劉一銘 張 錦

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽110004）

不同途徑應用地塞米松對腹腔鏡膽囊切除術術后炎性滲出及疼痛的影響*

劉一銘 張 錦△

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽110004）

腹腔鏡膽囊切除術 (laparoscopic cholecystectomy, LC) 因其創(chuàng)傷小、術后恢復快，已廣泛應用于臨床，然而其術后疼痛(postoperative pain)的發(fā)生率仍高達70%[1]。術后疼痛屬于炎性疼痛，是手術導致外周組織受損引起炎癥反應所致。術后炎癥及疼痛嚴重影響病人預后，炎癥反應伴隨炎性滲出，導致術后低蛋白血癥的發(fā)生，進一步影響術后恢復。臨床研究發(fā)現(xiàn)，無論應用非甾體抗炎藥全身治療，還是局部應用藥物強化治療，術后炎性滲出及疼痛都很明顯，且都或多或少的存在一定的并發(fā)癥。地塞米松(dexamethasone)是一種糖皮質激素，具有強大的抗炎作用。地塞米松在術后抗炎鎮(zhèn)痛中的應用方式有很多，包括靜脈注射[2]、硬膜外注射[3]以及神經周圍注射[4]等，也或多或少地受到給藥方式不同的影響。本課題旨在比較穴位注射和靜脈注射地塞米松對腹腔鏡膽囊切除術術后炎性滲出及疼痛的影響，為臨床術后抗炎鎮(zhèn)痛的治療提供新依據(jù)。

方 法

1.一般資料

選擇ASA I～II級，年齡40～70歲，體重40～80 kg，擇期全麻下行腹腔鏡膽囊切除術的病人60例。隨機分為A組（對照組，n=20）、B組（靜脈組，n=20）和C組（穴位組，n=20）。A組：病人術前靜脈注射2 ml生理鹽水對照；B組：病人術前靜脈注射10 mg地塞米松；C組：病人術前雙側足三里穴位分別注射5 mg地塞米松。排除術前有炎癥反應及24 h內應用過抗炎鎮(zhèn)痛類藥物的病人；排除患有嚴重心、肺、肝、腎、神經系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾病以及糖尿病及腎上腺皮質功能亢進的病人；排除足三里穴部位感染、腫瘤、表皮破損病人；排除口服抗凝藥物及凝血功能異常者；排除對激素類藥物及麻醉藥物過敏的病人。

2.方法

三組病人采用相同的麻醉方式。麻醉誘導長托寧0.5 mg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg靜脈注射，用GLIDESCOPE視頻喉鏡進行氣管插管。麻醉維持用七氟醚，維持MAC 1.1～1.3，靜脈泵入瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg.min)，每40 min給予順苯磺酸阿曲庫銨0.05 mg/kg。手術結束前30 min靜脈滴入酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg。手術結束后停止所有麻醉用藥，待病人意識清醒，自主呼吸恢復至正常水平，拔出氣管導管，麻醉結束送入麻醉后恢復室(postanesthesia care unit, PACU)。

3.觀察指標

觀察三組病人一般情況：性別、年齡、體重、手術時間、麻醉時間；觀察三組病人術前及術后第一天的白蛋白(albumin, Alb)水平；觀察三組病人術后 1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）各時間點的疼痛VAS評分；觀察三組病人術后48 h內惡心嘔吐不良反應的發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差(±SD)表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用X2檢驗；率的比較采用率的標準化法；P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1. 三組病人一般情況比較

三組病人性別、年齡、體重、手術時間、麻醉時間、術前白蛋白(Alb1)水平之間的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，見表1）。

2.三組病人術后第一天血漿白蛋白的比較

B組和C組病人術后第一天的白蛋白 (Alb2) 水平均高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；但B組與C組之間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，見表2）。

3.三組病人術后不同時點疼痛VAS評分的比較

B組和C組病人術后1 h、6 h、12 h、24 h各時點疼痛VAS評分均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；術后48 h時，C組病人疼痛VAS評分低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），而A組與B組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，見表3）。

4. 三組病人術后不良反應的比較

B組和C組病人術后48h內惡心嘔吐不良反應發(fā)生情況明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而B組與C組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表4）。

討 論

腹腔鏡膽囊切除術因其創(chuàng)傷小、手術時間短、術后恢復快等優(yōu)點，已被廣泛應用于臨床，但其術后炎性滲出及疼痛仍然不可避免。術后疼痛屬于炎性疼痛，是手術導致的外周組織損傷引起炎癥反應所致。局部炎癥影響手術區(qū)域傷口愈合，炎性介質釋放入血后會引起全身炎癥反應，炎性滲出明顯導致的術后低蛋白血癥，進一步延長了術后恢復時間。地塞米松術后抗炎鎮(zhèn)痛的作用已被廣泛證實[5]，而穴位注射療法是臨床治療的新方法。因此本文針對穴位注射地塞米松與靜脈注射地塞米松對腹腔鏡膽囊切除術術后炎性滲出及疼痛的預防和治療效果進行了研究比較，為減輕術后炎癥及疼痛提供了新方法。

研究表明，術前應用地塞米松10 mg，無論靜脈注射組還是穴位注射組，術后第一天的白蛋白水平均明顯高于對照組，說明炎性滲出減少，炎癥反應減輕。且應用地塞米松的兩組，術后24 h內各時點VAS評分均顯著低于對照組，說明炎性疼痛的程度也有所減輕。術后48 h穴位組的VAS評分低于靜脈組和對照組，而靜脈組和對照組之間無明顯差異，說明穴位組術后鎮(zhèn)痛時間較靜脈組和對照組延長，可能與穴位注射延長藥物作用時間有關。穴位組和靜脈組48 h內惡心嘔吐不良反應的發(fā)生率也明顯低于對照組。由此可見，穴位注射地塞米松和靜脈注射地塞米松都發(fā)揮了抗炎鎮(zhèn)痛的作用，減輕了術后炎性滲出及疼痛，同時減少術后惡心嘔吐不良反應的發(fā)生。而足三里穴位給藥增強了藥物作用效果，延長了鎮(zhèn)痛時間。

地塞米松(dexamethasone)，是一種糖皮質激素，具有強大的抗炎作用。地塞米松能有效減輕術后疼痛，但作用機制目前還不太明確，可能與其強大的抗炎作用有關[5]。地塞米松能抑制炎性因子IL-1，IL-8及TNF-α的合成與釋放，同時提高抗炎細胞因子白介素-10（IL-10）的濃度，抑制白細胞的趨化及吞噬功能[6,7]，減少炎癥反應的發(fā)生，從而減輕術后炎性疼痛。此外，地塞米松能增加血管對兒茶酚胺的敏感性，降低毛細血管通透性，減少白蛋白滲出為主的炎性滲出，對預防術后低蛋白血癥有一定作用[8]。研究證實，地塞米松還能協(xié)同增強其他鎮(zhèn)痛藥物的作用[3,9,10]，延長其鎮(zhèn)痛時間，減少配伍鎮(zhèn)痛藥物用量，且對術后惡心嘔吐不良反應的防治也有一定效果[11]。

表1 三組病人一般情況比較( ±SD)

表1 三組病人一般情況比較( ±SD)

組別 性別（男/女） 年齡(歲) 體重(公斤) 手術時間(分) 麻醉時間（分） AlbG1 （g/L）A 10/10 53.30±7.568 65.85±8.622 58.65±15.421 78.50±14.420 43.965±2.358 B 10/10 50.80±6.771 64.80±8.333 54.25±20.586 70.90±18.140 43.945±3.747 C 10/10 51.80±8.199 66.00±8.485 57.85±26.635 77.95±23.223 44.655±3.625

表2 三組病人術后第一天白蛋白水平的比較(±SD)

表2 三組病人術后第一天白蛋白水平的比較(±SD)

組別Alb2（g/L）A 37.335±3.296 B 40.065±2.440*C 39.835±2.760*

表3 三組病人各時間點疼痛VAS評分比較(±SD)

表3 三組病人各時間點疼痛VAS評分比較(±SD)

注：*P ＜ 0.05，與A組比較

組別 T1 T2 T3 T4 T5 A 5.15±0.813 4.90±0.788 4.15±0.587 3.55±0.510 1.95±0.605 B 3.55±0.759* 3.45±0.605* 3.25±0.639* 2.55±0.510* 1.70±0.657 C 3.25±0.639* 3.15±0.587* 3.00±0.562* 2.30±0.571* 1.35±0.489*

表4 三組病人術后48h惡心嘔吐發(fā)生情況比較[n=20，(%)]

穴位注射療法是一種新興的中西醫(yī)結合療法，即以中醫(yī)辨證施治理論為指導，將小劑量藥物注射到特定穴位，利用針刺、藥物、穴位、經絡等的協(xié)同作用，將藥物通過穴位直接作用于病灶及周圍[12]，從而提高藥效，也可省去全身給藥可能帶來的并發(fā)癥。且藥效研究表明，穴位注射藥物產生藥理作用速度快、作用強，相當于甚至超過同等劑量下靜脈注射藥物的效果，且藥效持續(xù)時間較長[12]。足三里是“足陽明胃經”的主要穴位之一，是針灸鎮(zhèn)痛中治療各種術后疼痛的主穴[13]，也是針對膽囊切除術術后鎮(zhèn)痛的主穴[14]。且針刺足三里穴位還可以通過神經體液綜合調節(jié)，有效增強機體的特異性和非特異性免疫功能[15]，減輕術后炎癥反應的發(fā)生。因此通過足三里穴位注射地塞米松對膽囊切除術術后炎性滲出及疼痛的減輕作用應該是最大的。

實驗數(shù)據(jù)顯示足三里穴位注射地塞米松的鎮(zhèn)痛時間確實較靜脈注射延長，但術后炎癥反應及炎性滲出的減輕程度未見明顯差異，這可能與術后觀察時間較短有關，本課題組只觀察了術后第一天白蛋白指標的變化，若繼續(xù)觀察術后第二天、第三天的炎癥反應程度兩組或許會有所差異，還可測量血清生化指標及炎性因子水平等進一步確定炎癥反應程度，相關結果有待繼續(xù)研究討論。

綜上所述，雙側足三里穴位注射地塞米松和靜脈注射地塞米松都能有效減輕腹腔鏡膽囊切除術術后炎性滲出及疼痛，同時也能減少術后惡心嘔吐不良反應的發(fā)生，但穴位注射地塞米松的鎮(zhèn)痛效果強于靜脈注射，鎮(zhèn)痛時間較靜脈注射延長。

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沈陽市科技計劃項目（F14-231-1-60）

△通訊作者 zhangj_1@sj-hospital.org