康天 孫偉力 路曉飛 王丹 馬銀軒 鄭有寧 翟曉穎 蔣秀芳 邵毅 劉虎 王新良

·調(diào)查研究·

河北省過敏性紫癜狀況及變化趨勢

康天 孫偉力 路曉飛 王丹 馬銀軒 鄭有寧 翟曉穎 蔣秀芳 邵毅 劉虎 王新良

目的了解2008至2016年河北省過敏性紫癜患兒性別、地域、年齡分布、主要感染誘因及分型變化趨勢，分析環(huán)境、食品污染與過敏性紫癜疾病變化的關(guān)系。方法收集的2008至2016年以人群為基礎(chǔ)，河北省14歲以下兒童患過敏性紫癜的監(jiān)測資料，計算并分析過敏性紫癜兒童不同性別、地區(qū)、年齡分布情況及其主要感染誘因、分型構(gòu)成的變化。結(jié)果2008至2016年河北省過敏性紫癜患兒男女比、城鄉(xiāng)差別逐漸縮小，10～14歲(年齡段)過敏性紫癜逐年增加；河北省過敏性紫癜發(fā)病率最高的地區(qū)為邯鄲，其次為石家莊、唐山，最低為秦皇島，其次為承德、張家口，各地過敏性紫癜發(fā)病率有逐年增高趨勢(Plt;0.05)；2008年6月至2016年6月河北省14歲以下患過敏性紫癜兒童首要感染誘因由細(xì)菌逐漸演變?yōu)橹гw和病毒；2008年6月至2016年6月河北省14歲以下兒童腹型紫癜的比例逐年上升，腎型紫癜的比例下降。結(jié)論隨著工業(yè)化加速、城鎮(zhèn)化水平的加快，過敏性紫癜(尤其腹型紫癜)逐年增加，且污染嚴(yán)重地區(qū)較低污染地區(qū)過敏性紫癜發(fā)病率高，考慮空氣、水源、食品污染可能與過敏性紫癜疾病的一系列變化有著密切聯(lián)系，需要我們進(jìn)一步關(guān)注和研究；過敏性紫癜首要感染誘因有所變化，需要進(jìn)一步重點防治。

兒童；過敏性紫癜；河北??；變化趨勢

過敏性紫癜是由免疫球蛋白IgA介導(dǎo)的急性小血管炎為主要病理改變的全身性血管炎綜合征，主要癥狀為皮膚出血、紫癜、關(guān)節(jié)炎、腹痛、消化道出血及腎炎表現(xiàn)[1，2]。英國通過對5年的回顧性-前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，過敏性紫癜的發(fā)病率為6.21/10萬[3]。調(diào)查顯示,17歲以下兒童過敏性紫癜的發(fā)病率為12.9/10萬(11.8/10萬～13.4/10萬)，近幾年有增加趨勢[4]。本研究旨在了解2008至2016年河北省過敏性紫癜患兒性別、地域、年齡分布、主要感染誘因及分型變化趨勢，進(jìn)一步分析隨著時間變化，不同地域、不同環(huán)境因素與過敏性紫癜疾病變化趨勢之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 對象 分別從2008至2016年各年份中，隨機(jī)選取全省兒童1%人口抽樣調(diào)查，即14歲以下人口作為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法:采用分層整群隨機(jī)抽樣，每個地區(qū)以居委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道(二級以上醫(yī)院)為基本抽樣單位，每個抽樣單位隨機(jī)選取100戶進(jìn)行調(diào)查。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容:包括詢問調(diào)查和醫(yī)學(xué)檢測。詢問調(diào)查：性別、年齡、常年生活地區(qū)(城鄉(xiāng))、有無患過過敏性紫癜、紫癜類型等；查找患兒病歷中醫(yī)學(xué)檢測指標(biāo)：鏈球菌、軍團(tuán)菌、幽門螺桿菌、支原體、衣原體、EB、流感病毒A型、流感病毒B型、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、弓形蟲等抗體效價。

1.3 紫癜分型標(biāo)準(zhǔn) 單純皮膚型：反復(fù)出現(xiàn)皮膚紫癜，皮疹對稱分布，高出皮面。可伴有蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫，無關(guān)節(jié)、腹部、腎臟等伴隨癥狀。關(guān)節(jié)型：部分患兒伴隨皮疹或出現(xiàn)皮疹后出現(xiàn)膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)腫痛，活動受限。包含以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀的過敏性紫癜。腹型：以腹痛為首發(fā)癥狀或惟一癥狀，最后確診為過敏性紫癜的病例。包含伴隨皮疹或出現(xiàn)皮疹后才出現(xiàn)腹部疼痛的過敏性紫癜的病例，亦包含累及腎臟損害的腹痛紫癜患兒。腎型：過敏性紫癜患兒出現(xiàn)皮疹或腹痛1個月前后，出現(xiàn)腎臟受損的臨床表現(xiàn)。包含以腎炎為首發(fā)癥狀的過敏性紫癜病例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 詢問調(diào)查問卷及醫(yī)學(xué)檢測結(jié)果回報進(jìn)行初審和終審兩級審核，確認(rèn)無誤后由工作人員將數(shù)據(jù)匯總列入EXCEL表格，采用雙人錄入，所有數(shù)據(jù)由專人進(jìn)行合并、整理、計算、保存。應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，趨勢比較采用Cochran-Armitage趨勢檢驗，發(fā)病率=監(jiān)測地區(qū)14歲以下兒童患紫癜人數(shù)/監(jiān)測地區(qū)當(dāng)年14歲以下兒童人數(shù)(n/10萬)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2008至2016年河北省14歲以下過敏性紫癜兒童不同性別、城鄉(xiāng)、年齡分布情況 2012年過敏性紫癜男女患病比最高2.1191∶1，2016年男女比最低1.88887∶1；2008年城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村患病比例1.29∶1，2016年城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村患病比例1.18∶1，提示過敏性紫癜城鄉(xiāng)差別逐漸縮?。?008至2016年間0～3歲(年齡段)、4～9歲(年齡段)過敏性紫癜患兒有總體增加趨勢，10～14歲(年齡段)過敏性紫癜患兒呈逐年增加趨勢。見表1。

表1 2008至2016年河北省14歲以下過敏性紫癜兒童不同性別、城鄉(xiāng)、年齡分布情況 人

2.2 河北省各地區(qū)2008至2016年14歲以下兒童過敏性紫癜發(fā)病率分布特征 2008至2016年資料表明，過敏性紫癜發(fā)病率最高的為邯鄲，其次為石家莊、唐山，居中的為滄州、保定、廊坊、衡水，較低為張家口、承德和秦皇島。按地理分布，發(fā)病率高的分布在河北省西南部(工業(yè)污染較重地區(qū))，較低的分布在西北部和東北部地區(qū)(污染較輕地區(qū))。從2008年到2016年河北省各地兒童過敏性紫癜發(fā)病率均呈上升趨勢(Plt;0.01)。見圖1。

2.3 河北省2008至2016年14歲以下患過敏性紫癜兒童主要感染誘因構(gòu)成順位 2008年至2016年間河北省14歲以下患過敏性紫癜兒童首要感染誘因由細(xì)菌逐漸演變?yōu)椴《?、支原體。見表2。

圖1 河北省各地區(qū)2008至2016年14歲以下兒童過敏性紫癜發(fā)病率(n/10萬)

表2 河北省2008至2016年14歲以下患過敏性紫癜兒童主要感染誘因構(gòu)成順位

注：MP：支原體,H.pylori：幽門螺桿菌,EB：人類皰疹病毒4型,CMV：巨細(xì)胞病毒

2.4 2008至2016年河北省14歲以下兒童過敏性紫癜分型百分比變化趨勢 2008至2016年河北省14歲以下兒童腹型紫癜的比例逐年上升，腎型紫癜的比例下降，關(guān)節(jié)型紫癜趨于平穩(wěn)。見圖2。

3 討論

3.1 河北省兒童過敏性紫癜總體變化情況 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，農(nóng)村城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，城鄉(xiāng)生活習(xí)慣區(qū)別進(jìn)一步縮小,并且鄉(xiāng)村的水、空氣、食品污染狀況接近城市，可能是過敏性紫癜城鄉(xiāng)患病率逐步縮小的原因之一。8年間過敏性紫癜患兒城鄉(xiāng)比例由1.29∶1降低為1.18∶1，而過敏性紫癜總體患病率呈上升趨勢，說明在鄉(xiāng)村過敏性紫癜患兒有明顯增多趨勢；8年間過敏性紫癜患兒男女比例由1.9130∶1降低為1.8887∶1，在患病性別差異上男女比率較前稍降低，差別不大，考慮與十年來全省男女性別比例的細(xì)微變化有關(guān)；在不同年齡段方面，各年齡段均有總體上升趨勢，尤其10～14歲年齡段患兒發(fā)病率呈逐年上升趨勢，這可能與近年來社會、學(xué)校、家庭壓力導(dǎo)致10～14歲年齡段青少年學(xué)習(xí)、精神壓力急劇增高，缺乏必要的體育鍛煉，致使免疫調(diào)節(jié)功能下降相關(guān)[5]。因為人進(jìn)入睡眠狀態(tài)后，各種有益于增強(qiáng)免疫功能的作用過程便隨即開始，而兒童進(jìn)入10～14歲青少年期后每日睡眠會因?qū)W習(xí)、考試等壓力而減少，甚至少于7～8 h，這樣，機(jī)體的免疫紊亂就可能出現(xiàn)。另外，通過隨訪和檢查，我們發(fā)現(xiàn)，參加考試的青春期患兒在參加考試的當(dāng)天與考試前后比較，血中免疫球蛋白數(shù)目降低，自然殺傷細(xì)胞活性減少，重要的免疫細(xì)胞CD4細(xì)胞數(shù)目部分減少，CD4/CD8的比例降低，甚至部分有單核細(xì)胞減少以及IL-1B、IL-2增加的狀況發(fā)生。所以我們認(rèn)為近十年來10～14歲(年齡段)過敏性紫癜患兒發(fā)病率逐年升高，從某種程度上提示此年齡階段的孩子承受越來越大的學(xué)習(xí)考試壓力，也讓我們清楚地看到社會-心理-醫(yī)學(xué)模式在過敏性紫癜近十年總體變化情況中的巨大作用。

圖2 2008至2016年河北省14歲以下兒童過敏性紫癜分型百分比變化趨勢圖

3.2 河北省不同地區(qū)過敏性紫癜發(fā)病率的差別 發(fā)病率最高的為邯鄲，邯鄲鋼鐵集團(tuán)等冶金工礦企業(yè)發(fā)達(dá)，近年來空氣污染嚴(yán)重；其次為石家莊，石家莊藥廠、鋼廠等污染企業(yè)眾多，且從2008年開始城市三年大變樣，大興土木、揚塵污染嚴(yán)重；相反，發(fā)病率較低張家口，工礦業(yè)不發(fā)達(dá)，且為上風(fēng)口，空氣中污染物易于擴(kuò)散；承德和秦皇島為旅游城市，全年空氣質(zhì)量好，二次污染物少。地理分布顯示，發(fā)病率高的分布在河北省經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)、空氣污染較嚴(yán)重的西南部，發(fā)病率較低的分布在空氣質(zhì)量較好、污染較輕的西北部和東北地區(qū)，提示過敏性紫癜發(fā)病率有地區(qū)差異，推測與近十年來“霾”這種大氣污染物急劇增加有關(guān)。霾(haze)是對大氣中各種懸浮顆粒物含量超標(biāo)的籠統(tǒng)表述。霾的本質(zhì)則是“細(xì)粒子污染”,形成的主要原因則是工業(yè)廢氣,汽車尾氣中的污染物質(zhì)經(jīng)過一系列化學(xué)反應(yīng),造成二次污染,散播到大氣中的塵埃、硫酸顆粒、硝酸顆粒、有機(jī)碳?xì)浠衔锏攘Ｗ討腋≡诳罩?從而使大氣變得混濁,造成人們視野模糊,能見度偏差,如果水平能見度小于10 000 m時,將這種粒子物組成的氣溶膠系統(tǒng)造成的視覺障礙稱為霾或灰霾。霾的組成十分復(fù)雜，大小有數(shù)百種顆粒物。顆粒物按粒徑大小可分為三種：(1)總懸浮顆粒物(TSP)(粒徑lt;100 μm)；(2)可吸入顆粒物PM10(粒徑lt;10 μm);(3)細(xì)顆粒物PM2.5(粒徑lt;2.5 μm)。而霾是怎樣升高過敏性紫癜發(fā)病率的呢？分析原因有：(1)因為霾天氣陽光照射不到大地，或者陽光微弱，進(jìn)而導(dǎo)致地表面的細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等微生物快速繁殖，這些微生物大量存在于空氣中，造成兒童感染及過敏機(jī)會增多，而感染與過敏正是誘發(fā)過敏性紫癜的主要誘因[6]；(2)TSP可直接被鼻腔和咽喉捕獲，引起鼻炎、鼻竇炎、咽炎等慢性炎癥，長期慢性刺激機(jī)體產(chǎn)生各種炎性介質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體免疫失衡(T淋巴細(xì)胞功能失調(diào)、體液免疫紊亂、細(xì)胞因子分泌異常)[7]，是過敏性紫癜發(fā)病的免疫基礎(chǔ)。(3)PM10可進(jìn)入肺泡，這些細(xì)顆粒物中所含的有害氣體、重金屬等可溶解在血液中，其一系列細(xì)胞毒性作用抑制體液免疫和細(xì)胞免疫，打破機(jī)體免疫平衡，進(jìn)而引發(fā)過敏性紫癜[8]。(4)近年來PM2.5被大家關(guān)注最多，其對于嬰幼兒及兒童這樣一個特殊群體的危害遠(yuǎn)甚于成年人。人體對PM2.5幾乎沒有任何過濾阻攔能力，它可以沉積于肺部，通過肺部血管進(jìn)入血液循環(huán)，引起重要臟器的組織變態(tài)反應(yīng)、結(jié)構(gòu)異常及功能障礙，如嬰幼兒及兒童常見的過敏性紫癜、紫癜性腎炎、肺發(fā)育不良、支氣管哮喘等疾病。(5)我們通過隨訪已發(fā)現(xiàn)霧霾天氣與過敏性紫癜患兒的就診和住院成正相關(guān)關(guān)系，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，得出更有說服力的結(jié)論。(6)社會-心理-醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)同，而人的心情很容易受到天氣影響，霧霾天氣陰沉昏暗，空氣污濁，人的情緒也會變的低落、心情煩躁，導(dǎo)致神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制產(chǎn)生副向作用，引發(fā)免疫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，再次提供了發(fā)生過敏性紫癜的免疫基礎(chǔ)。

3.3 國內(nèi)多樣本的回顧性研究分析顯示 過敏性紫癜多與感染相關(guān)[6]。有研究對736例過敏性紫癜患兒進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析得出，過敏性紫癜患兒感染率較高67.67%，分別檢測出肺炎支原體、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、柯薩奇病毒、呼吸道合胞病毒等[9]；研究中顯示，過敏性紫癜患兒感染率高達(dá)73.33%，其中腎型和混合型紫癜的感染率分別為100%和88.9%[10，11]。有學(xué)者對呼吸道病毒與過敏性紫癜腎損傷的相關(guān)性分析中闡述：過敏性紫癜 患兒中流感病毒感染最高，認(rèn)為流感病毒在過敏性紫癜發(fā)病機(jī)制中占主要地位，病毒感染持續(xù)存在時作為抗原反復(fù)刺激機(jī)體，增加腎損傷的發(fā)生率[12,13]。且腎組織活檢檢出的病毒抗原與患兒血漿病毒 Ig M 抗體完全一致。證明呼吸道病毒感染可能是導(dǎo)致 過敏性紫癜 的重要發(fā)病原因。李晶等[14]發(fā)現(xiàn)腹型過敏性紫癜患兒75% H.pylori陽性，且消化道癥狀重者陽性率可高達(dá)83.33%。以上各種病原體與機(jī)體的一些組織存在共同的抗原，病原體進(jìn)入機(jī)體后，促使機(jī)體產(chǎn)生自身抗體，從而形成免疫復(fù)合物，沉積于全身的小血管壁，引起小血管炎[15]。通過此次調(diào)查，將近八年來河北省范圍內(nèi)引起兒童過敏性紫癜的主要感染誘因順位排列，前五位誘因由鏈球菌菌、MP、H.pylori、EB、流感病毒B(2008年)逐漸演變?yōu)镃MV病毒/副流感病毒、MP、鏈球菌、H.pylori、嗜軍團(tuán)菌(2016年)?；诟腥菊T因的變化，防治重點應(yīng)相應(yīng)調(diào)整。對于過敏性紫癜或紫癜性腎炎的患兒清除感染灶時，不應(yīng)再不假思索得常規(guī)用抗生素來處理，造成更多濫用抗生素的機(jī)會，而是應(yīng)首先考慮病毒、支原體的感染[16]，積極應(yīng)用抗病毒、抗支原體的治療方案，而這也是以往常常被忽視的清除誘發(fā)過敏性紫癜重要病原體的方案。

一般認(rèn)為過敏性紫癜是機(jī)體遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，受社會-心理-醫(yī)學(xué)模式的影響，過敏性紫癜在不同環(huán)境下的發(fā)病率有所不同[17]。近八年來，我們看到過敏性紫癜腹型患兒逐年增多[18,19]，其原因可能為：(1)隨著生活水平提高，各種深加工(含有大量添加劑)的小食品以及各種罕見物種被我們作為食物提供給兒童，從而刺激兒童腸道不耐受或過敏[20,21]，這是造成過敏性紫癜腹型增加的主要原因；(2)隨著空氣、水源、土壤的污染加重，一些有污染、甚至含有藥物(抗生素、激素、殺蟲劑等)的不安全食品搬上餐桌，也是造成過敏性紫癜腹型增加的重要原因[22,23]；(3)以腹痛為首發(fā)癥狀的過敏性紫癜患兒，以往易誤診誤治[24]，近年來隨著對該病的認(rèn)識和輔助檢查的開展，尤其是小兒內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，為早期明確診斷提供了依據(jù)。如果我們能重視食品安全，并且嚴(yán)格執(zhí)行食品安全追溯制度，可能會有效降低兒童腹型過敏性紫癜的發(fā)生率。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.22.040

項目來源：石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃(編號：161460563)

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院兒科(康天、王丹、馬銀軒);河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院康復(fù)科(孫偉力)，腦電圖室(劉虎)，兒科(王新良)；河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院兒科(路曉飛)；河北省人民醫(yī)院兒科(鄭有寧)；河北省兒童醫(yī)院兒科(翟曉穎)；河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院兒科(蔣秀芳)；中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院兒科(邵毅)

王新良，050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科；

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R 725.546

A

1002-7386(2017)22-3502-04

2017-06-21)