LBL結合CBL在規(guī)培生感染病學臨床帶教中的應用探討

陳云茹，劉小靜，張曦，陳娜，劉敏，趙英仁，葉峰，藺淑梅

摘要：我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已進入全面鋪開的階段。由于傳染病的地域性、季節(jié)性、疾病譜的變化，以及規(guī)培生對傳染病相關知識的欠缺，增加了規(guī)培生傳染病學臨床帶教的難度。針對“病例的隨機性及傳染病學基礎薄弱”這些問題，我科通過兩年的摸索整合，對規(guī)培生臨床帶教采用了LBL結合CBL的教學模式，不斷提高感染病學科規(guī)范化培訓醫(yī)師的質量。

關鍵詞：規(guī)培；感染??；教學模式

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）45-0189-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱規(guī)培）是醫(yī)學教育的重要組成部分，也是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)師的有效途徑。自2014年以來，我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已進入全面鋪開的階段。實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是我國醫(yī)藥衛(wèi)生人才發(fā)展戰(zhàn)略的重要內容，目的是為各級醫(yī)療機構培養(yǎng)具有良好醫(yī)德醫(yī)風、過硬的醫(yī)學理論知識和臨床技能，能獨立規(guī)范地進行常見疾病診療工作的臨床醫(yī)師，也是推動醫(yī)藥體制改革，促進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基礎性任務之一。

自2014年作為全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地以來，我院接收了來自陜西省不同地市級醫(yī)院的規(guī)培生，按照規(guī)培內容及安排，感染病學是重要的規(guī)培課程之一。其中，傳染病為主要組成部分，對于規(guī)培生的感染病學培訓目標主要是：重點傳染病的病原學、臨床表現(xiàn)及防治、膿毒血癥與感染性休克的發(fā)病機制及抗休克治療；抗菌藥物的選擇、進展及臨床應用；寄生蟲病的診斷和治療；不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷；法定傳染病報告與處理程序。相較于其他疾病，傳染病的病種及發(fā)病率存在地域及季節(jié)的差異，且隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，經典傳染病的發(fā)病率下降，出現(xiàn)手足口病、禽流感等新發(fā)傳染病，因此學生在規(guī)培過程中因時間不同能夠碰到的病例有很大的隨機性，一些重要的傳染病可能見不到。此外，由于規(guī)培生畢業(yè)于不同醫(yī)學院校，醫(yī)學基礎參差不齊，部分學生在臨床實習階段因為對傳染病的恐懼及考研等問題并沒有很好的實習，對傳染病相關知識欠缺，這些都對規(guī)培生的傳染病學臨床帶教帶來了一定的難度。我科作為西北地區(qū)傳染病學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，近兩年來，針對“病例的隨機性及傳染病學基礎薄弱”這些問題，采用了LBL結合CBL的教學模式，對提高規(guī)培生感染病學臨床帶教進行著積極、有益的探索。

一、我科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的回顧及LBL與CBL教學法的優(yōu)勢與不足分析

我院作為高等院校的附屬教學醫(yī)院，2006年即開始實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，近10年來，我科一直承擔著本院住院醫(yī)師的臨床帶教工作。由于是院內規(guī)培，且多數住院醫(yī)師畢業(yè)于本?；蚱渌?11”院校，有較好的醫(yī)學基礎，故住院醫(yī)師在我科的規(guī)培主要以“管病人”為主，缺乏統(tǒng)一的帶教模式及效果評價。

近兩年來，隨著規(guī)培生數量的增多，來源地的不同、醫(yī)學基礎的參差不齊以及醫(yī)療環(huán)境的復雜化，原先放手“管病人”的帶教模式已經凸顯出如醫(yī)療安全不能保障等諸多問題，部分學生也反映在繁雜的臨床工作中收獲較少。為了提高帶教質量，讓規(guī)培生能夠真正得到知識的傳輸及臨床思維的培訓，解決“病例的隨機性及傳染病學基礎薄弱”等問題，我科帶教團體逐漸摸索了一套LBL結合CBL的教學模式。

LBL（Lecture—basedLearning）是講授式教學方法，具有通俗化和直接性的優(yōu)點，有利于傳授系統(tǒng)化知識，增強教學效率，但難以發(fā)揮學生的主動性、實踐能力的培養(yǎng)以及學生的應變能力。CBL（Case-based Learning）教學法是通過對特殊案例的學習與分析，讓學生通過閱讀、分析和思考以及相互間進行討論，培養(yǎng)學生獨立思考、解決和處理實際問題能力的教學方法。但是，此教學法對學生要求較高。

二、LBL教學的實施

目前我校對規(guī)培生采取的是輪訓制，每組5—10人，每組培訓2個月，即在一定的時間段內學習常見傳染病的診斷及治療，所以學生在輪轉過程中因季節(jié)不同，所見傳染病也可能存在差異。因此，規(guī)培生來到我科后，按照規(guī)培計劃，每周都由具有豐富臨床經驗的教授、副教授進行LBL授課一次，以講授為主，結合多媒體教學，介紹感染病的基本知識及診療原則，尤其針對重要但不常見的傳染病進行講解，使規(guī)培生對傳染病有全方位的了解，既充實了傳染病學知識，又彌補了隨機性所帶來的不足。每2—4周舉辦一次科室午間學術會，主要傳授感染病學診療新進展及相關指南的學習，期間開展熱烈討論，由資深教授回答規(guī)培生的問題，在輕松、愉快的氛圍中達到學習的目的。

三、CBL教學的實施

規(guī)培生進科后，按治療組分組，每小組2人，分管5—8名患者，每例患者就是一個很好的案例，帶教教師作為引導者，針對每一個特定案例會為學生設置一定的問題，同時每天會要求帶教的學生針對病人評估病情變化，制訂治療方案，充分發(fā)揮學生的主觀能動性。具體實施步驟如下：（1）以病例為先導。病例多為我科的病毒性肝炎、肝衰竭、腎綜合征出血熱等常見傳染病及不明原因發(fā)熱等疑難雜癥，選擇典型病例；讓學生從認識病例入手，而不是從理論入手。（2）以問題為基礎。設計幾個主要問題，涵蓋發(fā)病機制、診斷要點及鑒別診斷、治療方案等。問題設計由淺入深，且涉及多個學科的交叉。例如：針對一個黃疸型肝炎的患者，病因有哪些？鑒別診斷是什么？還需完善哪些輔助檢查？目前臨床治療方案是否合理？患者的預后會如何？患者好轉出院后該如何治療和管理？和患者及家屬談話應該涉及哪些方面？等等。學生針對這些問題進行相關討論。（3）歸類和總結，規(guī)培生將培訓階段所分管患者按照疾病歸類，總結出疾病的特征、規(guī)律及治療原則。（4）針對少見及疑難病例，學生們先復習病歷，通過PPT進行病歷的總結及匯報，同時查閱相關書籍文獻，介紹病例的相關概念、知識進展，并提出診斷及鑒別診斷，有異議的問題全科討論，其臨床思維從案例中獲得提升。

四、培訓效果評價

規(guī)培生出科前進行帶教效果評價，通過筆試、病歷書寫、問卷調查及臨床考核等方式綜合評估。筆試中，90%以上的規(guī)培生成績達到85分以上，掌握了常見傳染病的病原學、臨床表現(xiàn)及防治，達到了培訓目標；病歷書寫也符合規(guī)范要求；問卷調查顯示，96%的學生認為LBL結合CBL法不僅豐富了感染病學的理論知識，也提高了自主學習能力；臨床考核顯示，90%的學生已具有運用傳染病學知識解決臨床實際問題和獨立思考臨床實際問題的能力。

五、結語

由于當前我國醫(yī)患關系緊張以及患者自我保護意識過強，學生很難在學校學習期間通過見習加深對基礎知識的感性認識，只有在規(guī)范化培訓階段，才能真正接觸到真實的病例，才能通過真實病例實現(xiàn)對一些疾病的感性認識。LBL與CBL結合在規(guī)培生傳染病臨床教學中的綜合應用，對感染病學的基本理論及臨床不能獲得實際病例的疾病以講授為主，再通過經典案例，與CBL模式相結合，將基礎知識和臨床知識有效融合，努力發(fā)揮兩種教學方法的優(yōu)勢，提高臨床帶教效果。

經過兩年多的積極探索，我科將LBL與CBL教學法進行優(yōu)化結合，將其應用于規(guī)培生在感染病學中的臨床帶教，并取得了良好的教學效果，獲得規(guī)培生的廣泛歡迎。未來將定期由學生對教師的帶教效果進行評價和反饋，督促教師及時對臨床帶教過程進行調整和改進，不斷提高從我科走出去的規(guī)范化培訓醫(yī)師的質量。

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