張麗君 馬晨紅 朱雅 鄭慧霄

·護(hù)理研究·

自制多媒體在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺健康教育中的應(yīng)用效果研究

張麗君 馬晨紅 朱雅 鄭慧霄

目的探討自制多媒體在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺健康教育中的應(yīng)用效果。方法將257例自體動靜脈內(nèi)瘺透析患者隨機(jī)分成對照組(n=122)和觀察組(n=135)。對照組給與常規(guī)的內(nèi)瘺健康教育；觀察組在此基礎(chǔ)上加自制多媒體宣傳片進(jìn)行宣教。結(jié)果觀察組在動靜脈內(nèi)瘺的功能鍛煉、按壓內(nèi)瘺止血、保護(hù)內(nèi)瘺方法、阻塞原因和預(yù)防及堵塞的應(yīng)急處理知識掌握程度明顯優(yōu)于對照組(Plt;0.05)。結(jié)論自制多媒體宣傳片可顯著提高動靜脈內(nèi)瘺健康教育效果，有效防止內(nèi)瘺多種并發(fā)癥，保證維持血液透析療效，延長生命，提高了患者滿意度。

血液透析；多媒體；視頻；健康教育；滿意度

慢性腎臟病在成年患病率高達(dá)11%～16%[1,2]，且發(fā)展迅速，嚴(yán)重危害了人類健康，最終導(dǎo)致腎功失去，成為慢性腎衰竭。血液透析是慢性腎衰患者的有效治療方法之一，是患者賴以維持生命的基礎(chǔ)。動靜脈內(nèi)瘺是目前血液透析患者最常用的血管通路[3]。動靜脈內(nèi)瘺具有操作簡單、安全、血流量比充足等優(yōu)勢，但由于穿刺失誤、按壓止血不佳、按壓力度掌握不好等各種因素的影響，內(nèi)瘺極易發(fā)生感染、血栓等并發(fā)癥，限制了內(nèi)瘺的使用壽命和治療效果。健康教育是通過宣傳衛(wèi)生保健知識，提高人們預(yù)防疾病、注重日常生活習(xí)慣，以達(dá)到維持健康的一類方法[4,5]。近年來很多研究表明如果加強(qiáng)對患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，并且了解他們的對內(nèi)瘺維護(hù)的健康護(hù)理需求，提高患者對宣教內(nèi)容的理解和掌握，從而提高透析患者的治療質(zhì)量，延長存活時(shí)間[4,5]。我科對內(nèi)瘺患者開展自制多媒體宣傳片健康教育，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年1月在我科使用內(nèi)瘺規(guī)律透析患者257例，無嚴(yán)重聽力、視力和語言障礙，其中男138例，女119例；年齡19～75歲，≤50歲57例，51～69歲110例，≥70歲90例；學(xué)歷：小學(xué)文化29例，初中文化66例，高中及以上文化162例。隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=135)和對照組(n=122)。2組在年齡、性別比及文化程度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。

1.2 宣教資料準(zhǔn)備

1.2.1 傳統(tǒng)宣教資料準(zhǔn)備:①動靜脈內(nèi)瘺的術(shù)前、術(shù)后及透析中保護(hù)方法及注意事項(xiàng)；②早期動靜脈內(nèi)瘺血管擴(kuò)張訓(xùn)練的方法及重要性；③透析結(jié)束后正確的按壓動靜脈內(nèi)瘺止血，按壓的部位、按壓時(shí)間和力度；④患者對動靜脈內(nèi)瘺震顫、雜音減弱或消失時(shí)的應(yīng)急處理；⑤動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的原因及預(yù)防措施。以上內(nèi)容均由腎內(nèi)科骨干醫(yī)生和護(hù)士共同探討后確定，形式包括課件講解、圖片、書籍、宣傳畫等資料。

1.2.2 多媒體宣教片:我科自制多媒體的宣教片內(nèi)容與上述宣教資料相同，內(nèi)容按章節(jié)拍攝，既有文字和動畫，還會配上錄像及解說，片中操作、解說均由科室骨干醫(yī)生和護(hù)士擔(dān)任。

1.3 方法

1.3.1 拍攝:成立拍攝團(tuán)隊(duì)，具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)、對動靜脈內(nèi)瘺患者護(hù)理有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生1名、護(hù)士3名；網(wǎng)絡(luò)中心拍攝技術(shù)骨干1名；由科主任和經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師給予指導(dǎo)。拍攝前共同討論拍攝的準(zhǔn)備工作、所需物品和拍攝場所。按照動靜脈內(nèi)瘺的宣教進(jìn)行分章節(jié)拍攝。一名護(hù)士做患者，另外兩名護(hù)士做患者，邊操作，邊講解，再配上柔和音樂。每章節(jié)拍攝完，有總結(jié)性文字。每章節(jié)控制在10 min。

1.3.2 宣數(shù)：①對照組采取傳統(tǒng)的健康教育方法：責(zé)任護(hù)士根據(jù)內(nèi)瘺成熟的不同時(shí)期和使用狀況，用健康處方、口頭語言教育，利用上完機(jī)后4 h透析時(shí)間，與患者進(jìn)行針對性的講解，最后責(zé)任護(hù)士再以提問和問卷的方式檢查患者對宣教知識掌握的程度。②觀察組通過責(zé)任護(hù)士根據(jù)內(nèi)瘺成熟的不同時(shí)期和使用狀況，利用上完機(jī)后4 h透析時(shí)間給患者閱讀宣教材料，然后責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的不同情況因人施教，講解完再觀看自制多媒體，透析大廳內(nèi)，每張床前有臺電視，用于播放健康教育的DVD機(jī)放在護(hù)士站，通過線路將DVD機(jī)與大廳內(nèi)電視機(jī)連接起來，在患者4 h透析時(shí)間，剛開始播放1次，透析2 h再播放1次，時(shí)間控制在15 min內(nèi)。每周有計(jì)劃的安排健康教育內(nèi)容。

1.4 健康教育的內(nèi)容

1.4.1 內(nèi)瘺手術(shù)前后注意事項(xiàng)

1.4.1.1 術(shù)前護(hù)理:①對可能要進(jìn)行手術(shù)的患者要保護(hù)血管，保護(hù)好造瘺手臂，不宜在術(shù)側(cè)抽血、輸液和插管。②術(shù)前不宜使用抗凝藥和抗栓藥，防止術(shù)中和術(shù)后出血。③術(shù)前早上要用肥皂徹底清洗造瘺手臂，并且修剪指甲。

1.4.1.2 術(shù)后護(hù)理:術(shù)后首先觀察有無滲血、疼痛、發(fā)紅。囑患者將內(nèi)瘺肢體抬高30°，保持血液通暢，防止肢體受壓水腫，每班聽診手術(shù)部位血管雜音，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓或血腫形成，并及時(shí)處理，提高內(nèi)瘺成功率。保持敷料清潔干燥，包扎時(shí)不加壓，以防末梢水腫。造瘺側(cè)不能輸液、輸血及測血壓。術(shù)后24 h后手部可以適當(dāng)做關(guān)節(jié)運(yùn)動及握拳動作，以促進(jìn)血液循環(huán)。術(shù)后1周如果內(nèi)瘺無滲血、無感染，并且愈合良好的情況下，每天可以用術(shù)側(cè)橡皮圈數(shù)次，3～5 min/次。

1.4.1.3 動靜脈內(nèi)瘺的自我檢測:觀察內(nèi)瘺是否通暢，學(xué)會判斷通暢的方法，即用非手術(shù)側(cè)觸摸手術(shù)側(cè)，感覺震顫聲音強(qiáng)弱，或者把術(shù)側(cè)瘺口放到耳邊聽雜音，如果變?nèi)踝冃∫欢皶r(shí)到醫(yī)院就診。觀察瘺口處的皮膚有無腫脹、皮疹、破潰、瘢痕等。

1.4.2 透析前護(hù)理:①正確的掌握內(nèi)瘺使用時(shí)機(jī)，內(nèi)瘺首次使用至少需要4周時(shí)間，最好等8～12周再開始穿刺。首次使用要有經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行評估和穿刺，建議用型號小的針穿刺(17號)，并采用低血流速(180～200 ml/min),以降低對內(nèi)瘺管壁的刺激與損傷。使用5次后，再選型號較大的穿刺針(16號)并盡量提高透析泵控制血流量(200～250 ml/min),盡量達(dá)到充分透析。動脈穿刺點(diǎn)距吻合口gt;3 cm，兩針之間距離gt;6～8 cm。②穿刺血管首先觀察內(nèi)瘺走向，觸摸內(nèi)瘺血管壁的深淺、厚薄。剛開始穿刺要力度小，進(jìn)針角度小，防治穿破血管，提高血管穿刺率。③透析前要清潔手臂，保持完整清潔。要掌握無菌原則，消毒范圍gt;8 cm。要一人一針一帶，防止交叉感染。如果穿刺點(diǎn)有硬結(jié)和發(fā)紅時(shí)，通知醫(yī)生并應(yīng)采取相應(yīng)治療，對穿刺部位進(jìn)行更換。

1.4.3 透析中護(hù)理:預(yù)防透析中低血壓，超濾不應(yīng)過大，減少因血壓過低，血流過慢，引起血栓，進(jìn)而引起內(nèi)瘺閉塞。還要注意透析中應(yīng)盡量避免肢體過度活動，使針頭碰到血管壁，損傷血管內(nèi)膜引起血腫。

1.4.4 透析后護(hù)理:下機(jī)后壓迫內(nèi)瘺力度要以不滲血為好，并能觸及有明顯的震顫，根據(jù)患者凝血機(jī)制和個(gè)體差異不一樣，壓迫時(shí)間為15～20 min，對凝血機(jī)制差的患者，可適當(dāng)延長時(shí)間。時(shí)間不宜過長，超過40 min容易形成血栓，導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞。首次需要有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士進(jìn)行操作，教會患者使用正確方法松解止血帶，如有出血立即壓迫住，出血量多的話盡快回醫(yī)院就醫(yī)，防止出現(xiàn)皮下血腫。

1.4.5 保護(hù)方法:①內(nèi)瘺側(cè)肢體不宜負(fù)重，不要佩戴手表或首飾等物品，睡覺時(shí)注意不要壓內(nèi)瘺側(cè)肢體。②內(nèi)瘺側(cè)肢不能穿袖口緊窄的衣服，體保持清潔干燥，每次透析前用肥皂清洗穿刺肢體的皮膚。③透析后當(dāng)天不要拿掉創(chuàng)可貼，不宜清洗穿刺部位，以免感染。內(nèi)瘺局部如果出現(xiàn)紅、腫、熱、痛要及時(shí)通知醫(yī)生。④在家要養(yǎng)成早、晚檢查動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的習(xí)慣。具體方法：用對側(cè)耳朵聽血管雜音；將2～3個(gè)手指指腹放到內(nèi)瘺吻合口處，感覺血管震顫。如果震顫或雜音消失、變?nèi)?，?yīng)立即通知醫(yī)生。⑤當(dāng)開始穿刺內(nèi)瘺后，可以常規(guī)使用土豆片和多磺酸粘多糖一類軟膏，用以軟化血管和疤痕，消腫、促進(jìn)滲血吸收。方法是每日(透析24 h 后至下1次透析前1 d)2～3次均勻涂于穿刺處，血腫處及疤痕處；土豆片切成薄片貼與穿刺處。血液透析第2天行熱敷，以免出現(xiàn)滲血，2～3次/d，0.5～1 h/次，熱敷可擴(kuò)張血管，增加局部血流量，提高血管壁彈性及白細(xì)胞的數(shù)量和吞噬功能，以改善穿刺部位的修復(fù)力，且消炎止痛消腫[6]。

1.4.6 內(nèi)瘺感染的防止:對待內(nèi)瘺感染是護(hù)理工作的重中之重，不僅每次透析時(shí)對患者進(jìn)行定期檢查，還要在預(yù)防感染上制定一系列的措施。一定要囑咐患者避免手臂穿刺當(dāng)天與水接觸，并用無菌敷料包扎，保留到次日或下次透析前。如果出現(xiàn)內(nèi)瘺周圍的皮膚紅、腫、熱、痛感染，必須包扎并及時(shí)做有效處理，以免擴(kuò)散到內(nèi)瘺穿刺處。如果內(nèi)瘺腫脹，進(jìn)行外敷處理時(shí)，也要注意避開穿刺點(diǎn)。

1.4.7 內(nèi)瘺閉塞的防止:通過臨床工作，了解一些規(guī)律，出現(xiàn)動靜脈內(nèi)閉塞前是有一些征兆的：內(nèi)瘺處比較腫脹，疼痛比較嚴(yán)重；觸摸動靜脈內(nèi)瘺，震顫比較弱，用聽診器聽雜音較小，或完全消失；透析血流量較以前變小或者根本無法進(jìn)行透析。出現(xiàn)這樣情況常見誘因是：透析過程血壓過低，超濾過大、不正當(dāng)吃藥等引起；還有患者本身年齡較大，又有糖尿病、多囊腎、高血壓等引起血液黏滯度增高、營養(yǎng)不良、動脈硬化這些危險(xiǎn)因素。為了防止這些情況影響內(nèi)瘺功能，囑患者如果內(nèi)瘺突然疼痛，并且雜音減弱，震顫消失，及早就醫(yī)。血紅蛋白最好保持到11 g左右，每次超濾量不能過大，血壓不宜過低。

1.5 評價(jià)方法 按患者對內(nèi)瘺維護(hù)的認(rèn)識程度和患者居家的遵醫(yī)行為[7]，將定期檢測內(nèi)瘺、功能鍛煉、按壓止血、保護(hù)方法、內(nèi)瘺堵塞原因及預(yù)防和堵塞的應(yīng)急處理等作為調(diào)查內(nèi)容，比較實(shí)施6個(gè)月分階段有計(jì)劃有針對性的健康教育前后，2組患者對內(nèi)瘺自我維護(hù)知識知曉度和健康行為執(zhí)行程度?；颊呙看蝸硗肝鰰r(shí)候，護(hù)士主動溝通，采用問答式的教育方式，評價(jià)患者對內(nèi)瘺的自我維護(hù)的執(zhí)行情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者健康知識知曉率比較 觀察組從內(nèi)瘺功能鍛煉、按壓止血、保護(hù)方法、堵塞原因及預(yù)防及堵塞的應(yīng)急處理方面知曉率明顯高于對照組，觀察組使用壽命明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表1。

表1 2組患者健康知識知曉率比較 例(%)

2.2 2組的患者滿意度調(diào)查比較 觀察組對健康教育的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.567，Plt;0.05)。見表2。

表2 2組患者對健康教育的滿意度比較 例(%)

注：與對照組比較，*Plt;0.05

3 討論

隨著透析患者人數(shù)的增多，每年有大量的患者因尿毒癥失去生命，尿毒癥已經(jīng)成為威脅人生命健康的特殊疾病。血液透析，是目前廣泛應(yīng)用的尿毒癥治療方法之一。血液透析的前提條件必須有一條通暢的血管通路。而血管通路的累計(jì)生存率與有效的術(shù)后監(jiān)測和及時(shí)的干預(yù)措施密切相關(guān)[8]。 傳統(tǒng)的護(hù)理方法及教育方式不系統(tǒng)、方式簡易、規(guī)范性較差，護(hù)理質(zhì)量不佳。自制多媒體的健康教育則能夠連續(xù)、簡單、明了給予患者及家屬健康教育，有效地緩解其消極心理，更好地掌握防治并發(fā)癥的方法，有效地改善患者的生存質(zhì)量。許多文獻(xiàn)報(bào)道也表明，健康教育的實(shí)施在提高護(hù)理質(zhì)量、改善患者預(yù)后上效果顯著[9,10]。多媒體在宣教方面有獨(dú)特的特點(diǎn)。

3.1 自制多媒體有獨(dú)特的特點(diǎn):多媒體宣教視頻內(nèi)容生動豐富、形式新穎，與臨床?？平Y(jié)合緊密[11,12]?？剖易灾贫嗝襟w聚焦患者需求內(nèi)容，集合了視頻、音頻、圖片、動畫、錄像以及解說與一體，最大降低了文字閱讀能力。利用影像學(xué)使枯燥的內(nèi)容變成動態(tài)的，使患者有更加深入的認(rèn)識，滿足不同文化程度患者的健康需求，由于是本科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行表演和講解，患者感覺比較親切和好奇，提高了學(xué)習(xí)興趣和積極性。有的植入真實(shí)的典型案例故事[13,14]，增強(qiáng)教育知識的可讀性和可行性。

3.1.1 護(hù)理模式改變滿足患者的需求:護(hù)理模式的改變，患者有被動變?yōu)橹鲃?，不再愿意被動的接受治療、護(hù)理，而是更多的渴望了解更多的相關(guān)知識及自我護(hù)理技能。醫(yī)院開展健康教育的主要目的是提高患者自我保健內(nèi)瘺的能力及住院透析的適應(yīng)能力。達(dá)到掌握自我護(hù)理內(nèi)瘺的健康保健知識，提高自我保健能力，以提高生活質(zhì)量。

3.1.2 患者滿意度顯著提高:通過自制多媒體的健康宣教，患者對健康教育的滿意度提高了。在臨床護(hù)理工作中護(hù)士對患者進(jìn)行的知識的宣傳，使患者更加主動性參與護(hù)理中來，能很明白的了解護(hù)理過程及自我護(hù)理。因?yàn)榧覍俟餐瑓⑴c，使護(hù)患關(guān)系更和諧、更加符合人際關(guān)系的社會性。患者及家屬通過多媒體宣傳學(xué)習(xí)到關(guān)于內(nèi)瘺使用、日常護(hù)理及出現(xiàn)特殊情況應(yīng)對策略，增加了患者對護(hù)士工作的認(rèn)識，建立了信任，培養(yǎng)了良好的合作關(guān)系，提高了滿意度[15]。

3.1.3 減輕了護(hù)士工作量、規(guī)范了流程:傳統(tǒng)的健康教育重點(diǎn)不突出、講解會重復(fù)，耗費(fèi)大量時(shí)間、人力、物力資源，護(hù)士很疲憊，勞動強(qiáng)度大，加上護(hù)士文化水平參差不齊，效果不顯著。健康教育人員的素質(zhì)及水平的差異也是影響健康教育宣教的重要因素[16]。多媒體可以重復(fù)觀看，減少了護(hù)理人員重復(fù)勞動的工作，節(jié)省了臨床護(hù)理人力，額外增加了直接護(hù)理時(shí)間，同時(shí)減少了人為因素對知識宣教解釋的不一致所帶來的弊端。

3.2 傳統(tǒng)健康教育和自制多媒體健康教育效果評價(jià) 本研究發(fā)現(xiàn)，動靜脈內(nèi)瘺運(yùn)用不同的健康教育方式比較，通過自制多媒體健康宣教后患者對動靜脈內(nèi)瘺知識的掌握程度、控制內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生以及患者滿意度都明顯高于傳統(tǒng)宣教方式。由于多媒體技術(shù)主要集文字、圖片、動畫、錄像以及解說為一體。更容易被患者接受。

綜上所述，科室自制多媒體健康教育，提升了護(hù)理宣教的權(quán)威性和可信度，使患者的重視程度有了大幅度提高，也使醫(yī)院品牌效應(yīng)有所增加。不僅使患者對動靜脈內(nèi)瘺知識的掌握程度明顯高于傳統(tǒng)教育方式，而且還節(jié)省人力。做到了知識的規(guī)范化，減少了因?yàn)槿藛T的層次問題帶來的宣教解釋不一致的弊端。我科使用視頻宣教片2年來取得了很好的效果，受到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、患者及家屬的表揚(yáng)，取得了很好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效應(yīng)。此自制多媒體宣教片可推廣給其他的臨床科室的護(hù)理人員，根據(jù)本科室的臨床特點(diǎn)來開展。展望未來，護(hù)理健康教育事業(yè)將會成為越來越被關(guān)注的學(xué)科，定會快速蓬勃發(fā)展。護(hù)理工作者在護(hù)理健康教育實(shí)踐活動中，將扮演更重要角色，承擔(dān)更重責(zé)任。相信通過廣大護(hù)理工作人員的共同努力，我國的護(hù)理健康教育事業(yè)一定會取得新的更大成就。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.22.044

項(xiàng)目來源：邢臺市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號：2016ZC321)

054000 河北省邢臺市，邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科(張麗君、朱雅、鄭慧霄)，清毒供應(yīng)中心(馬晨紅)

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1002-7386(2017)22-3514-04

2017-06-14)