兒童耳源性乙狀竇血栓性靜脈炎的診療進展

王丹 倪玉蘇

·綜述·

兒童耳源性乙狀竇血栓性靜脈炎的診療進展

王丹 倪玉蘇

耳源性乙狀竇血栓性靜脈炎是中耳炎顱內(nèi)并發(fā)癥的一種，由于抗生素的廣泛應用，其發(fā)病率已經(jīng)逐年減少，但是該病預后欠佳，病死率、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率高，而對于其手術方式和抗凝劑的應用方面還存在著不少的爭議。從文獻報道數(shù)量來看，兒童比成人更容易發(fā)生此類并發(fā)癥?，F(xiàn)階段對其討論熱點包括手術方式的選擇、抗凝劑的應用與否、抗凝劑的種類等。本文對其流行病學特點、治療及臨床預后做一綜述。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：446-448)

兒童；中耳炎；乙狀竇血栓性靜脈炎；手術治療；抗凝治療

急性中耳炎是兒童期的常見病。在歐洲，兒童急性中耳炎的發(fā)病率是256/1 000[1]。作為急性中耳炎并發(fā)癥之一的急性乳突炎，其發(fā)病率在不同地區(qū)有一定差異，這取決于抗生素的應用程度和種類。在歐洲，其發(fā)病率每年大概為(3.5～4.2)/100 000[1]。急性乳突炎的顱內(nèi)并發(fā)癥約為3%[2-3]。一些報道[4-5]指出，乙狀竇血栓性靜脈炎的發(fā)病率為0～2.7%，但其病死率很高，可達10%，而且預后不佳，很多患兒會遺留各種各樣的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如頭痛、視野受損、神經(jīng)麻痹、偏癱等[6]。因而我們應系統(tǒng)了解中耳炎的顱內(nèi)并發(fā)癥，并在臨床工作中作出恰當?shù)奶幚怼?/p>

1 解剖學特點及發(fā)病機制

顱內(nèi)靜脈竇分為前下組和后上組2組：前下組包括海綿竇、海綿間竇、左右?guī)r上竇、左右?guī)r下竇、左右蝶頂竇、基底竇等；后上組有上矢狀竇、下矢狀竇、左右橫竇、左右乙狀竇、直竇等。其中耳源性顱內(nèi)感染主要涉及乙狀竇和橫竇，引起乙狀竇血栓性靜脈炎和橫竇血栓性靜脈炎，而頸內(nèi)靜脈、上矢狀竇、 直竇及皮質(zhì)靜脈較少累及。其他一些非感染性因素如妊娠、圍生期等主要引起以上矢狀竇為主的血栓形成。這個區(qū)別可以作為顱內(nèi)靜脈血栓是否為耳源性的初步判斷[7]。乙狀竇與乳突的一部分氣房相鄰，當耳內(nèi)病變導致氣房骨質(zhì)破壞時，病原微生物侵及乙狀竇，炎癥刺激導致內(nèi)膜損傷，從而引起血液動力學的異常，造成血栓沉積。這是乙狀竇血栓性靜脈炎最主要的形成機制[8]。

2 致病菌

顏善活等[9]報道了123例患兒急性中耳炎的致病菌，發(fā)現(xiàn)最多的致病菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌。在搜集的文獻中，大部分數(shù)據(jù)與上述作者的報道基本吻合。然而Novoa等[10]對9例耳源性乙狀竇血栓性靜脈炎患兒的膿液做細菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)最常見的致病菌為鏈球菌。其對搜集的文獻中100例患兒做細菌培養(yǎng)的致病菌進行統(tǒng)計，同樣發(fā)現(xiàn)鏈球菌為最常見的致病菌。這說明有可能特定的病原菌感染才能引起乙狀竇血栓性靜脈炎。鏈球菌的致血栓機制在動物實驗和一些臨床研究中有報道，但是并不是特別透徹[11]。有可能鏈球菌在耳源性乙狀竇血栓性靜脈炎的發(fā)展過程中占據(jù)了重要的作用，不過沒有相應的文章能表明這一點。

3 高凝狀態(tài)

患兒的血栓形成傾向也是一個不可忽略的因素。我們搜集到5篇文章做了這方面的研究[10, 12-15]。39例兒童中共9例發(fā)現(xiàn)了基因方面的問題。有4例有亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)基因C677T多態(tài)性，其中有1例還有凝血因子V的leiden點突變，這些都能形成血液的高凝狀態(tài)。還有4例檢測出有抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome, APS)，這也是一種能引起血液高凝狀態(tài)的疾病。另外1例為單純凝血因子V的leiden點突變。加拿大的一項研究把不同原因引起的乙狀竇血栓性靜脈炎患者進行匯總分析發(fā)現(xiàn)，乙狀竇血栓性靜脈炎的中APS約占32%[16]。這說明兒童乙狀竇血栓性靜脈炎有可能與患兒本身的高凝狀態(tài)有著不可分割的關系。

4 診斷依據(jù)

耳源性乙狀竇血栓性靜脈炎患者除了有耳部癥狀如耳痛、耳流膿、聽力下降等外，還有一些腦部的非特異表現(xiàn)如頭痛、嘔吐、發(fā)熱、癲癇、視力下降。非特異性檢查包括血常規(guī)、腦脊液、眼底檢查也會發(fā)現(xiàn)問題。大部分患兒有白細胞增高、腦脊液壓力升高，眼底發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫。常規(guī)的影像學檢查包括CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)， 磁共振靜脈成像(magnetic resonance venography, MRV), DSA。李倩等[17]對49例顱內(nèi)靜脈竇血栓患者行CT掃描，發(fā)現(xiàn)CT高密度征對直竇血栓的識別率最高，為90%，而對乙狀竇和橫竇的識別率lt;50%，故常規(guī)CT檢查對乙狀竇血栓性靜脈炎的特異性不高。劉麗華等[18]研究了13例腦靜脈竇血栓形成患者的影像學資料，9例MRI直接顯示腦靜脈竇血栓形成，7例MRV結(jié)合MRI可以直接或者間接顯示腦靜脈竇血栓形成。MRI、 MRV對靜脈竇血栓的病變范圍、部位及程度有很高的診斷價值。在乙狀竇血栓性靜脈炎的確診中，由于癥狀和體征的非特異性，影像學檢查是最主要的診斷依據(jù)。

5 治療方案

5.1 抗生素治療 20世紀90年代以來，隨著抗生素的普及，耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥相應減少了很多，所以預防乙狀竇血栓性靜脈炎等顱內(nèi)并發(fā)癥，抗生素的應用是不可缺少的。根據(jù)患者的藥敏結(jié)果選用敏感抗生素是很有必要的。

5.2 手術治療 手術方法可以分為涉及病變竇的手術和不涉及病變竇的手術。不涉及病變竇的手術分為耳內(nèi)置管術、乳突開放術、鼓膜切開術、針吸活組織檢查術、竇減壓術。涉及病變竇的手術分為血栓切除術、頸內(nèi)靜脈結(jié)扎術。從能查到的文獻來看，不涉及病變竇的手術占了大部分。Wong等[19]對15年內(nèi)能統(tǒng)計到的文章通過重篩選后對患兒的手術方式進行了統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)69.5%的患者都采用了不涉及病變竇的手術方法。Ulanovski等[20]對收治的24例耳源性乙狀竇血栓性靜脈炎患兒做了分析，其中單獨涉及乙狀竇的有9例，涉及乙狀竇與橫竇的有6例，涉及乙狀竇加頸內(nèi)靜脈的有4例，涉及乙狀竇加橫竇加頸內(nèi)靜脈的4例，涉及海綿竇的有1例，通過對患兒預后、再通等各方面分析認為，不涉及病變竇的手術更容易使患者獲得良好的預后。Garcia等[21]與Sitton等[22]在文章中也明確了同樣的觀點。通常情況下，之所以不選擇清除乙狀竇內(nèi)的血栓，是因為清除乙狀竇血栓，反而使感染擴散變得更加容易，有增加顱內(nèi)感染的風險，所以要慎重選擇。大多數(shù)學者認為，只有在不涉及病變竇的手術治療基礎上繼續(xù)發(fā)生敗血癥、全身轉(zhuǎn)移、血栓擴延到頸靜脈球時才能實施擴大的手術治療，如頸靜脈結(jié)扎。如果發(fā)現(xiàn)頸靜脈球血栓，由于頸部活動，較一般的顱內(nèi)血栓更容易脫落；如能及早結(jié)扎，能抑制早期感染[23-25]。

5.3 抗凝劑治療 隨著醫(yī)學的發(fā)展，抗凝劑的應用得到越來越多人的重視。許多報道指出，正確的應用抗凝劑能阻止血栓播散[26]。Wong等[19]對文獻進行分析認為，抗凝劑在一定程度上能減少術后并發(fā)癥和增加再通率。常用的抗凝劑主要有3種，普通肝素、低分子肝素、華法林。常用的方法為皮下注射肝素、口服華法林。Moharir等[27]統(tǒng)計了162例顱內(nèi)靜脈竇血栓性靜脈炎患兒，其中90例應用了抗凝劑，應用低分子肝素的有48例，華法林的有25例，普通肝素的有17例；平均治療周期是11周，分布范圍為1 d～35周。通過對患兒臨床預后和再通率的比較，認為抗凝劑的應用是很有必要的。焦燕等[28]通過隨機對照實驗得出結(jié)論：在早期低分子肝素聯(lián)合華法林治療顱內(nèi)靜脈竇血栓性靜脈炎比單獨應用低分子肝素的效果好，前者腦內(nèi)靜脈竇的再通率明顯高于后者。關于抗凝劑的劑量在加拿大出版的第2版《兒童血栓栓塞和卒中協(xié)議》中有記載[29]：普通肝素每4 h 1次，lt;1歲的兒童為28 U·kg-1·h-1,gt;1歲的兒童為20 U·kg-1·h-1；低分子肝素為每天2次，lt;2月齡兒童為每次1.5 mg/kg，gt;2月齡兒童為每次1.0 mg/kg；華法林的劑量為gt;1歲兒童0.2 mg·kg-1·d-1。用藥期間的監(jiān)測指標為凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)及活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FBG)、國際標準化比值(INR)和影像學結(jié)果[28]。大部分報道的文獻中抗凝劑的應用療程為3周～11個月。但有些作者認為雖然在治療栓塞、預防血栓進展、栓塞方面抗凝劑有其有利的一面，但是其潛在的長期并發(fā)癥也要引起重視，比如出血、血小板減少、骨質(zhì)疏松等[22]。文獻[10, 22, 30]報道的抗凝劑并發(fā)癥有血腫、鼻出血、血小板減少，在文獻中發(fā)現(xiàn)不到10例。Moharir等[27]發(fā)現(xiàn)抗凝劑應用過程中出現(xiàn)的出血問題都是非致命的，而且總體上抗凝劑能提高患者的預后，綜合比較利大于弊。Novoa等[10]對搜集到的49例患者再通與手術情況、抗凝藥物情況作了統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)手術方法為不涉及病變竇的手術加上合適劑量的抗凝藥，其再通率(包括完全再通和部分再通兩種情況)達到100%，而其他方法的再通率都低于這個數(shù)字。現(xiàn)階段的很多文章中也認同了不涉及病變竇的手術加上一定劑量的抗凝劑為最佳治療手段。當然遇到此類患者，協(xié)同神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師共同治療是很有必要的，因為顱內(nèi)靜脈竇血栓性靜脈炎在神經(jīng)內(nèi)科有很多種，他們對抗凝劑的應用更有經(jīng)驗，耳源性乙狀竇血栓性靜脈炎只是其特殊的一種。

5.4 其他治療 包括溶栓、介入，因其應用具有很大爭議性，大部分學者認為其應用弊大于利，而且屬于神經(jīng)內(nèi)科范疇，僅在有限的文獻中報道，故這里不再贅述。脫水、降顱壓治療在一些病例中也用到，甘露醇、呋塞米(速尿)等是其常用藥物，但具體用藥需要在神經(jīng)內(nèi)科的指導下應用。

6 臨床預后

從文獻中我們能找到的十幾例不良預后，包括多發(fā)性腦膿腫引起的死亡、上肢癱瘓、神經(jīng)麻痹、同側(cè)的頸動脈血栓形成、頭痛、聽力下降、視力下降、神經(jīng)麻痹、發(fā)育遲緩、癲癇、復發(fā)性中耳炎等，總體而言報道的不良預后率較低。患兒的術后影像學表現(xiàn)有完全再通、部分再通、完全阻塞，大部分患者術后3～6個月的影像學表現(xiàn)為完全再通或者部分再通，完全阻塞的病例很少。對于乙狀竇血栓性靜脈炎，如果不及時治療，可進一步發(fā)展為腦積水、出血性腦梗死、腦實質(zhì)出血，進而造成顱內(nèi)高壓，引起死亡，故雖然其很罕見，但及時發(fā)現(xiàn)并作出適當處理很有必要。

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2016-12-21)

(本文編輯 楊美琴)

Diagnosisandtreatmentprogressofotogenicsigmoidsinusthrombosisinchildren

WANGDan,NIYu-su.

DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

NI Yu-su, Email: niyusu@aliyun.com

Otogenic sigmoid sinus thrombosis is an intracranial complication of otitis media. Because of the widespread use of antibiotics, the incidence has decreased year by year, but the prognosis is poor while the incidence of fatality rate and neurological sequelae are high. The using of the surgical approach and anticoagulants still have a lot of controversies. In terms of the number of reports, children are more likely to have such complications than adults. The hot spots of it in present stage are about the surgery and anticoagulant. This article reviewed the epidemiology, treatment and prognosis of the disease. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:446-448)

Children; Otitis media; Sigmoid sinus thrombosis; Surgery treatment; Anticoagulant treatment

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

倪玉蘇(Email: niyusu@aliyun.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.06.018