2015—2016年我院注射用復合維生素制劑應用分析

張京晶+任潔

摘 要 目的：了解我院注射用復合維生素制劑使用情況。方法：抽取我院2015—2016年使用注射用復合維生素制劑病例720份，對臨床各科室使用分布和不合理用藥情況進行統(tǒng)計分析。結果：注射用復合維生素制劑臨床使用排名前五的科室分別為泌尿外科、骨科、消化內(nèi)科、血液科和乳房科。應用該制劑病例數(shù)與該科室出院人數(shù)比值排名前五的科室依次為燒傷科、骨科、泌尿外科、消化內(nèi)科和血液科。存在的問題主要包括無適應證用藥、溶劑選擇不當、給藥劑量/頻次不合理和配伍問題等4方面。其中無適應證用藥比例最高。結論：我院注射用復合維生素存在較多不合理用藥現(xiàn)象，應通過一系列有針對性的干預措施提高臨床合理用藥水平。

關鍵詞 注射用復合維生素制劑 用藥分析 合理用藥

中圖分類號：R969.3； R713.52 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2017）21-0043-04

Analysis of vitamins for injection in our hospital from 2015 to 2016

ZHANG Jingjing*， REN Jie

（ Department of Pharmacy， The Third Hospital affiliated to Soochow University& Changzhou First Peoples Hospital， Changzhou 213003， China）

ABSTRACT Objective： To understand the usage of vitamins for injection in our hospital. Methods： Seven hundred and twenty cases of discharged medical records related to the use of vitamins for injection were selected and the distribution of their use in clinical departments and their irrational use were statistically analyzed. Results： The top five departments in the clinical use of vitamins for injection were urology， orthopedics， gastroenterology， hematology and breast. The departments ranked in top five in the ratio of the use of vitamins for injection to the number of discharged patients were burns， orthopedics， urology， hematology and gastroenterology. The existed problems were mainly involved in medication without indications， unsuitable solvent selection， irrational drug dosage/frequency and compatibility， in which the problem of medication without indications was the most serious. Conclusion： There exist many irrational uses of vitamins for injection in our hospital and a series of targeted interventions should be taken to improve the level of clinical rational drug use.

KEy WORDS vitamins for injection； medication analysis； rational drug use

維生素是一類維持人體正常功能的在體內(nèi)不能合成或合成量極微的小分子有機化合物，它們不參與機體組成，也不提供能量，但參與機體的能量代謝，在調(diào)節(jié)人體物質(zhì)代謝、維持正常生理功能、防治疾病等方面發(fā)揮著極其重要的作用[1-2]。近年來維生素廣泛用于臨床患者的營養(yǎng)補充，隨著其大量使用，潛在用藥風險、不合理應用現(xiàn)象逐漸增多。本文對我院2015—2016年注射用復合維生素制劑應用情況進行統(tǒng)計，并分析評價其用藥合理性，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

利用我院HIS系統(tǒng)，調(diào)取每月全院使用注射用復合維生素制劑的病例（包括注射用12種復合維生素、注射用脂溶性維生素（Ⅱ）/注射用水溶性維生素），所有病例按照病區(qū)排列并對其進行編號，根據(jù)病例總數(shù)等間距抽取30份進行點評。2015年1月至2016年12月共720份。使用Excel表填寫所抽取的病歷號、年齡、性別、科室、臨床診斷、操作/手術名稱、使用注射用復合維生素制劑的名稱、用法用量、溶劑、配伍、合并用藥等。720份病例中，男性394例，女性326例；年齡為6～90歲，平均年齡（53.97±16.28）歲。根據(jù)《維生素制劑臨床應用專家共識》2015版[2]、《臨床腸外營養(yǎng)支持治療》[1]、澳大利亞《成人腸外營養(yǎng)期間補充維生素的指南》[3]、《腸外營養(yǎng)臨床藥學共識》2015版[4]，結合我院用藥情況，制定該藥合理性評價標準。點評標準：（1）適應證：①胃腸道功能障礙；②嚴重或慢性營養(yǎng)不良；③腸內(nèi)營養(yǎng)不能達到需要量60%；④ICU危重癥患者，嘔吐、腹瀉、消化道瘺、創(chuàng)傷、引流造成排出增多，燒傷和急性呼吸窘迫綜合征等嚴重應激、炎癥反應；⑤腹部手術后短期禁食或腸內(nèi)營養(yǎng)不足；⑥再喂養(yǎng)綜合征高危人群；⑦使用腸外營養(yǎng)支持。除以上外，均屬無適應證用藥。（2）溶劑選擇：無電解質(zhì)的葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液或腸外營養(yǎng)液。（3）給藥劑量和頻次：通常情況每天1次，每次1支（注射用12種復合維生素）或1盒裝（注射用脂溶性維生素（Ⅱ）/注射用水溶性維生素）；ICU危重癥患者，嘔吐、腹瀉、消化道瘺、創(chuàng)傷、引流造成排出增多，燒傷和急性呼吸窘迫綜合征等嚴重應激、炎癥反應及再喂養(yǎng)綜合征高危人群可酌情增加至2支（2盒裝）。（4）配伍情況：未經(jīng)配伍穩(wěn)定性驗證的藥物不可同瓶輸注。（5）藥物相互作用：參照藥物說明書，維生素B6能增加左旋多巴的代謝從而降低其效能；葉酸可降低苯妥英鈉的血漿濃度；維生素B12對大劑量羥鈷胺治療某些神經(jīng)疾病有不利影響；注射用脂溶性維生素（Ⅱ）/注射用水溶性維生素含維生素K1，與香豆素類抗凝血藥發(fā)生相互作用。（6）禁忌：已知對本品任何成分過敏者；新生兒、嬰兒、11歲以下的兒童。endprint

2 結果

2.1 各臨床科室使用分布情況

注射用復合維生素制劑臨床使用廣泛，覆蓋較多臨床科室，在2015—2016年抽取的病例中，應用注射用復合維生素制劑排名前五的科室依次為泌尿外科、骨科、消化內(nèi)科、血液科和乳房科，占總抽查病例的54.06%。將各科室應用注射用復合維生素制劑的病例數(shù)除以該科室2015—2016年出院人數(shù)，該比值能夠反映各科室注射用復合維生素制劑人均使用比例的高低，排名前五的科室依次為燒傷科、骨科、泌尿外科、消化內(nèi)科和血液科（表1）。

2.2 用藥一般情況

存在問題主要包括無適應證用藥、溶劑選擇不當、給藥劑量/頻次不合理和配伍問題等4方面，少數(shù)病例還存在藥物潛在相互作用，一例禁忌證用藥（表2）。其中以無適應證用藥比例最高，為各種不合理用藥的一半以上。該問題發(fā)生率排名前五的科室依次為乳房科、泌尿外科、免疫風濕科、骨科和血液科（表3）。

2.3 典型病例

1）病例1 患者男性，51歲，入院診斷：右輸尿管下段結石。入院后給予0.9%氯化鈉注射液250 ml+注射用脂溶性維生素（Ⅱ）/注射用水溶性維生素1盒，ivgtt，qd。臨床藥師點評：維生素缺乏危險包括偏食、高齡或機體生理狀態(tài)改變導致的維生素攝入減少或需要量增加，各種臨床疾病導致的攝入量減少、吸收功能下降[5-7]。對于經(jīng)口飲食不足的患者，首選口服腸內(nèi)營養(yǎng)補充，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中包含有微量營養(yǎng)素，當每日攝入2 000 ml時可滿足每日所需[2]。當腸內(nèi)營養(yǎng)不足或對維生素需要量增加，靜脈補充多種維生素是可靠的方式。該患者在胃腸道功能完整、一般情況良好、可進食正常飲食情況下給予靜脈補充復合維生素屬于無適應證用藥。

2）病例2 患者女性，87歲，入院診斷：膿毒血癥；股骨頸骨折；消化道出血。在院治療過程中給予轉化糖電解質(zhì)注射液500 ml+注射用12種復合維生素1支+注射用復合輔酶1支，ivgtt，qd。臨床藥師點評：臨床醫(yī)師常常為了方便臨床工作、減少輸液次數(shù)，將含有鈉、鉀、鎂離子等強電解質(zhì)的藥品與注射用多種維生素混合于同一靜脈輸液袋中進行滴注，強電解質(zhì)的加入可產(chǎn)生同離子效應、鹽析和電位中和等作用，從而降低其有機酸鹽和有機堿鹽等成分的溶解度，導致不溶性微粒增加，有報道注射用12種復合維生素與復方氯化鈉注射液配伍后出現(xiàn)細小沉淀[8]。同樣將一些未經(jīng)配伍穩(wěn)定性驗證的藥物與注射用復合維生素同瓶輸注，存在降低藥物的穩(wěn)定性和產(chǎn)生藥物相互作用的潛在危險，影響療效，嚴重的甚至可能導致藥源性不良事件或不良反應（ADR）的發(fā)生。所以應嚴格按照規(guī)定選擇溶劑并避免與其他藥物同瓶輸注。

3）病例3 患者男性，53歲，入院診斷：胸外傷；左側多發(fā)性肋骨骨折；左側肩胛骨骨折；左肺肺不張。入院后給予0.9%氯化鈉注射液250 ml+注射用12種復合維生素2支，ivgtt，qd。臨床藥師點評：根據(jù)說明書注射用12種復合維生素給藥劑量每天一次，每次一支。ESPEN指南中提到對于再喂養(yǎng)綜合征高危人群多種維生素劑量應按照2倍膳食營養(yǎng)素參考攝入量（DRI）供給[9]。我國《維生素制劑臨床應用專家共識》（2015版）提到對于酗酒史、長期攝入不足、嚴重嘔吐、重度營養(yǎng)不良的圍手術期患者制定的營養(yǎng)方案中維生素應按照2倍于常規(guī)劑量補充，并給予靜脈或口服維生素B1[2]。故我院在制定標準時特別指出一部分人群可酌情超說明書 2倍劑量給藥。點評過程中詳細查看該患者病程記錄，該患者不屬于上述之列。注射用多種維生素中包含脂溶性維生素，而脂溶性維生素體內(nèi)有貯藏、過量供給易造成蓄積，引起中毒[10]，故該患者病程中給予每次2支為給藥劑量不合理。

4）病例4 患者男性，43歲。入院診斷：風濕性心臟??；二尖瓣狹窄閉鎖不全；主動脈瓣關閉不全；肺動脈高壓。住院期間服用華法林2.5 mg同時給予5%葡萄糖注射液250 ml+注射用脂溶性維生素（Ⅱ）/注射用水溶性維生素1支，ivgtt，qd。臨床藥師點評：注射用脂溶性維生素（Ⅱ）/注射用水溶性維生素含有維生素K1能競爭香豆素類抗凝血藥作用的有關酶蛋白，拮抗其抗凝血的作用，可造成華法林的治療無效[11]。說明書中明確指出該藥不宜與香豆素類抗凝血藥合用。故二者存在藥物相互作用，建議更換為不含維生素K的注射用復方12種復合維生素。

5）病例5 患者男童，6歲，入院診斷：左肱骨髁上骨折伴正中神經(jīng)損傷。病程中給予5%葡萄糖注射液250 ml+注射用12種復合維生素1支，ivgtt，，qd。臨床藥師點評：該藥品說明書中明確規(guī)定禁用于11歲以下患兒，該患者6歲，屬禁忌應用。

3 討論

維生素是維持人體正常物質(zhì)代謝和某些特殊生理功能不可缺少的營養(yǎng)物質(zhì)，在調(diào)節(jié)代謝，維持生理活動，促進生長發(fā)育等方面發(fā)揮著重要作用。通過對我院使用注射用復合維生素制劑病例的點評發(fā)現(xiàn)，例如泌尿外科、骨科等科室無論是應用維生素制劑的總例數(shù)，還是占出院例數(shù)的比值都排名前三，說明使用率相對較高，且這些科室無適應證用藥的比例也超過75%。這些患者胃腸道結構和功能完整不符合使用注射用復合維生素的指征，存在用藥與適應證不符的現(xiàn)象。乳房科無適應證用注射用復合維生素占比高達95%，該科室患者手術不涉及消化道，整個住院期間進食基本不受影響，且該科室患者較少有營養(yǎng)不良發(fā)生，故乳房科絕大部分患者不符合使用注射用復合維生素的指征。藥物的濫用不僅造成醫(yī)療資源的浪費，同時給患者增加不必要的經(jīng)濟負擔。個別臨床科室復合維生素制劑的廣泛使用不排除部分是由于經(jīng)濟利益的驅使。與此同時，在配伍、劑量、頻次等方面也存在較多問題。在臨床的治療過程中，常常認為營養(yǎng)支持藥物的安全窗較寬，使用較為隨意。為有效規(guī)范臨床合理使用，我們認為可通過以下方面進行干預：①通過前期了解用藥情況，藥學和相關部門有針對性地整編該類藥品的合理使用手冊，包括介紹相關基礎知識及本院各制劑的異同，摘錄相關指南推薦意見；②由藥學和相關部門組成培訓小組深入臨床各科室進行有針對性的講座和培訓；③每次將點評結果反饋至各科室，進行持續(xù)性改進，必要時可從管理層面加大對不合理用藥的懲治力度；④臨床藥師深入臨床，充分發(fā)揮專業(yè)特長，多渠道開展藥學服務。endprint

綜上，我院注射用復合維生素藥物的臨床應用目前存在很多問題亟待改進。在臨床使用過程中，必須嚴格掌握用藥指征、溶劑選擇、劑量、給藥頻次等問題，全面掌握患者病情，合理、正確地選擇藥物品種，同時臨床藥師積極參與臨床用藥相關工作，以提高我院合理使用復合維生素制劑的水平。

參考文獻

[1] 李寧， 于健春. 臨床腸外營養(yǎng)支持治療[M]. 北京： 人民軍醫(yī)出版社， 2011： 43-46.

[2] 中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會. 維生素制劑臨床應用專家共識[J]. 中華外科雜志， 2015， 53（7）： 481-487.

[3] Osland EJ， Ali A， Nguyen T， et al. Australasian society for parenteral and enteral nutrition （AuSPEN） adult vitamin guidelines for parenteral nutrition[J]. Asia Pac J Clin Nutr， 2016， 25（3）： 636-650.

[4] 廣東省藥學會. 腸外營養(yǎng)臨床藥學共識[J]. 今日藥學， 2016， 26（1）： 1-14.

[5] 顧景范， 杜壽玢. 現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學[M]. 北京： 科學出版社， 2009.

[6] 吳蔚然， 韋軍民. 老年臨床營養(yǎng)學[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2011.

[7] Sriram K， Lonchyna VA. Micronutrient supplementation in adult nutrition therapy： practical considerations[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2009， 33（5）： 548-562.

[8] 陳紅燕， 邱洪， 謝東， 等. 輔助用藥專項點評對我院注射用12種復合維生素合理應用的影響[J]. 中國藥房， 2016， 27（29）： 4155-4157.

[9] Stanga Z， Brunner A， Leuenberger M， et al. Nutrition in clinical practice-the refeeding syndrome： illustrative cases and guidelines for prevention and treatment[J]. Eur J Clin Nntr， 2008， 62（6）： 687-694.

[10] 蔣朱明， 于康. 臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)[M]. 北京： 科學技術文獻出版社， 2010： 128.

[11] 許青， 蔡映云， 呂遷洲. 臨床藥師會診肺栓塞患者華法林治療無效1例及體會[J]. 中國臨床藥學雜志， 2011， 20（3）： 174-176.endprint