楊嵩民，程亦斌

（1.登封市公安局刑偵支隊，河南 鄭州 452470；2.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063）

·案例分析·

63例監(jiān)管場所非暴力性死亡的法醫(yī)學(xué)分析

楊嵩民1，程亦斌2

（1.登封市公安局刑偵支隊，河南 鄭州 452470；2.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063）

目的通過收集監(jiān)管場所非暴力性死亡的案例，分析其法醫(yī)學(xué)特點和相關(guān)影響因素。方法收集某鑒定中心2000—2015年間所受理的監(jiān)管場所在押人員非暴力性死亡案例63例，對其致死性疾病的類型、發(fā)病季節(jié)、既往病史、臨床表現(xiàn)、處理措施及病程進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果監(jiān)管場所因病死亡者以男性居多，高發(fā)于中青年人群；主要致死性疾病以心源性死亡居于首位（50.8%），慢性炎性疾病包括胃腸道穿孔、肺結(jié)核病、肺炎、肝炎和胰腺炎等數(shù)量也較多。夏季是發(fā)病高峰，猝然發(fā)作的癥狀為睡眠中急驟發(fā)病、突然暈倒，慢性起病的以嘔吐、腹痛、乏力、胸悶、氣短、發(fā)熱、納差等最為常見。結(jié)論監(jiān)管場所的管理制度、監(jiān)管場所條件、醫(yī)療水平和相關(guān)知識等仍有改善空間，進(jìn)行鑒定時需注意健康資料收集、尸體解剖、組織學(xué)檢查和毒物檢驗等。

法醫(yī)病理學(xué)；猝死；死亡原因；監(jiān)管場所；案例分析

作為以國家公權(quán)力強制看管、羈押、教育、執(zhí)行處罰的特殊場所，監(jiān)管場所被羈押人員的日常生活狀況具有相對的封閉性。由于缺乏信息的即時互通，當(dāng)缺乏病史資料或既往健康情況時，被監(jiān)管人員的死亡原因往往會引起家屬的質(zhì)疑。隨著近年來互聯(lián)網(wǎng)、手機自媒體等技術(shù)的發(fā)展，涉及在押人員的死亡案件甚至可在短時間內(nèi)發(fā)酵成為輿論、媒體跟蹤報道的熱點和焦點問題。在法制化進(jìn)程中，公眾維權(quán)意識逐步加強，一些非暴力性死亡的案件也可能變成有關(guān)部門棘手的公眾事件[1]。

本文收集63例監(jiān)管場所非暴力性死亡的案例資料，總結(jié)致死性疾病的類型、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病時間、既往病史、臨床表現(xiàn)、處理措施及病程等，分析此類案件所涉及的主要問題，以期為此類案件的鑒定、處理和防范提供資料。

1 資料與方法

1.1 一般情況

收集某鑒定中心2000—2015年間所受理的監(jiān)管場所在押人員因各種疾病死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定案例63例，排除傷害、自殺、中毒等暴力性因素死亡原因。案例資料均包含基本情況、致死性疾病的類型、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病時間、既往病史、臨床表現(xiàn)、處理措施及病程等。

1.2 統(tǒng)計分析

采用Microsoft?Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，采用SPSS 24.0對觀察對象進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，主要方法為描述性統(tǒng)計和卡方檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

從歷年案例情況來看，隨著時間增長數(shù)量上相差不大，其中2000—2004年案例數(shù)為19例（占30.2%），2005—2009年案例數(shù)為 17例（27.0%），2010—2014年間案例數(shù)16例（25.4%），2015年案例數(shù)11例（17.5%）。

63例案例中男性59例，女性4例。年齡最小的16歲，年齡最大的65歲，年齡段分布如下：10～19歲3例（占 4.8%），20～29歲 11例（占 17.5%），30～39歲16例（占 25.4%），40～49歲 16例（占 25.4%），50～59歲14例（占22.2%），60～69歲3例（占4.8%）。發(fā)生地點方面，看守所49例、監(jiān)獄13例、勞教場所1例。

2.2 致死性疾病類型及發(fā)病季節(jié)

63例案例的死亡原因按構(gòu)成比大小依次為：心源性死亡32例（50.8%），胃腸道疾病8例（12.7%），肺疾病7例（11.1%），腦血管疾病4例（6.4%），肝病3例（4.8%），青壯年猝死綜合征 3例（4.8%），胰腺炎3例（4.8%），癲癇發(fā)作 1例（1.6%），軟組織炎癥 1例（1.6%），白血病1例（1.6%）。具體情況見表1。

表1 63例被監(jiān)管人員致死性疾病特點及特征性病變

表 1（續(xù)）

從發(fā)生季節(jié)看，發(fā)于春季（3～5月）的 11例（17.5%），夏季（6～8 月）的 26 例（41.3%），秋季（9～11 月）的 11 例（17.5%），冬季（12～次年 2 月）的 15 例（23.8%），以夏季案例數(shù)最多，冬季次之。其中三種常見疾病各季節(jié)發(fā)生情況見表2。

表2 三種主要致死性疾病不同季節(jié)案例數(shù)分布

表2數(shù)據(jù)經(jīng)卡方檢驗，三種疾病在不同季節(jié)的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明其季節(jié)發(fā)生率有所不同。經(jīng)兩兩比較，心臟疾病的季節(jié)構(gòu)成比與肺疾病、胃腸道疾病之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），胃腸道疾病與肺疾病之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。從構(gòu)成比來看，心臟疾病高發(fā)于夏季，而胃腸道疾病高發(fā)于春季。

2.3 既往病史、臨床表現(xiàn)

63例中僅有7例（占11.1%）于在押期間提供了既往疾病病史或經(jīng)醫(yī)院已明確疾病診斷，其余56例（占88.9%）均無既往病史記錄，進(jìn)入監(jiān)管場所前體檢也未發(fā)現(xiàn)或診斷所患疾病。

在發(fā)病時的臨床表現(xiàn)方面，主訴癥狀為嘔吐15例，睡眠中表現(xiàn)異常13例，突然暈倒13例，腹痛10例，乏力5例，胸悶氣短5例，發(fā)熱4例，納差3例，頭痛3例，呼吸困難2例，黃疸1例，咳嗽伴咯血1例，嘔血1例，偏癱失語1例，胸痛1例（注：由于個案可出現(xiàn)多種癥狀，故以上總例數(shù)大于63例）。

2.4 處理措施及病程

在處理措施方面，有12例于在押期間發(fā)病，送醫(yī)院確診后轉(zhuǎn)院進(jìn)行了規(guī)范治療；有33例發(fā)病急驟而緊急送醫(yī)院治療，其中先行規(guī)范心肺復(fù)蘇（cardio pulmonary resuscitation，CPR）再轉(zhuǎn)診的有 3 例，簡單按壓胸部或是拳擊胸部、掐人中等處理后轉(zhuǎn)診的有8例，有22例未見采取急救措施的記錄而直接送醫(yī)院；有15例發(fā)病后監(jiān)獄醫(yī)生給予口服藥物治療效果不佳；有2例雖然送基層醫(yī)院但未及時明確診斷；有1例處理措施不詳。

病程方面，有33例病程極短，于發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)宣告死亡；經(jīng)搶救無效在1 d內(nèi)死亡的有4例；超過1d不到1周的有18例；病程在1個月至半年之內(nèi)的有5例；超過半年的有3例。

3 討 論

在自然科學(xué)領(lǐng)域，遵循人的生、老、病、死自然規(guī)律的死亡被稱為“自然性死亡”，在法庭科學(xué)中也被稱為“非暴力性死亡”。在我國的有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范性文件中，涉及在押死亡原因調(diào)查的條款主要有1994年《監(jiān)獄法》第55條、1991年公安部的《看守所條例實施辦法（試行）》第33條規(guī)定、2008年最高人民檢察院的《人民檢察院監(jiān)獄檢察辦法》第32條、《人民檢察院看守所檢察辦法》第19條、《人民檢察院勞教檢察辦法》第23條等。按照上述規(guī)定，監(jiān)管場所人員死亡分為“正常死亡”和“非正常死亡”兩種，所處理的方法也因在一定程度上是否涉及了監(jiān)管人員的違法、違紀(jì)，而規(guī)定了不同的鑒定和處理程序[2]。然而，由于在尚未經(jīng)過鑒定和調(diào)查之前，有關(guān)人員是否存在責(zé)任尚不能完全明確，因而關(guān)于何謂“正常死亡”與“非正常死亡”，各法律法規(guī)和司法解釋尚未能作出明確的界定。在實際操作中，被監(jiān)管人死亡后，監(jiān)管場所應(yīng)向檢察機關(guān)報告，由檢察機關(guān)組織專業(yè)人員先對死者的死亡原因進(jìn)行初步判定，在排除了非正常死亡的可能性后，再確定是否應(yīng)該由監(jiān)管場所進(jìn)行死亡原因鑒定[3]。由于在后續(xù)的死亡原因鑒定中仍會發(fā)現(xiàn)一些新的問題，影響事件的后續(xù)處理。

3.1 監(jiān)管場所人員非暴力性死亡的死亡原因鑒定

一般來說，監(jiān)管場所人員的死亡原因鑒定意見是處理死亡事件的前提和基礎(chǔ)，關(guān)系到是否能夠向家屬和公眾提供一個令人信服的解釋，監(jiān)管場所是否存在責(zé)任，以及是否需要向被監(jiān)管人家屬賠償?shù)?。因此，即使確因疾病死亡，也必須保證程序合法、資料獲取全面、鑒定過程細(xì)致、鑒定意見完整等，從而確保對被監(jiān)管人死亡事件處理的公正性。在鑒定工作中，應(yīng)特別注意以下方面：

（1）全面收集死者生前的健康資料

當(dāng)前，我國監(jiān)管場所的管理制度逐年完善，各項記錄、監(jiān)控和檢查資料均日漸完整[4]。監(jiān)管場所在對人員收押時除了詳細(xì)詢問是否存在慢性病史以外，還會對其進(jìn)行健康體檢以排除潛在疾病，如果發(fā)現(xiàn)問題也會記錄在案。羈押期間，除非是在進(jìn)入監(jiān)管場所后短時間內(nèi)突然發(fā)病并迅速死亡人員，一般對于有主訴癥狀者會有獄醫(yī)的檢查和用藥記錄，如果送醫(yī)院進(jìn)一步診斷，則有相應(yīng)的臨床檢查資料。此外，對于死者生前的表現(xiàn)，在目擊人員的筆錄中或是監(jiān)控錄像中均會有相應(yīng)的反映。這些資料的收集，不僅有助于鑒定人員在尸體解剖前有一定的預(yù)判，而且在作出鑒定意見后對于合理、全面地解釋鑒定意見有很大的幫助[5]。例如，本文所收集的案例中，1例死者生前有糖尿病史且定期注射胰島素，家屬質(zhì)疑監(jiān)管場所是否對其合理用藥，是否存在過量注射引起低血糖昏迷，又是否存在注射不足引起酮癥酸中毒等，由于生前其血生化指標(biāo)保留完善，才使家屬獲得較為滿意的答復(fù)。

（2）尸體解剖、組織病理學(xué)檢查和毒（藥）物檢驗

由于死亡發(fā)生當(dāng)時家屬并不在場，監(jiān)管場所往往是在臨床宣布死亡，檢察機關(guān)履行完監(jiān)督程序后才通知家屬。故除了需要清晰完整的死亡原因外，對于死者身體上的輕微損傷或相對不明顯的改變，家屬和律師也會要求有一個合理的解釋。特別是罕見的病變或猝然發(fā)生的死亡，遇到的質(zhì)疑會更加強烈[6]。因此，死亡原因鑒定需要仔細(xì)的尸表檢查和拍照取證，全面系統(tǒng)的尸體解剖，以及準(zhǔn)確的組織病理學(xué)診斷。例如，主動脈夾層引起心包腔大量積血、心臟壓塞死亡，同時又存在因CPR而致肋骨骨折，不僅需要主動脈夾層中膜變性的組織學(xué)診斷、夾層內(nèi)破裂口和外破裂口的確認(rèn)，還需要有CPR的合理證據(jù)，方可打消家屬“是否遭外力致心臟破裂死亡”的質(zhì)疑；再如，有長期吸毒史人員在監(jiān)管場所中發(fā)病，家屬質(zhì)疑獄醫(yī)提供的藿香正氣水因含有酒精，是否因與體內(nèi)蓄積毒品有協(xié)同作用而促進(jìn)了死亡，在鑒定中除了檢驗常見安眠鎮(zhèn)靜劑、農(nóng)藥、殺蟲劑以外，還要檢測血中乙醇含量以合理解釋死亡原因等。

3.2 監(jiān)管場所非暴力性死亡的死亡原因及發(fā)病特點

監(jiān)管場所在押人員大多是有犯罪嫌疑的對象，從年齡來看，主要是青壯年男性群體。本文63例案例中男性59例，女性僅為4例。其中年齡最小的16歲，年齡最大的65歲，年齡段分布中以30～39歲和40～49歲年齡段的青壯年為主，兩組合并超過半數(shù)，對象人群的特殊性和既往的研究相符合[6]。

本研究所涉案例跨度15年，各年度在檢案數(shù)量上相差不大，說明非暴力性死亡原因多為其自身疾病因素所致，與監(jiān)管場所的法律意識、監(jiān)管的規(guī)范程度相差不大；從另一方面來說，可能也與十余年來監(jiān)管場所在押人員醫(yī)療衛(wèi)生條件改善不大有一定關(guān)系。從發(fā)生地點來看，公安看守所較監(jiān)獄相對更高，這與看守所收入條件相對寬松、醫(yī)療衛(wèi)生條件相對偏低，以及犯罪嫌疑人在案件偵查階段精神壓力大等因素有關(guān)。

從主要致死性疾病來看，處于首位的是心源性死亡（50.8%），這與正常人群的發(fā)病情況統(tǒng)計結(jié)果[7]相類似。然而，值得注意的是，由于心臟性猝死多發(fā)生于貌似健康的正常群體，發(fā)病過程多起病急驟而進(jìn)展迅速，會使解釋工作面臨一定的困難[8]。值得注意的是，慢性炎癥性疾病是導(dǎo)致在押人員死亡的另外一大原因：本研究的案例中，胃腸道潰瘍穿孔6例，肺結(jié)核病和肺炎占7例，肝炎和胰腺炎各有3例，因軟組織炎癥最終蔓延成為全身感染的也有1例。在現(xiàn)代醫(yī)療水平下，隨著醫(yī)療水平和抗生素的發(fā)展，炎癥疾病已逐漸可控。然而，本文案例中炎癥疾病發(fā)生率仍然較高，反映出監(jiān)管場所的醫(yī)療投入和衛(wèi)生條件仍然處于較低水平。

本研究結(jié)果提示，夏季是發(fā)病高峰，以心源性死亡更為多見，其原因與夏季氣溫較高，在監(jiān)管場所集中關(guān)押條件下，室內(nèi)溫度高，環(huán)境空氣不良，以及在押人員情緒煩躁等因素有關(guān)。本文所收集胃腸疾病死亡者中，以胃腸潰瘍穿孔者最多，而該人群又多因盜竊、詐騙等原因入監(jiān)，由于案例數(shù)量所限，是否涉案類型與疾病的發(fā)生之間存在因果關(guān)系，尚需進(jìn)一步觀察。

在首發(fā)癥狀方面，出現(xiàn)最多的癥狀既有睡眠中急驟發(fā)病、清醒時突然暈倒等難以防范的情況，也有嘔吐、腹痛、乏力、胸悶、氣短、發(fā)熱、納差等值得引起進(jìn)一步關(guān)注的因素。然而較為遺憾的是，由于上述癥狀貌似并非急癥，且也是某些人員逃避改造、詐病裝病的主要手段[9]，加之基層單位醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療知識有限，給予口服藥物后，大多效果不佳。而對于突然的心臟停搏，監(jiān)管場所的急救設(shè)施和急救知識也較缺乏，僅能采取急送醫(yī)院的措施，有些雖然在急救車輛到來之前采取簡單的急救措施，或通過掐人中、拳擊胸部等手段，缺乏規(guī)范性，效果不佳。

通過以上分析，筆者認(rèn)為，隨著監(jiān)管場所各項硬件設(shè)施的強化和制度的健全，對在押人員建立完善健康的醫(yī)療檔案，掌握被監(jiān)管人員的健康狀況，加強醫(yī)務(wù)人員有針對性的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，健全醫(yī)療經(jīng)費保障制度等，可以有效地降低在押人員死亡事件的發(fā)生率，也有助于維護(hù)監(jiān)管場所的正常秩序，提高監(jiān)管場所的社會形象，減輕不必要的經(jīng)費負(fù)擔(dān)。

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2017-08-14）

（本文編輯：鄒冬華）

Forensic Analysis of 63 Cases of Non-violent Death Occurred in Custody

YANG Song-min1,CHENG Yi-bin2
（1.Detachment of Criminal Investigation,Dengfeng Public Security Bureau,Zhengzhou 452470,China;2.Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine,Shanghai Forensic Service Platform,Academy of Forensic Science,Shanghai 200063,China）

ObjectiveTo collect cases of non-violent death occurred in custody for analyzing the forensic characteristics and related influencing factors.MethodsSixty-three cases of non-violent death among detainees in custody that handled by a forensic science center from 2000 to 2015 were collected.The type,onset season,medical history,clinical manifestation,treatment and duration of related fatal diseases were analyzed retrospectively.ResultsThe deaths due to diseases in custody were common in male,and with a high incidence in middle aged adults.The most common cause of death was cardiac death （50.8%）.Chronic inflammatory diseases such as gastrointestinal perforation,pulmonary tuberculosis,pneumonia,hepatitis and pancreatitis,were common.There was a peak incidence in summer.The acute symptoms included sudden onset during sleep and sudden apsychia,and emesis,abdominal pain,fatigue,chest tightness,shortness of breath,fever and anorexia were the most common chronic symptoms.ConclusionThe management system,custody condition,medical level and rescue rudiment of custody still need improvements.It should be pay more attention to collecting the information of medical history,autopsy,histological examination and toxicological analysis,etc.

forensic pathology;sudden death;cause of death;custody;case analysis

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.05.013

1004-5619（2017）05-0509-05

楊嵩民（1971—），男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)學(xué)鑒定及研究；E-mail：306469807@qq.com

程亦斌，男，主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)科研及鑒定；E-mail：chengyb@ssfjd.cn