劉梅珍 焦振素

·護(hù)理研究·

肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面中應(yīng)用負(fù)壓引流個(gè)性化護(hù)理干預(yù)效果

劉梅珍 焦振素

目的探討負(fù)壓引流技術(shù)治療肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面的護(hù)理要點(diǎn)。方法120例肛周膿腫術(shù)后患者隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組，每組60例。觀察組采用個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組采用常規(guī)肛腸科護(hù)理。比較2組患者治療依從性、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、治愈率等情況。結(jié)果觀察組患者的治療依從性較對(duì)照組的患者明顯提高，術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，2組患者創(chuàng)面有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)論采用個(gè)性化護(hù)理干預(yù)負(fù)壓引流治療肛周膿腫可明顯提高患者的依從性、促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合。

負(fù)壓引流；肛周膿腫；護(hù)理

肛周膿腫是肛腸科常見病于多發(fā)病，臨床上對(duì)肛周膿腫的治療多為切開引流、局部填塞換藥直至創(chuàng)面愈合，但是這種治療方法要徹底切開膿腔，且每次換時(shí)要用消毒棉球擦拭創(chuàng)面分泌物，然后將引流紗條嵌入創(chuàng)面引流，患者痛苦較大。負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)是近些年來(lái)發(fā)展起來(lái)的治療難愈性創(chuàng)面一項(xiàng)新技術(shù)，通過(guò)相應(yīng)的設(shè)備及材料，在創(chuàng)面所處環(huán)境制造一負(fù)壓環(huán)境，以促進(jìn)創(chuàng)面上壞死組織的清除，刺激創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面的愈合[1]。由于負(fù)壓的作用，該方法既能清除淺表創(chuàng)面的分泌物及壞死組織，又能去除深部腔隙的污染物。但是由于VSD技術(shù)的費(fèi)用較為昂貴，且對(duì)于肛門部位創(chuàng)面操作不方便，我們就改良負(fù)壓引流，使用吸痰管保持負(fù)壓吸引。在臨床過(guò)程中，我們采用負(fù)壓吸引治療肛周膿腫的患者，同時(shí)采用個(gè)性化的護(hù)理，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2016年6月我院肛腸科收治的120例肛周膿腫手術(shù)患者，均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組中，男48例，女12例;平均年齡(28.22±15.35)歲。對(duì)照組中，男50例，女10例;平均年齡(30.10±12.50)歲；患者均行肛周膿腫根治術(shù)手術(shù)治療。所有患者無(wú)既往手術(shù)史、無(wú)重大心腦疾病史。2組患者在性別比、年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。

1.2 手術(shù)操作過(guò)程 120例患者均采取骶管麻醉，如骶麻效果不理想可加局麻或靜脈麻醉；患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。在膿腫波動(dòng)最明顯處做一放射狀切口，切開皮膚及皮下組織，引流出膿液后，食指探入膿腔，鈍性分離膿腔內(nèi)纖維間隔帶，充分打通皮下膿腔，然后用雙氧水及0.9%氯化鈉溶液分別徹底沖洗膿腔，刮匙搔刮壞死肉芽及腐爛壞死組織，修剪切口皮緣，創(chuàng)面呈放射狀敞開。膿腔內(nèi)放置吸痰管，將吸痰管用絲線固定在肛周創(chuàng)緣上，然后創(chuàng)面加壓包扎敷料固定。術(shù)后囑患者半流質(zhì)飲食，予以抗生素靜脈滴注。術(shù)后第1天開始換藥，換藥時(shí)給予甲硝唑液經(jīng)吸痰管沖洗膿腔，創(chuàng)面予以凡士林紗條嵌入，予以透明膚貼貼敷創(chuàng)面盡量保持密封(不必絕對(duì))；吸痰管連接中心負(fù)壓吸引器；換藥1次/d，如若患者有排便則加換藥1次，直至創(chuàng)面明顯縮小不適合放置引流管時(shí)拆除引流管，常規(guī)換藥至創(chuàng)面愈合。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：對(duì)照組采用肛腸科常規(guī)護(hù)理，患者入住我院后，依據(jù)患者實(shí)際情況，對(duì)患者進(jìn)行一般護(hù)理干預(yù)。保持患者住院環(huán)境安靜舒適，對(duì)患者及家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆暖熤R(shí)宣教；按時(shí)觀察患者術(shù)后一般生命體征以及手術(shù)創(chuàng)面等一般情況；觀察患者術(shù)后情況，并針對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)的身體不適等情況行對(duì)癥處理。

1.3.2 治療組：采用個(gè)性化護(hù)理干預(yù)。

1.3.2.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù)

1.3.2.1.1 一般護(hù)理:①介紹環(huán)境設(shè)施，物品管理安全注意事項(xiàng)，作息時(shí)間，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，呼叫器的使用等。②介紹醫(yī)院的規(guī)章制度。③保持個(gè)人衛(wèi)生清潔，做好個(gè)人準(zhǔn)備。④ 準(zhǔn)備使用物品。⑤安全的管理，囑患者保管好自己的物品，貴重物品可寄存到護(hù)理站，防止被騙、丟失及扒竊。

1.3.2.1.2 進(jìn)行護(hù)理評(píng)估:①采集基本情況及病史。②測(cè)量體溫、脈搏、血壓，體重。③體溫超過(guò)37.5℃以上，每4小時(shí)測(cè)量1次體溫，或遵醫(yī)囑執(zhí)行。

1.3.2.1.3 完善術(shù)前各種檢查:如心電圖、血、尿、便的檢查、胸片、肺功能等。

1.3.2.1.4 保證充足睡眠，必要可應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。

1.3.2.1.5 術(shù)晨護(hù)理:①給予術(shù)前清潔灌腸。②對(duì)肛周皮膚進(jìn)行備皮。③更換寬松衣褲，佩戴手術(shù)腕帶于右手至出院，以便查對(duì)信息而不影響你的治療。④摘掉項(xiàng)鏈、戒指、耳環(huán)、手表及假牙。⑤排空小便。

1.3.2.1.6 術(shù)前心理護(hù)理:患者大多數(shù)以局部疼痛為主要癥狀入院，同時(shí)又伴有發(fā)熱等癥狀，所以易產(chǎn)生煩躁、焦慮不安等緊張情緒。 我們應(yīng)介紹同病室室友使其消除陌生感和孤獨(dú)感,針對(duì)患者的心理問(wèn)題做好心理護(hù)理。

1.3.2.1.7 術(shù)前飲食護(hù)理:術(shù)前一日三餐可正常飲食。忌食辛辣刺激食物。骶麻、局麻患者可食面片湯、疙瘩湯等食物，忌食牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物。也不宜多食蔬菜、水果等利于排便食物。

1.3.2.2 術(shù)后護(hù)理干預(yù)

1.3.2.2.1 術(shù)后心理護(hù)理:由于術(shù)后患者進(jìn)行負(fù)壓吸引治療需長(zhǎng)時(shí)間臥床，會(huì)產(chǎn)生情緒低下等情況。因此，護(hù)士要及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，指導(dǎo)患者病情及負(fù)壓吸引方法的應(yīng)用，詳細(xì)介紹負(fù)壓吸引技術(shù)的操作過(guò)程及注意事項(xiàng)，減輕患者焦慮及恐懼情緒。

1.3.2.2.2 術(shù)后飲食護(hù)理:①肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面會(huì)有大量組織液和滲出物，可能導(dǎo)致患者白蛋白的丟失，影響傷口愈合。因此要囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白食物，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，忌煙酒，勿食辛辣刺激性食物。②服清熱解毒之劑，應(yīng)忌魚、蝦、羊肉、香菜、韭菜等，包括竹筍、海鮮、狗肉等發(fā)物；③服氣血雙補(bǔ)之劑，應(yīng)忌蘿卜、桃子、李子等，否則會(huì)影響療效。④經(jīng)常食用有清熱解毒的食品，能緩解肛門局部腫痛、流膿流水等癥狀。同時(shí)選用綠豆粥、芹菜粥、雞蛋面、素菜粥等，有潤(rùn)腸通便作用；⑤水果類如西瓜、蘋果、菠蘿、梨等；可選綠茶、菊花茶、金銀花茶、綠豆湯等飲料，也能預(yù)防肛門直腸周圍膿腫的形成，緩解癥狀。

1.3.2.2.3 術(shù)后疼痛護(hù)理:①由于肛管周圍神經(jīng)豐富，痛覺(jué)敏感[3]，所以操作者動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確、到位、迅速不拖泥太水。②鼓勵(lì)患者準(zhǔn)確表達(dá)疼痛的性質(zhì)、部位、強(qiáng)弱，持續(xù)時(shí)間，分散患者的注意力。③采用音樂(lè)療法，放一些舒緩的音樂(lè)，使患者心情放松，緩解因疼痛引起的緊張情緒。④當(dāng)患者疼痛不能耐受時(shí)，要安撫患者，鼓勵(lì)患者采取榜樣療法，使患者鼓足勇氣，克服困難，勇敢面對(duì)。⑤使用鎮(zhèn)痛泵時(shí)，嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)。⑥還可以采用中醫(yī)治療，如耳穴貼壓、艾灸治療儀等都可以緩解患者的疼痛。

1.3.2.2.4 術(shù)后小便護(hù)理:術(shù)后因心理因素、傷口疼痛、麻醉影響、傷口敷料填塞過(guò)多，易發(fā)生小便排出不暢，要分幾次方能排除的情況?？尚懈共堪茨?，或給予中藥熱奄包熱敷，艾灸治療，也可聽流水聲誘導(dǎo)小便。必要時(shí)導(dǎo)尿。

1.3.2.2.5 術(shù)后排便護(hù)理:術(shù)后24 h應(yīng)控制大便，注意保暖，防感冒、腹瀉而刺激傷口。養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，要注意排便感(排除假設(shè)性排便)，入廁后專心排便，不要做其他事情，以免分散注意力。不可在廁所里蹲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，如無(wú)便意感時(shí)就應(yīng)立即結(jié)束排便。

1.3.2.2.6 術(shù)后負(fù)壓引流裝置與創(chuàng)面護(hù)理:患者每日大便后應(yīng)及時(shí)清潔傷口進(jìn)行換藥，更換傷口敷料及吸痰管，重新連接負(fù)壓吸引裝置，并注意觀察管道是否通暢，避免分泌物堵塞、管道折疊受壓，盡量保持創(chuàng)面外貼敷透明膚貼的嚴(yán)密性，若有邊緣翹起出現(xiàn)漏氣情況可及時(shí)更換。患者盡量保持側(cè)臥位，告知患者更換體位時(shí)要?jiǎng)幼餍⌒模苊夤艿阑浠驍D壓折疊。如患者要下床活動(dòng)需拆除負(fù)壓裝置，待患者臥床后及時(shí)連接。每日注意觀察記錄引流液的性狀、引流量，若出現(xiàn)異常情況需立即通知床位醫(yī)生處理。定期觀察患者創(chuàng)面肉芽組織情況變化對(duì)負(fù)壓壓力進(jìn)行調(diào)整。待創(chuàng)面腐爛組織脫落完全，新鮮肉芽組織填充理想、創(chuàng)緣上皮組織開始生長(zhǎng)時(shí)，停止負(fù)壓引流，進(jìn)行創(chuàng)面常規(guī)換藥。

1.3.2.2.7 坐浴:大便后要將肛門部洗凈，術(shù)后前3 d，可給予諾爾康洗劑坐浴20 min，3 d后可進(jìn)行先進(jìn)行熏洗后再坐浴。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 患者依從性評(píng)價(jià):自擬患者依從性調(diào)查表，評(píng)估患者在遵醫(yī)囑用藥、治療、自身護(hù)理等方面的依從性， 統(tǒng)計(jì)為10分，7分以上為依從，6分及以下為不依從。

1.4.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間:記錄患者從手術(shù)日算至創(chuàng)面完全愈合的時(shí)間，以天(d)為技數(shù)單位。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn):參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[2]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀和體征完全消失，創(chuàng)面完全愈合。顯效：好轉(zhuǎn)、體征明顯改善，傷口較前明顯縮小。無(wú)效：癥狀、體征無(wú)明顯改善或加重?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組依從性比較 觀察組患者對(duì)術(shù)后服藥、治療以及自身護(hù)理的依從性方面較對(duì)照組有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表1。

表1 2組患者依從性比較 n=60，例(%)

注：與對(duì)照組比較，*Plt;0.05

2.2 2組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 觀察組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間與對(duì)照組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間相比，觀察組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表2。

組別創(chuàng)面愈合時(shí)間P值觀察組10.16±2.050.001對(duì)照組13.65±2.75I*

注：與對(duì)照組比較，*Plt;0.05

2.3 2組創(chuàng)面有效率比較 觀察組患者治愈率與對(duì)照組患者有效率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表3。

表3 2組患者創(chuàng)面有效率比較 n=60，例(%)

3 討論

肛周膿腫，又稱肛門直腸周圍膿腫，是指肛門直腸周圍軟組織或筋膜間隙發(fā)生急性化膿性感染病進(jìn)一步形成的感染[4]，一旦確診，需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[5]。傳統(tǒng)的肛周膿腫手術(shù)方法為切開引流手術(shù)，術(shù)中在膿腫波動(dòng)最明顯處切開膿腫，并修剪皮緣使呈梭形，使創(chuàng)面引流通暢。傳統(tǒng)的手術(shù)方法創(chuàng)傷較大，疼痛明顯，且愈合時(shí)間較長(zhǎng)。

VSD是近年來(lái)在難愈性創(chuàng)面方面應(yīng)用廣泛的一項(xiàng)技術(shù)，通過(guò)持續(xù)的負(fù)壓引流，將創(chuàng)面滲出物經(jīng)負(fù)壓引流及時(shí)排出，減少換藥次數(shù)及感染機(jī)會(huì)[6]。對(duì)于患者受傷的創(chuàng)面具有較好的恢復(fù)效果，其優(yōu)點(diǎn)為刺激性小，能夠降低感染率等[7]，在治療過(guò)程中結(jié)合相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)能夠縮短治療時(shí)間，有利于創(chuàng)面愈合，提高治療效果[8]。該治療方法在外科難愈性創(chuàng)面、大面積燒傷、骨科等使用較為廣泛，臨床效果顯著[9]，也有學(xué)者將其應(yīng)用到肛周膿腫的治療。王偉雄等[10]對(duì)28例肛周膿腫患者進(jìn)行VSD治療，治愈率達(dá)到96.4%，并且顯著的縮短住院時(shí)間，減輕了患者的痛苦，取得良好的療效。

根據(jù)負(fù)壓吸引治療原理，結(jié)合肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面的實(shí)際情況，我們對(duì)此治療方法進(jìn)行了改良。首先，目前國(guó)內(nèi)VSD材料費(fèi)用較高，肛門部位創(chuàng)面因?yàn)榕疟阍蛐枰刻鞊Q藥，甚至每天多次換藥，費(fèi)用高昂，限制了臨床大面積推廣應(yīng)用。我們創(chuàng)新的使用吸痰管保持持續(xù)負(fù)壓吸引，采用膚貼保持密封，原理類似于VSD，但操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉，且達(dá)到了同樣的效果；其次，由于肛門的特殊生理功能，每天需要排便，因此不能像身體其他部位創(chuàng)面一樣長(zhǎng)期持續(xù)進(jìn)行負(fù)壓吸引，因此，就需要我們加強(qiáng)自身護(hù)理工作，增加巡視患者的頻次，遇到問(wèn)題及時(shí)調(diào)整；再次，肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面與難愈性創(chuàng)面、大面積燒燙傷以及骨科術(shù)后創(chuàng)面不同，屬于正常創(chuàng)面，不需要長(zhǎng)期進(jìn)行負(fù)壓吸引治療直至創(chuàng)面完全愈合，我們?cè)谂R床中每日觀察患者創(chuàng)面情況變化，待創(chuàng)面上膿腐性組織脫落完全、新鮮肉芽組織填充良好、創(chuàng)緣上皮組織開始生長(zhǎng)時(shí)，我們就會(huì)拆除負(fù)壓吸引裝置，采用常規(guī)創(chuàng)面換藥方式治療，這樣就減少了患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的不便，并且不會(huì)影響創(chuàng)面的愈合。

肛周膿腫負(fù)壓引流臨床護(hù)理，注意觀察引流管情況、保證引流通暢、及時(shí)調(diào)整負(fù)壓吸引參數(shù)等等。此外，和患者溝通，消除患者的焦慮、恐懼等情緒，可以明顯提高患者的治療依從性，患者的積極的治療情緒也會(huì)促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[11]。根據(jù)患者的治療過(guò)程及創(chuàng)面愈合情況，制定合理的飲食方案，采用膳食干預(yù)，可使肛門疾病術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)中優(yōu)于常規(guī)膳食[12]

1 裘華德主編．負(fù)壓封閉引流技術(shù).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.24-122.

2 國(guó)家中醫(yī)管理局主編.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn).第1版.南京大學(xué)出版社,1994.136.

3 王桂云，劉秀英，李有菊.肛周膿腫221例的術(shù)后護(hù)理.中國(guó)煤炭工業(yè)雜志,2010,13：1559.

4 張東銘主編．盆底肛直腸外科理論與臨床.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2011.98.

5 鐘英才.一期根治術(shù)治療肛周膿腫44例臨床觀察.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，10:114-115．

6 趙愛玲,張文光,智麗虹,等.負(fù)壓封閉引流術(shù)后負(fù)壓強(qiáng)度與引流量的相關(guān)性研究.護(hù)理研究,2016,11：4172-4173.

7 馬澤舜.應(yīng)用VSD技術(shù)修復(fù)難愈創(chuàng)面32例.中國(guó)醫(yī)藥指南,2015,13:56-57.

8 謝茜宇.負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用于燒傷患者的護(hù)理體會(huì).基層醫(yī)學(xué)論壇,2015,19:429-430.

9 鄧凱,喻愛喜,余國(guó)榮,等.傳統(tǒng)紗布開放換藥與負(fù)壓封閉引流技術(shù)臨時(shí)治療不同軟組織缺損的療效比較.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14:854-858.

10 王偉雄,馮駿，汪普寧,等.小切口負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療較大急性肛周深部膿腫.廣東醫(yī)學(xué),2010,31:363-364.

11 彭仁菊,曾銳.個(gè)性化心理護(hù)理在高位復(fù)雜性肛瘺圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用及效果.華西醫(yī)學(xué),2015,30:1951-1953.

12 沈?qū)氂?鄒麥萍,徐惠娟.膳食干預(yù)在肛門疾病術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)中的臨床研究.青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,6:415-417.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.22.045

項(xiàng)目來(lái)源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(編號(hào)：20150171)

050051 河北省石家莊市中醫(yī)院

R 473.6

A

1002-7386(2017)22-3518-03

2017-06-14)