)張?zhí)坠艿倪^程病人不會感到明顯疼痛，并且術(shù)中碰到神經(jīng)根時(shí)病人下肢出現(xiàn)放射痛的現(xiàn)象，避免損傷神經(jīng)根。因麻醉藥物劑量不高，對機(jī)體影響小。此外，本研究CT引導(dǎo)下行椎間孔鏡治療，能夠清楚的顯示病人腰間盤周圍的解剖結(jié)構(gòu)，從而減小了誤傷神經(jīng)根、腦脊液漏和腸道損傷的概率[11]。

本研究結(jié)果顯示病人術(shù)后3天、1月和3月VAS 評分與術(shù)前相比，明顯下降。病人術(shù)后1月JOA評分與術(shù)前相比，明顯升高。術(shù)后Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)優(yōu)良率達(dá)96.7%。

通過本研究可以認(rèn)為，硬膜外麻醉下CT引導(dǎo)經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥操作簡單、直觀快捷、安全有效，對神經(jīng)及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾較小，病人術(shù)后恢復(fù)快，是一種較為理想的治療方法，適合有條件的醫(yī)院推廣和應(yīng)用。但本研究的缺憾是隨訪時(shí)間僅3個(gè)月，術(shù)后對脊柱穩(wěn)定性、退行性變的長期影響仍需進(jìn)一步觀察。

[1]趙學(xué)軍, 左玲, 傅志儉，等. 經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2013, 19: 8 ～ 12.

[2]蔣協(xié)遠(yuǎn), 王大偉.骨科臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005, 107 ～ 108.

[3]MacNab I. Negative disc exploration: an analysisof the causes of nerve root involvement in 68patients. J Bone Joint Surg (Am), 1971, 53: 891 ～ 903.

[4]岳壽偉. 腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療. 第2版. 濟(jì)南: 山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2001:100.

[5]李燕鵬, 張蜀華. CT引導(dǎo)下等離子射頻消融術(shù)與等離子刀結(jié)合臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥的近期療效比較. 中國醫(yī)療前沿, 2011, 6: 5 ～ 7.

[6]Yeung AT. The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy: state of art. Mt Sinai J Med,2000, 67: 327～ 332.

[7]Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al. Transforaminal posterolateral endoscpic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases.Spine, 2006, 24: 890 ～ 897.

[8] 劉寶平, 何強(qiáng), 范先東. 經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥療效觀察. 人民軍醫(yī), 2011, 54:472 ～ 473.

[9]謝旭華, 雷云坤, 劉偉. 經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察. 中國矯形外科雜志, 2012, 20:463 ～ 465.

[10]王亮, 衛(wèi)建民, 王小明. 低濃度硬膜外麻醉下經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥31例.2014, 43: 721 ～ 722.

[11]劉維財(cái), 關(guān)家文, 孫海濤. CT引導(dǎo)經(jīng)皮椎間孔鏡治療L3～4椎間盤突出癥 . 臨床骨科雜志 , 2015, 18: 658 ～ 661.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.03.018

△通訊作者 linjian419@163.com