王留根 范杰誠 王 健 張偉紅 李和平

（1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院惠濟院區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000；2濰坊市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，濰坊 261000；3鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院惠濟院區(qū)超聲科，鄭州 450000；4云南省盈江縣人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，德宏 679300）

超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合超短波療法在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床療效觀察

王留根1△范杰誠2王 健4張偉紅3李和平1

（1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院惠濟院區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000；2濰坊市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，濰坊 261000；3鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院惠濟院區(qū)超聲科，鄭州 450000；4云南省盈江縣人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，德宏 679300）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disor-ders,TMD)是具有臨床相似癥狀的一類疾病的稱謂[1]。分類包括：咀嚼肌紊亂疾病類、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病類、炎性疾病類、骨關(guān)節(jié)病類。較多的學(xué)者認同多因素所致的身心疾病[2]，這些病因最終導(dǎo)致肌肉痙攣、關(guān)節(jié)壓力改變、關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)。臨床癥狀主要有下頜運動異常、疼痛、彈響雜音，分為咀嚼肌紊亂、結(jié)構(gòu)紊亂、關(guān)節(jié)炎癥、骨關(guān)節(jié)病四個類型[3]。治療方法有藥物、理療、運動、認知行為、咬合矯正、手術(shù)等[4,5]。有研究顯示手術(shù)治療較非手術(shù)治療并不具有優(yōu)勢，尋求安全、有效的非手術(shù)治療方法是本文臨床觀察的主要目的。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate ganglion block, SGB)和超短波治療均是TMD非手術(shù)治療方法。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療臨床應(yīng)用廣泛，且較多應(yīng)用于頭面部疾病，然而定位精準度及操作安全性難以把握，目前應(yīng)用在TMD治療中的報道少見。超聲引導(dǎo)下SGB具有靶向更準、安全性高的特點[6]。超短波治療具有安全性、無創(chuàng)性、方便的特點。我們將超聲引導(dǎo)下SGB和超短波療法結(jié)合起來應(yīng)用于TMD病人中，通過臨床觀察，以希望得到SGB聯(lián)合超短波治療對TMD病人有較好療效的最終結(jié)果。

方 法

1.一般資料

病例分組：選擇2015 年1月至2015 年10月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院惠濟院區(qū)門診并符合上述入選標(biāo)準的病人共60例，根據(jù)入院順序?qū)⒎先脒x標(biāo)準的病人采用簡單隨機化數(shù)字法分為SGB組（A 組）20例、超短波組（B組）20例、SGB聯(lián)合超短波組（C組）20例。三組病人一般資料無顯著性差異（P＞ 0.05，見表1）。

入選標(biāo)準：依據(jù)《口腔頜面外科學(xué)》中TMD診斷標(biāo)準[7]。同時還需符合：初次單側(cè)發(fā)病。

排除標(biāo)準：①系統(tǒng)性疾病所致的關(guān)節(jié)病變；②既往顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)史者；③病人不能很好配合完成治療者。

2.治療方法

健康指導(dǎo)：①保持口腔休息位：口面部肌肉放松，舌體自然放松并填充口腔，舌面黏貼于上腭，頜微開，上下門齒相距約2 mm，唇自然閉合。除進食、說話、睡眠之外均應(yīng)維持該口腔休息位[8]。②控制張口度：打哈欠時舌尖抵住上腭、小口進食、避免大笑等。③安全進食：少食硬度及韌性過大的食物；避免偏側(cè)咀嚼。

（1）SGB用藥：取2%鹽酸利多卡因注射液（國藥集團榮生制藥有限公司）2 ml，加入0.9%氯化鈉注射液（武漢福星生物藥業(yè)有限公司）3 ml中稀釋，選用22G、5 cm神經(jīng)阻滯針（山東威高集團醫(yī)用高分子制品股份有限公司）抽取上述稀釋液5 ml備用[9]。

（2）超聲引導(dǎo)下SGB：病人取側(cè)臥位[10]，患側(cè)在上，常規(guī)消毒鋪洞巾，采用我院HITACHI EUB-7500型超聲診斷儀，5～13 MHz高頻線陣超聲探頭，皮膚消毒后涂無菌消毒凝膠，將超聲探頭放置于胸鎖乳突肌后緣和環(huán)狀軟骨水平相交處的頸6椎突。在頸6橫突前結(jié)節(jié)部位進入上述備用神經(jīng)阻滯針，聲像圖可見到針尖穿過胸鎖乳突肌、前斜角肌直達靶點椎前筋膜[11]，回抽無血、腦脊液、氣體時可將上述5 ml 藥物緩慢注入，每日患側(cè)阻滯一次。

（3）超短波療法：采用汕頭市醫(yī)用設(shè)備廠有限公司生產(chǎn)的DL-CII型五官科超短波電療機，輸出功率40 W，波長7 m 。病人取坐位，頭部靠于木質(zhì)椅子上相對固定不動，將一對2號圓形電解板對置于雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處，距皮膚間隙2 cm ，采用無熱量，每次10分鐘，每日一次。

所有病人在接受健康指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，A組病人給予超聲引導(dǎo)下SGB治療；B組病人給予超短波療法治療；C組病人給予超聲引導(dǎo)下SGB同時聯(lián)合超短波療法。

3.評估方法

評估均由未知分組情況的固定治療師獨立完成。評定前應(yīng)明確各評定項目的方法和標(biāo)準。

（1）Friction紊亂指數(shù)定量評定：Friction紊亂指數(shù)(craniomandibular in- dex, CMI)是顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)(dysfunction index, DI)和肌肉壓痛指數(shù)(palpation index, PI)平均值之和。分別評定3組病人治療前、經(jīng)治10天后的顳下頜關(guān)節(jié)功能狀況。評分方法見表2。

（2）最大張口度：用刻度尺分別記錄3組病人治療前及治療10天后的最大張口時上下門齒間的長度，長度單位用mm表示。

（3）咀嚼時疼痛評分：疼痛評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)，即采用長度為10 cm的標(biāo)尺，以完全無痛為0 cm，病人所經(jīng)歷過的最強烈的疼痛感受為10 cm，由病人自我對咀嚼時疼痛程度進行確定并在標(biāo)尺上相應(yīng)位置標(biāo)出。分別記錄3組病人治療前及治療10天后的咀嚼時疼痛評分。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對組內(nèi)數(shù)據(jù)進行配對t檢驗分析；由于A、B、C三組樣本是相互獨立的隨機樣本，經(jīng)W檢驗均服從正態(tài)分布。對Friction紊亂指數(shù)首先經(jīng)方差齊性檢驗Levene檢驗，方差齊，殘差圖的散點沒有任何特殊的結(jié)構(gòu)，符合方差分析的前提條件，故可進行方差分析，故可對組間數(shù)據(jù)采用單因素方差分析(ANOVA)進行比較。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差(±SD)表示，檢驗水準α= 0.05，以P＜ 0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 治療結(jié)果

3組病人經(jīng)10天治療后，F(xiàn)riction紊亂指數(shù)較治療前有均有下降(P＜ 0.05)。治療后超短波組與星狀神經(jīng)節(jié)組組間Friction指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05)，而星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合超聲波治療組Friction紊亂指數(shù)評分與超短波組及星狀神經(jīng)節(jié)組相比，有顯著下降(P＜ 0.05，見表3)。

3組病人經(jīng)10天治療后，最大張口度和咀嚼時疼痛評分(VAS)較治療前均有改善具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.05)，C組病人最大張口度和疼痛評分（VAS）明顯大于A、B兩組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.05，見表4)。

2. SGB治療評判和并發(fā)癥

接受超聲引導(dǎo)下SGB的40例病人中，阻滯后均出現(xiàn)Horner綜合征，最長在7分鐘內(nèi)出現(xiàn)。3例病人出現(xiàn)聲音嘶啞，一例同時伴有飲水嗆咳，癥狀均在2小時內(nèi)完全消失。

討 論

TMD多發(fā)于青中年，女性多見。病因不明，Costen[12]最早提出牙學(xué)說，牙異?？梢鸺∪簭埩Ω淖儭＞窬o張會引起肌痙攣，引起關(guān)節(jié)疼痛和運動障礙。創(chuàng)傷因素會使雙側(cè)咀嚼肌力不協(xié)調(diào)，關(guān)節(jié)承受壓力不一致，長期反復(fù)造成關(guān)節(jié)退變[13]。更多的學(xué)者認為該病是多因素導(dǎo)致的。

TMD的治療目前沒有統(tǒng)一方案，更多的學(xué)者認為TMD的治療要根據(jù)病人的個體需求和臨床經(jīng)驗制定合理的治療計劃。SGB可抑制增高的交感神經(jīng)活性，恢復(fù)交感—迷走平衡[14]，可調(diào)節(jié)全身免疫系統(tǒng)，促進機體維持恒定功能。本臨床研究取得較好療效可能與SGB緩解了咀嚼肌張力、抑制了傷害性刺激的神經(jīng)通路、改善了局部血流、促進炎性物質(zhì)清除有關(guān)。

臨床常用的SGB技術(shù)有盲探、影像學(xué)輔助、超聲引導(dǎo)三種。超聲引導(dǎo)下SGB骨性標(biāo)志清晰、軟組織結(jié)構(gòu)清楚，可實時動態(tài)觀察穿刺針走向。超聲引導(dǎo)下SGB因阻滯起效快、麻醉用藥量少、并發(fā)癥少等優(yōu)勢逐漸被臨床應(yīng)用[15]。采用頸6平面胸鎖乳突肌側(cè)方法進針，可避免針尖穿刺甲狀腺和神經(jīng)血管，減少損傷風(fēng)險[16]。

超短波屬高頻電療法，可以直接有效的作用于局部，以減輕炎癥反應(yīng)，減少組織水腫，改善局部肌肉張力，緩解疼痛癥狀。

表1 三組患者一般情況比較( ±SD)

表1 三組患者一般情況比較( ±SD)

P ＞ 0.05

Friction紊亂指數(shù)A 20 30.8±8.5 8:12 0.274±0.084 B 20 32.2±7.2 6:14 0.276±0.082 C 20 31.6±7.6 7:13 0.276±0.076組別 例數(shù) 年齡 性別（男：女）

表2 Friction紊亂指數(shù)評分方法

表3 三組患者治療前后Friction紊亂指數(shù)比較

表4 三組患者最大張口度和咀嚼時疼痛（VAS）比較( ±SD)

表4 三組患者最大張口度和咀嚼時疼痛（VAS）比較( ±SD)

注：治療前后各組內(nèi)比較*P ＜ 0.05；與A組比較，aP ＜ 0.05；與B組比較，bP ＜ 0.05

分組 n 最大張口度(mm) 咀嚼時疼痛（VAS）治療前 治療后 治療前 治療后A 20 19.56±6.25 35 .87±1.46* 5.65±0.92 1.30±0.46*B 20 20.45±5.64 28.36±4.23* 4.85±1.21 2.68±0.35*C 20 20.24±5.25 36.43±2.15* ab 5.48±3.25 1.20±0.34* ab t值 0.4094 6.4999 2.0384 9.2467 P值 0.6853 0.0000 0.0511 0.0000

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單一星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療、超短波治療對初診的TMD病人的咀嚼時的疼痛及張口活動度均有不同程度的改善，兩種方法聯(lián)合治療效果優(yōu)于單一任一種治療方法。不足之處在于：①觀察時間較短，長期觀察需進一步研究。②首次就診的病人不能確定炎癥反應(yīng)的具體時期，所以超短波無熱量治療方案可能會干擾試驗結(jié)果。下一步我們將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用于TMD的不同時期進行臨床觀察。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.03.013

△通訊作者 kfwlg@126.com